我院門診207例用藥錯(cuò)誤分析

王　璐，董　艷，李　彤，周慶梅，杜廣清（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院藥劑科，北京　100041）

我院門診207例用藥錯(cuò)誤分析

王璐＊，董艷，李彤，周慶梅，杜廣清#（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院藥劑科，北京100041）

目的：為臨床合理用藥提供參考。方法：對(duì)我院2014年10月－2015年9月門診藥房報(bào)告的用藥錯(cuò)誤（ME）案例進(jìn)行分析，包括ME分級(jí)、分類、發(fā)生原因、發(fā)生和發(fā)現(xiàn)ME的人員情況及構(gòu)成比。結(jié)果：207例報(bào)告中無A級(jí)錯(cuò)誤，B級(jí)錯(cuò)誤199例，C級(jí)錯(cuò)誤8例，無D～I(xiàn)級(jí)錯(cuò)誤。其中，醫(yī)師處方錯(cuò)誤162例（78.26%），藥師調(diào)劑錯(cuò)誤45例（21.74%），排名前3位的醫(yī)師處方錯(cuò)誤依次為用法用量不當(dāng)（42.59%）、給藥途徑不當(dāng)（40.74%）和溶劑不適宜（5.56%）；排名前3位的藥師調(diào)劑錯(cuò)誤依次為品種錯(cuò)誤（40.00%）、規(guī)格錯(cuò)誤（28.89%）和數(shù)量錯(cuò)誤（24.44%）。醫(yī)師處方錯(cuò)誤的原因主要是信息系統(tǒng)不完善（56.17%）和醫(yī)師不了解藥物信息（43.83%）；藥師調(diào)劑錯(cuò)誤的主要原因是藥品一品多規(guī)（35.56%）、名稱相似（28.89%）和人員疲勞（26.67%）。發(fā)現(xiàn)ME的人員中，藥師、護(hù)士和患者或家屬占比分別為97.58%、1.45%和0.97%。結(jié)論：進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)師和藥師的在崗培訓(xùn)，可以在一定程度上減少M(fèi)E的發(fā)生。

門診；用藥錯(cuò)誤；調(diào)查分析；防范；策略

藥物治療是臨床治療疾病的重要手段，而用藥錯(cuò)誤（Medication error，ME）會(huì)影響患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信心并增加醫(yī)護(hù)成本，而且極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此越來越受到醫(yī)護(hù)工作者及社會(huì)的廣泛關(guān)注。2011年1月，原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[1]，明確規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥品損害時(shí)間監(jiān)測報(bào)告制度”?！吨袊盟庡e(cuò)誤管理專家共識(shí)》將ME定義為任何藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害[2]。為深入了解我院門診ME的發(fā)生情況，探討ME的原因和防范措施，筆者對(duì)我院門診藥房2014年10月－2015年9月記錄的ME進(jìn)行回顧性分析，探討ME發(fā)生的原因并總結(jié)切實(shí)可行的防范策略，以資分享。

1　資料與方法

1.1資料來源

所有ME數(shù)據(jù)均來自我院門診藥房2014年10月－2015年9月的記錄，包括ME分級(jí)、分類、發(fā)生原因、發(fā)生和發(fā)現(xiàn)ME的人員情況及構(gòu)成比等。

1.2方法

對(duì)收集的ME數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。ME分級(jí)參照美國國家用藥錯(cuò)誤報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)（NCC MERP）標(biāo)準(zhǔn)[3]，分為A～I(xiàn)共9級(jí)，具體分級(jí)情況見表1。根據(jù)對(duì)患者傷害情況進(jìn)行分型，A級(jí)為錯(cuò)誤隱患，B～D級(jí)為輕型ME，E～I(xiàn)級(jí)為嚴(yán)重型ME。

表1　NCC MERP標(biāo)準(zhǔn)推薦的ME分級(jí)Tab 1　Categories of ME recommended by NCC MERP

