鄭　娟　胡　忠

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血漿降鈣素原對慢性阻塞性肺疾病急性加重患者抗生素應(yīng)用的指導(dǎo)意義*

鄭娟胡忠#

目的：探討血漿降鈣素原(PCT)水平對慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)患者抗生素治療的指導(dǎo)價值。方法：150例AECOPD患者，根據(jù)住院登記單、雙號分為PCT指導(dǎo)組(n=75，在血漿PCT水平指導(dǎo)下使用抗生素)和經(jīng)驗治療組(n=75)。PCT指導(dǎo)組對PCT≥0.25μg/L患者、經(jīng)驗治療組依據(jù)臨床表現(xiàn)采用單一或多種抗生素治療。比較PCT診斷感染陽性率和傳統(tǒng)痰培養(yǎng)診斷感染陽性率差異；比較兩組抗生素使用率、使用時間和使用種類差異；比較抗生素治療前后兩組PCT、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(NEUT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和呼吸困難指數(shù)(mMRC)、痰培養(yǎng)陽性率、功能狀態(tài)評分(FPI-SF)等的變化；比較兩組臨床有效率、二重感染發(fā)生率、平均住院時間、平均住院費用及隨訪半年內(nèi)再發(fā)病總次數(shù)、再住院總次數(shù)及死亡率。結(jié)果：以PCT≥0.25μg/L為界值診斷AECOPD細(xì)菌感染陽性率與傳統(tǒng)痰培養(yǎng)陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(69.33% Vs 64.00%,P>0.05)；PCT指導(dǎo)組痰培養(yǎng)陽性率高于經(jīng)驗治療組(64.00% Vs 48.0%,P<0.05)。PCT指導(dǎo)組抗生素使用率低于經(jīng)驗治療組(P<0.01)，使用時間短于經(jīng)驗治療組(P<0.01)，限制級抗生素使用少于經(jīng)驗治療組(P<0.05)。兩組治療前和治療后PCT、WBC、NEUT、CRP、mMRC及FPI-SF組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。但兩組組內(nèi)治療后較治療前各指標(biāo)均顯著降低(P<0.05或P<0.01)。兩組的臨床有效率無明顯差異(P>0.05)，但PCT指導(dǎo)組二重感染率顯著低于經(jīng)驗治療組(P<0.05)，住院時間短于經(jīng)驗治療組(P<0.01)，住院費也少于經(jīng)驗治療組(P<0.01)。半年隨訪，兩組再發(fā)病總次數(shù)、再住院總次數(shù)、死亡率等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：血漿PCT水平對AECOPD患者抗生素的合理使用有一定指導(dǎo)意義。

慢性阻塞性肺疾病；降鈣素原；抗生素

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)疾病的常見病及多發(fā)病,多種因素可以誘發(fā)，如病毒、細(xì)菌感染和常見污染物[1]。對COPD急性加重(AECOPD)患者臨床常使用抗生素，但并非所有患者都能從中獲益。因此，探尋更快更敏感地判斷AECOPD是否由感染所致及據(jù)此指導(dǎo)抗生素應(yīng)用的指標(biāo)和方法尤為重要。有研究報道，降鈣素原(PCT)在健康人血漿中含量極低，但細(xì)菌感染后顯著升高，已廣泛應(yīng)用于各種感染性疾病的診斷，對病情程度、治療效果、預(yù)后評價及抗生素應(yīng)用有重要指導(dǎo)作用[2，3]。有鑒于此，本文分析血漿PCT水平對AECOPD患者感染診斷、抗生素應(yīng)用的指導(dǎo)價值，并比較其與經(jīng)驗治療的優(yōu)勢所在，為臨床診治提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2014-01-2014-12在本院住院治療的AECOPD患者150例。根據(jù)患者住院登記單、雙號分為PCT指導(dǎo)組(n=75)和經(jīng)驗治療組(n=75)。PCT指導(dǎo)組男58例，女17例，年齡48-80歲，平均64.4±18.8歲，COPD病程8.1±4.2年；經(jīng)驗治療組男62例，女13例，年齡45-81歲，平均65.1±17.2歲，COPD病程7.9±4.6年。兩組性別、年齡、COPD病程等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有受試者均知情同意，并經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) AECOPD的診斷符合“COPD診治指南2013年修訂版”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)病程少于5 天，未轉(zhuǎn)歸為肺炎；(3)入組前1周內(nèi)未連續(xù)或大劑量使用抗生素治療，無先天性肺功能不全或非COPD所致肺功能異常；(4)除呼吸系統(tǒng)外，其它器官無細(xì)菌感染。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、腎功能嚴(yán)重病變、糖尿病、使用免疫抑制劑、支氣管哮喘、入院時胸部X線片可見明確浸潤影、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、消化道出血、嚴(yán)重脫水、休克等患者，以及入院時有其它外傷或進行手術(shù)、近1個月有手術(shù)外傷史；其它臟器明顯感染、惡性腫瘤患者。