ME分類包括：（1）處方錯(cuò)誤；（2）處方傳遞錯(cuò)誤；（3）調(diào)劑錯(cuò)誤；（4）藥物配制錯(cuò)誤；（5）書寫錯(cuò)誤；（6）患者身份識(shí)別錯(cuò)誤；（7）給藥技術(shù)錯(cuò)誤；（8）用藥時(shí)間錯(cuò)誤；（9）給藥順序錯(cuò)誤；（10）遺漏錯(cuò)誤；（11）用藥依從性錯(cuò)誤；（12）監(jiān)測錯(cuò)誤；（13）用藥指導(dǎo)錯(cuò)誤；（14）藥品儲(chǔ)存不當(dāng)；（15）藥品擺放錯(cuò)誤；（16）程序錯(cuò)誤和系統(tǒng)錯(cuò)誤[2]。

2　結(jié)果

2.1門診ME發(fā)生情況及分級(jí)

共收集我院門診藥房2014年10月－2015年9月ME 207例，其中無A級(jí)錯(cuò)誤；B級(jí)錯(cuò)誤（輕型）199例，占96.14%；C級(jí)錯(cuò)誤（輕型）8例，占3.86%；無D級(jí)及以上ME報(bào)告。

2.2ME的分類

207例ME中，醫(yī)師處方錯(cuò)誤為162例，占78.26%，具體分類見表2。表2顯示排名前3位的處方錯(cuò)誤依次為用法用量不當(dāng)（占42.59%）、給藥途徑不當(dāng)（占40.74%）和溶劑不適宜（占5.56%）。藥師調(diào)劑錯(cuò)誤45例，占21.74%，具體分類見表3。表3顯示排名前3位的調(diào)劑錯(cuò)誤依次為品種錯(cuò)誤（占40.00%），規(guī)格錯(cuò)誤（占28.89%）和數(shù)量錯(cuò)誤（占24.44%）。在199例B級(jí)錯(cuò)誤中，醫(yī)師處方錯(cuò)誤162例，藥師調(diào)劑錯(cuò)誤37例；8例C級(jí)錯(cuò)誤均為藥師調(diào)劑錯(cuò)誤。

表2　162例醫(yī)師處方錯(cuò)誤分類Tab 2　Classifications of 162prescription errors

表3　45例藥師調(diào)劑錯(cuò)誤分類Tab 3　Classifications of 45dispensing errors

2.3門診ME發(fā)生原因

2.3.1醫(yī)師處方錯(cuò)誤醫(yī)師處方環(huán)節(jié)發(fā)生ME的原因主要由兩大類組成：第一類是由于信息系統(tǒng)不完善導(dǎo)致的醫(yī)師處方時(shí)誤選處方信息，共91例，占56.17%。如每周服用1次的70 mg阿侖膦酸鈉片處方誤為每日服用1次；又如應(yīng)該皮下注射的各類胰島素注射液處方誤為肌內(nèi)注射、皮內(nèi)注射或口服。經(jīng)與醫(yī)師溝通，這類問題大多是由于醫(yī)師在下拉框中選擇用法用量或給藥途徑時(shí)誤選造成。另一類為醫(yī)師不了解藥物信息導(dǎo)致處方錯(cuò)誤，共71例，占43.83%。如給眩暈綜合征的患者處方鹽酸苯海索片；又如給18歲以下兒童處方甲磺酸左氧氟沙星片等。

2.3.2藥師調(diào)劑錯(cuò)誤門診藥師調(diào)劑導(dǎo)致ME的原因涉及藥品因素、環(huán)境因素和人員因素，具體見表4。由表4可見，排名前3位的調(diào)劑錯(cuò)誤原因依次為藥物一品多規(guī)（占35.56%）、藥品名稱相似（占28.89%）和人員疲勞（占26.67%）。