1.3分組治療方法

兩組均進行常規(guī)治療，包括吸氧、解痙、平喘、止咳、化痰、營養(yǎng)支持、糾正酸堿平衡等。在此基礎(chǔ)上經(jīng)驗治療組由臨床醫(yī)師根據(jù)病情和經(jīng)驗選擇69例患者按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[5]給予抗生素治療，余6例患者只行常規(guī)治療；PCT指導(dǎo)組根據(jù)PCT 水平?jīng)Q定是否使用抗生素治療[6]：PCT<0.25μg/L患者不用抗生素，只行常規(guī)治療(23例)，PCT≥0.25μg/L 患者給予抗生素治療(52例)。

1.4觀察指標(biāo)和方法

1.4.1實驗室指標(biāo)：所有患者治療前及治療結(jié)束后次日清晨抽取肘靜脈血8ml，EDTAK2抗凝，其中4ml 3 000r/min離心10min分離血漿，于-80℃冰箱保存，采用定量固相免疫法批量檢測PCT，試劑盒由武漢明德生物技術(shù)有限責(zé)任公司提供(批號：M1306007)，按說明書操作。另4ml全血采用東唐TOP 8800雙通道全自動血球儀(廣州東唐電子科技有限公司)行血常規(guī)及CRP檢測，試劑盒由上海凱創(chuàng)生物技術(shù)有限公司提供(產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)編號：YZB/滬5958-40-2012)，從血常規(guī)中選取白細(xì)胞計數(shù)(WBC)和中性粒細(xì)胞百分比(NEUT)作為分析指標(biāo)。

所有患者均同時進行痰培養(yǎng)：患者入院后次日及抗生素治療48h至結(jié)束一周內(nèi)某日清晨刷牙漱口后第一、二口痰咳出棄去,留取用力咳嗽的第三口深部痰,1h內(nèi)送本院細(xì)菌室，按常規(guī)方法進行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

1.4.2臨床指標(biāo)：參照英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷[7，8]評估治療前后兩組患者的呼吸困難指數(shù)(mMRC)。參照Leidy等[9]的方法比較兩組患者治療前后功能狀態(tài)評分(FPI-SF)。同時記錄兩組患者抗生素使用種類、使用時間及住院時間、住院費用。計算兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、抗生素使用率、臨床有效率、二重感染發(fā)生率。臨床有效的判定：抗生素治療3天后肺部痰鳴音、哮鳴音消失或減少，氣喘、咳嗽消失或減輕。二重感染的判定：抗生素治療48h至治療結(jié)束1周內(nèi)，初始致病菌被清除，又分離出新的需另行針對性治療的致病菌。

1.4.3隨訪：所有患者出院后接受為期半年的隨訪。隨訪方法有電話問詢、門診急診和住院觀察。隨訪內(nèi)容包括半年再發(fā)病次數(shù)、再住院次數(shù)及死亡。出院標(biāo)準(zhǔn)：患者咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微，基本恢復(fù)至急性加重前。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)　果