表4　45例調(diào)劑錯(cuò)誤原因分析Tab 4　Analysis of causes of 45dispensing errors

2.4發(fā)生ME人員情況

門診發(fā)生ME的人員中，醫(yī)師占比最高，為78.26%，藥師占21.74%。

2.5發(fā)現(xiàn)ME人員情況

發(fā)現(xiàn)ME的人員以藥師占比最高，為97.58%，護(hù)士占1.45%，患者或家屬占0.97%。

3　討論

3.1典型ME給醫(yī)藥護(hù)人員的啟示

案例一：門診醫(yī)師因工作疏忽將用于治療甲狀腺功能減退的左甲狀腺素鈉片處方為用于治療低血鉀的氯化鉀緩釋片?；颊呷∷帟r(shí)發(fā)現(xiàn)藥品包裝與自己之前服用藥品不同后提出質(zhì)疑。藥師通過查閱門診開藥記錄得知該患者本次就診第一次被處方氯化鉀緩釋片。對(duì)于氯化鉀過量服用可能造成嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品，醫(yī)師僅通過患者非專業(yè)的病情描述就草率為其開具處方，反映出醫(yī)師工作的疲倦狀態(tài)。通過本案例希望可以再次給醫(yī)師開具處方敲響警鐘，對(duì)于第一次為患者處方的藥品尤其是高風(fēng)險(xiǎn)藥品需要仔細(xì)核實(shí)患者實(shí)際病情?；颊咴诎l(fā)現(xiàn)所取藥品與自己常用藥品出現(xiàn)不一致時(shí)需要及時(shí)與藥師溝通；面對(duì)患者質(zhì)疑，藥師需要足夠重視，不輕易放過患者的任何一個(gè)疑問，爭取在患者離開醫(yī)院前發(fā)現(xiàn)用藥安全隱患并及時(shí)去除隱患。

案例二：藥師將5 mg的鹽酸貝那普利片調(diào)劑為10 mg的鹽酸貝那普利片并發(fā)放給患者，由于高血壓患者降壓藥物的劑量都是根據(jù)患者病情精確制定的，雙倍的劑量很可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，該患者服用一次雙倍劑量的藥物后出現(xiàn)了頭暈的反應(yīng)，后及時(shí)來醫(yī)院更換了正確的藥品，避免了可能出現(xiàn)的更加嚴(yán)重的后果。

案例三：藥師將生物合成人胰島素注射液（400 IU∶10 ml）調(diào)劑為生物合成人胰島素注射液（300 IU∶3 ml），前者胰島素含量是40 IU/ml，后者胰島素含量是100 IU/ml，如果誤用，每注射1 ml就多使用60 IU胰島素，由此會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖甚至死亡。幸好該患者將調(diào)劑錯(cuò)誤的胰島素填入胰島素筆使用，從而未發(fā)生嚴(yán)重的低血糖事件。

3.2門診ME主要原因和防范策略

在醫(yī)師處方錯(cuò)誤中，由信息系統(tǒng)不完善導(dǎo)致的錯(cuò)誤是ME的主要原因。醫(yī)院要切實(shí)將ME風(fēng)險(xiǎn)控制在容許限度內(nèi)，這就要求醫(yī)院管理者在廣泛有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上，將傳統(tǒng)的主要防范“個(gè)人犯錯(cuò)”的制度建設(shè)提升到“讓人難以犯錯(cuò)”的系統(tǒng)管理層面上[4]。因此，在今后的工作中進(jìn)一步完善醫(yī)院信息系統(tǒng)將可以大幅度降低處方錯(cuò)誤的發(fā)生率，改進(jìn)措施包括將某些藥品的用法用量、用藥途徑默認(rèn)為首選項(xiàng)[5-6]，設(shè)置藥品的最大用量、診斷與藥品的匹配以及藥品禁忌證的提示。除此之外，醫(yī)師和護(hù)師對(duì)藥品信息了解不全面，他們更多關(guān)注于藥物治療的有效性，對(duì)藥物制劑的特點(diǎn)、溶劑的選擇、用法用量、聯(lián)合使用和特殊藥品的使用禁忌證等信息缺乏了解。藥學(xué)部門要加大醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師藥品相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，同時(shí)及時(shí)將新引進(jìn)藥品信息以及易出錯(cuò)藥品信息以藥訊的形式發(fā)放給臨床各科室。另外，也可以根據(jù)門診患者量不大的實(shí)際情況，將門診處方審核環(huán)節(jié)調(diào)整到交費(fèi)環(huán)節(jié)前，這樣一方面可以減少處方環(huán)節(jié)ME，還可以減少因處方錯(cuò)誤給患者帶來的退藥麻煩。

在藥師調(diào)劑錯(cuò)誤中，藥品因素如藥品名稱相似、一品多規(guī)、包裝相似等在整個(gè)調(diào)劑錯(cuò)誤中占了60%以上，成為藥師調(diào)劑錯(cuò)誤的最大障礙。目前藥劑科已有的措施是為易混淆藥品張貼醒目標(biāo)識(shí)并分區(qū)域存放，對(duì)錯(cuò)誤率高的易混淆藥品進(jìn)行每日盤點(diǎn)，在調(diào)劑藥師的掌上電腦（PDA）系統(tǒng)中設(shè)置了貨位信息和藥品價(jià)格信息。針對(duì)目前錯(cuò)誤率較高的問題，今后可以在PDA系統(tǒng)中增加藥品商品名等更加詳細(xì)的信息。還應(yīng)制定門診調(diào)劑的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，必要時(shí)還可效仿航空業(yè)的項(xiàng)目清單制[7]，從而有效避免個(gè)人越過規(guī)定環(huán)節(jié)或步驟而導(dǎo)致ME發(fā)生。另外，人員因素也是藥品調(diào)劑錯(cuò)誤中的一個(gè)重要因素，人員緊張加之個(gè)別崗位人員安排不合理，導(dǎo)致門診取藥患者較多時(shí)會(huì)出現(xiàn)藥品調(diào)劑人員工作負(fù)荷大以及人員疲勞的情況。在日后工作中，應(yīng)合理安排門診藥房各類藥師比例，在患者取藥高峰時(shí)段加快各崗位的輪轉(zhuǎn)頻率，縮短同一位藥師在易出錯(cuò)崗位的工作時(shí)間。

3.3加強(qiáng)安全用藥文化建設(shè)

目前我院門診記錄的出現(xiàn)ME的人員僅限于醫(yī)師和藥師，處于用藥下游環(huán)節(jié)的護(hù)師和患者對(duì)用藥安全關(guān)注不夠。美國一項(xiàng)研究表明，住院患者用藥過程的4個(gè)環(huán)節(jié)——處方、轉(zhuǎn)抄、配藥、給藥發(fā)生ME的構(gòu)成比分別為39%、11%、12%、38%[8]。由此可見，醫(yī)師處方和護(hù)士給藥是兩個(gè)錯(cuò)誤發(fā)生率最高的環(huán)節(jié)。按照“瑞士奶酪”模型理論，住院患者用藥過程最后一個(gè)環(huán)節(jié)——護(hù)士的ME防范率最低，僅有2%的ME可被發(fā)現(xiàn)并得到制止，而醫(yī)師處方環(huán)節(jié)的ME防范率可達(dá)48%[9]。因此，護(hù)士給藥環(huán)節(jié)的ME最為隱匿，風(fēng)險(xiǎn)也最高。而我院目前發(fā)現(xiàn)并主動(dòng)記錄和上報(bào)ME的人員主要是藥師，這一方面表明提升藥師審方能力可以有效防范ME發(fā)生，但另一方面也提示我院目前在全院范圍內(nèi)的用藥安全文化建設(shè)不到位，ME的院內(nèi)上報(bào)機(jī)制不健全，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于上報(bào)ME的知曉率較低。研究顯示，我國很多醫(yī)院已經(jīng)建立了護(hù)理差錯(cuò)及不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)，在減少護(hù)士所致ME、維護(hù)患者用藥安全方面發(fā)揮了積極作用[10]。

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2012年建立了全國臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)，用于接收各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ME報(bào)告。我們應(yīng)以此為契機(jī)，加強(qiáng)醫(yī)院用藥安全文化建設(shè)，探索適合醫(yī)院的監(jiān)管模式，建立免責(zé)錯(cuò)誤通報(bào)系統(tǒng)，讓更多醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)地、自愿地上報(bào)[11]，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的規(guī)律并查找根本原因，制訂相應(yīng)的防范措施，從而為患者提供安全的用藥環(huán)境。

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后勤部衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的通知[S].2011-03-30.