2.1兩組的細(xì)菌感染陽性診斷率比較

以PCT≥0.25μg/L為界值，PCT指導(dǎo)組PCT診斷感染陽性率為69.33%(52/75)，高于痰培養(yǎng)診斷感染陽性率64.00%(48/75)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.4800，P>0.05)；PCT指導(dǎo)組痰培養(yǎng)陽性率為64.00%(48/75)，明顯高于經(jīng)驗治療組痰培養(yǎng)陽性率48.00%(36/75)(χ2=3.8961，P<0.05)。

2.2兩組的抗生素使用率和使用時間比較

PCT指導(dǎo)組52例患者使用了抗生素治療，經(jīng)驗治療組為69例，PCT指導(dǎo)組抗生素使用率顯著低于經(jīng)驗治療組(χ2=12.3539，P<0.01)；PCT指導(dǎo)組抗生素使用時間<7天者明顯多于經(jīng)驗治療組,而≥7天者明顯少于經(jīng)驗治療組(χ2=8.1762、6.2750，P<0.01)，見表1。

表1　兩組抗生素使用率和使用時間比較(n，%)

注：與經(jīng)驗治療組比較，1)P<0.01

2.3兩組抗生素的使用種類比較

PCT指導(dǎo)組高等級抗生素(三、四代頭孢、四代喹諾酮類)使用率明顯低于經(jīng)驗治療組(P<0.05)，兩組其它抗生素使用率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組不同抗生素使用率比較(n，%)

注：與經(jīng)驗治療組比較，1)P<0.05

2.4兩組治療前后臨床和實驗室指標(biāo)比較

兩組患者治療前后WBC、NEUT、PCT、CRP、mMRC、FPI-SF評分的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較，兩組治療后上述指標(biāo)均較同組治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.5兩組臨床效果比較

PCT指導(dǎo)組與經(jīng)驗治療組臨床有效率無明顯差異(P>0.05)，但二重感染率低于經(jīng)驗治療組(P<0.05)，住院時間短于經(jīng)驗治療組(P<0.01)，住院費用低于經(jīng)驗治療組(P<0.01)，見表4。

2.6兩組隨訪情況比較

在為期半年的隨訪中，兩組患者再發(fā)病總次數(shù)、再住院總次數(shù)和死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

3　討　論

COPD是危害人類健康的重要疾病之一，且患病人數(shù)逐年增多。對于AECOPD患者，臨床往往根據(jù)經(jīng)驗使用抗生素治療，但并非所有患者都能從中獲益。因此，AECOPD是否由感染所誘發(fā)必須鑒別[10]。一項痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，COPD患者采用痰培養(yǎng)診斷感染的陽性率僅38.2%，采用發(fā)熱僅33.6%，表明痰培養(yǎng)、發(fā)熱診斷細(xì)菌感染不敏感，不夠準(zhǔn)確[11]。

表3　兩組治療前后臨床和實驗室指標(biāo)比較

注：同本組治療前比較，1)P<0.01

表4　兩組臨床治療效果比較

注：與經(jīng)驗治療組比較，1)P<0.05，2)P<0.01

表5　兩組隨訪情況比較(各75例)

血漿PCT 是一類化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的前肽，由甲狀腺C 細(xì)胞合成和分泌，經(jīng)蛋白水解酶的作用可使其轉(zhuǎn)變成有生物活性的降鈣素。從1993年Assicot等[12]首次報道嚴(yán)重細(xì)菌感染者血清PCT水平升高至今，國內(nèi)外已將PCT水平檢測應(yīng)用于感染性疾病的診斷及鑒別診斷[13]。研究證實細(xì)菌感染、寄生蟲或真菌感染患者血漿PCT水平顯著升高，而病毒感染患者血漿PCT水平變化不大[14]。因此，動態(tài)監(jiān)測PCT不但對診斷細(xì)菌感染，同時對抗生素合理應(yīng)用均有重要意義和指導(dǎo)作用。