[2]合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)中國中心組臨床安全用藥組，中國藥理學(xué)會(huì)藥源性疾病學(xué)專業(yè)委員會(huì)，中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)，等.中國用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2014，16（6）：321.

[3]National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.NCC MERP index for categorizing medication errors[EB/OL].（2001-02-20）[2013-04-18]. http：//www.ncc-merp.org/pdf/indexColor2001-06-12.pdf.

[4]黃秋明.我院2012年1月－2013年6月86例用藥錯(cuò)誤分析及預(yù)防對(duì)策[J].中國藥房，2014，25（18）：1 653.

[5]劉永嬌，楊靜.醫(yī)院門診用藥錯(cuò)誤及其防范[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2014，16（6）：341.

[6]馬麗萍，吝戰(zhàn)權(quán)，沈司京.我院門診處方中26例高危藥品用藥錯(cuò)誤的原因分析及防范措施[J].中國藥房，2015，26（35）：4 925.

[7]Gautam PL.Minimizing medication errors：moving attention from individual to system[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2013，29（3）：293.

[8]劉芳，張曉樂.用藥錯(cuò)誤根源和分級(jí)[N].中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2011-11-10（A4）.

[9]安秀琴，徐建萍.基于瑞士奶酪模型對(duì)我國護(hù)理安全管理的思考[J].護(hù)理研究，2010，24（8）：1 975.

[10]徐慧敏，黎萍，徐勤蓉，等.無懲罰呈報(bào)在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院，2010，14（4）：65.

[11]胡運(yùn)春，吳知桂.醫(yī)院建立用藥錯(cuò)誤監(jiān)測報(bào)告制度的必要性分析[J].中國藥業(yè)，2012，21（17）：53.

（編輯：晏妮）

Analysis of 207Cases of Medication Errors in Outpatient Department of Our Hospital

WANG Lu，DONG Yan，LI Tong，ZHOU Qingmei，DU Guangqing（Dept.of Pharmacy，Bejing Rehabilitation Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100041，China）

OBJECTIVE：To provide reference for clinical rational drug use.METHODS：Medication error（ME）cases reported from outpatient department from Oct.2014 to Sept.2015 in our hospital were analyzed，including ME category，classification，cause and proportion of persons who triggered or detected ME.RESULTS：Among 207 reports，there was no case of category A，199 cases of category B，8 cases of category C，no of categories D-I.Among them，162 cases occurred in the links of prescriptions by doctors（78.26%），45 cases（21.74%）occurred in the links of dispensing prescriptions by pharmacists，the top 3 ME were improper usage（42.59%），improper administration route（40.74%）and inappropriate solvent（5.56%）；the top 3 dispensing errors were variety error（40.00%），specification error（28.89%）and number errors（24.44%）.The main causes for prescription errors were incomplete information system（56.17%）and drug information missing of doctors（43.83%）；the main causes for dispensing errors were double specifications of drugs（35.56%），similar drug name（28.89%）and staffsntired（26.67%）.In terms of the persons who triggered ME，the proportions of pharmacists，nurses，patients or their families were 97.58%，1.45%and 0.97%，respectively.CONCLUSIONS：Further strengthening information system and the on-the-job training for physicians and pharmacists can reduce the ME to some extent.

Outpatient department；Medication error；Investigation and analysis；Prevention；Strategy

R969.3；R952文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

1001-0408（2016）23-3191-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.23.08

＊藥師，碩士。研究方向：康復(fù)藥學(xué)。電話：010-56981163。E-mail：luwang0318@126.com

主任藥師，碩士。研究方向：藥事管理、康復(fù)藥學(xué)。電話：010-56981168。E-mail：dgq-1970@163.com

2015-10-28

2016-05-10）