本研究分別采用PCT≥0.25μg/L和臨床經(jīng)驗為依據(jù)指導(dǎo)AECOPD患者抗生素的應(yīng)用，兩組抗生素治療的臨床有效率相當(dāng)，但PCT指導(dǎo)組明顯降低了抗生素的使用率，尤其減少了高等級抗生素的使用，如三、四代頭孢及四代喹諾酮類藥物。同時，PCT指導(dǎo)下的治療還有效地降低了二重感染率、縮短了住院時間、節(jié)約了住院費用，而且治療前后臨床和實驗室相關(guān)指標(biāo)mMRC、FPI-SF、WBC、NEUT、PCT、CRP的檢驗水平與經(jīng)驗治療組無明顯差異。與李小春等[15]的研究結(jié)果一致。另外，隨訪半年發(fā)現(xiàn)，兩組再發(fā)病總次數(shù)、再住院總次數(shù)、死亡率等亦無明顯差異，表明PCT指導(dǎo)治療不會因為抗生素應(yīng)用等級下調(diào)及治療時間縮短而出現(xiàn)不良事件，是安全有效的。對于兩組治療前痰培養(yǎng)陽性率存在一定差異性(PCT指導(dǎo)組明顯高于經(jīng)驗治療組)，可能與痰培養(yǎng)這種較為簡單的初級病原學(xué)檢查方法存在樣本收集和送檢時間等環(huán)節(jié)的影響，以及非致病性定植菌培養(yǎng)陽性[16]，還可能與本研究的樣本量較小有關(guān)。這進一步說明了采用PCT檢查的必要性。

綜上所述，PCT作為一種感染標(biāo)記物，在一定程度上可以指導(dǎo)AECOPD患者抗生素的合理使用，具有重要的臨床意義。

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本文第一作者簡介：

鄭娟(1981-)，女，漢族，碩士，主治醫(yī)師，主要從事慢性阻塞性肺疾病的臨床防治

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The Value of Procalcitonin on the Antibiotic Management of Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

ZHENG Juan，HU Zhong#

Department of Respiratory,The First People ’ s Hospital of Chongqing New North Zone,Chongqing 401121,China；#Corresponding author

Objective:To explore the value of procalcitonin (PCT) on the antibiotic management of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD).Method:150 patients with AECOPD were divided into PCT group (n=75) and experience treatment group (n=75).The patients received a single or multiple antibiotics,whose PCT≥0.25μg/L in PCT group or basing on clinical manifestation in experience treatment group.The difference between the positive rate of infection by PCT guiding and the positive rate of traditional sputum culture,the use rate of antibiotics,time and types in two groups were compared.Several indexes were evaluated,like PCT,white blood cell count (WBC),neutrophil ratio (NEUT) and C reactive protein (CRP),the modified medical research council (mMRC),sputum culture positive rate,functional performance inventory-short form (FPI-SF).The clinical efficiency,double infection,the average hospitalization time and expenditure were taken notes.All patients were followed up for the occurrence frequency,re hospitalization frequency and death during six months.Results:The positive rate of infection by PCT guiding was just a little higher than that of traditional sputum culture (69.33% Vs 64%,P>0.05),if treating AECOPD by PCT≥0.25μg/L.The positive rate of sputum culture in PCT group was higher than that in the experience treatment group (64% Vs 48%,P<0.05).The use rate of antibiotics in the PCT group was less than that in the treatment group (P<0.01),so were the use of time and grade.Before and after treatment,there was no difference between the two groups in PCT,WBC,NEUT,CRP,mMRC and FPI-SF (P>0.05).But these indexes were attenuated after treatment (P<0.05 orP<0.01).There was no significant difference in clinical efficacy in both groups (P>0.05).However,the double infection rate in the PCT guidance group was significantly lower than that in the empirical treatment group (P<0.05),so were the average hospitalization time and expenditure.Followed up for six months,there was no difference in occurrence frequency,re hospitalization frequency and death in both group (P>0.05).Conclusion:PCT monitoring could manage the rational use of antibiotics in patients with AECOPD.

Chronic obstructive pulmonary disease; Procalcitonin; Antibiotic

重慶市衛(wèi)計委科技項目(20132292)

單位]重慶北部新區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶401122；#

，E-mail:huzhongtougao@sina.com

本文2016-03-08收到，2016-06-27修回

R563.3[文獻標(biāo)識碼]A

1005-1740(2016)03-0036-05