保守療法與手術(shù)療法治療旋后外旋型

岳鵬舉+劉宇+徐東陽(yáng)

[摘要]目的探討不同治療方式在旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用。方法選擇我院收治的旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者60例，根據(jù)治療方式不同分為切開復(fù)位內(nèi)固定的B組以及手法復(fù)位A組，每組30例。對(duì)比2組患者M(jìn)azur評(píng)分、Leed評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果B組患者x線片評(píng)價(jià)為優(yōu)的比例為70.00%高于A組的36.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組患者踝關(guān)節(jié)功能及癥狀評(píng)價(jià)為優(yōu)的患者比例為83.33%高于A組的50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并且兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論手術(shù)治療及保守治療對(duì)旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折均有治療效果，臨床應(yīng)該根據(jù)患者情況選擇治療方案。

[關(guān)鍵詞]外旋型踝關(guān)節(jié)骨折；手術(shù)；保守治療

踝關(guān)節(jié)骨折（fracture of ankle）是骨科上最為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)生率大約占全身骨折的3.92%。其中旋后外旋型是踝關(guān)節(jié)骨折最常見的一種踝關(guān)節(jié)骨折，旋后外旋踝關(guān)節(jié)骨折不僅會(huì)導(dǎo)致到內(nèi)、外、后三踝受損，患者常常會(huì)伴有下脛腓分離。踝關(guān)節(jié)骨治療主要包括保守治療和手術(shù)治療兩種治療方法，但是目前對(duì)于兩種治療方法在旋后外旋踝關(guān)節(jié)骨折中的臨床療效對(duì)比研究較少，為了尋找一種讓患者早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥提高生活質(zhì)量的治療方案，本研究對(duì)兩種踝關(guān)節(jié)骨折的治療方法進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2013年1月來(lái)我院骨科住院治療的60例住院患者，并且所有患者均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：（1）躁關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）Ⅲ～Ⅳ度旋后一外旋型骨折；（3）年齡8～65歲；（4）2周內(nèi)的骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折；（2）合并有神經(jīng)血管損傷的患者；（3）合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病的患者。所有研究對(duì)象按照數(shù)字隨機(jī)分組的方法分為A組和B組，兩組患者年齡、性別、骨折類型等一般資料比較差無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2萬(wàn)法

A組：患者取平臥位，由2名助手分別握患肢足前部以及足跟部和對(duì)患肢小腿近端向上牽引，2名助手縱向?qū)範(fàn)恳誀块_內(nèi)踝骨的折塊，手術(shù)者一手按住脛骨內(nèi)側(cè)骨折線，另一手按住外踝處，兩手用力將患者的內(nèi)踝骨對(duì)向扣擠，從而復(fù)合外踝處，糾正下脛腓的移位和分離。復(fù)位成功后用石膏托外固定，術(shù)后早期給予抗生素和消腫止痛藥物，并根據(jù)患者情況早期進(jìn)行功能鍛煉。B組：合并后踝骨折的患者，手術(shù)方式采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，將腓骨長(zhǎng)短肌腱向前外側(cè)牽開從而顯露腓骨骨折端，在后側(cè)安置防滑鋼板，后踝給予可吸收釘進(jìn)行固定。對(duì)于未合并后踝骨折的患者，在外踝外側(cè)安放重建鋼板固定，術(shù)后早期給予抗生素和消腫止痛藥物，并根據(jù)患者情況早期進(jìn)行功鍛煉。

1.3療效觀察

患者出院后12周來(lái)院隨診，進(jìn)行療效觀察。

1.3.1影像學(xué)療效優(yōu)：x線顯示踝關(guān)節(jié)無(wú)側(cè)方移位，距骨與內(nèi)踝內(nèi)側(cè)間隙正常，下脛腓聯(lián)合與對(duì)側(cè)相等；可：x線顯示內(nèi)外踝側(cè)方移位小于2mm，后踝向近側(cè)移位在2～5mm左右，下脛腓聯(lián)合與對(duì)側(cè)相比增寬小于2mm；差：x線顯示內(nèi)外深側(cè)方移位大于2mm，后踝向近側(cè)移位大于5mm或距骨后有脫位。

1.3.2踝關(guān)節(jié)功能及癥狀采用Mazur課關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)，總分100，其中>92分為優(yōu)，87～92分為良，65～86分為一般，<65分為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用xz檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組影像學(xué)療效比較

B組患者x線片評(píng)價(jià)為優(yōu)的比例為70.00%高于A組的36.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組10.00%的患者x線片評(píng)價(jià)為差，B組無(wú)患者評(píng)價(jià)為差，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2、圖1。

2.2兩組踝關(guān)節(jié)功能及癥狀比較

B組患者兩組踝關(guān)節(jié)功能及癥狀評(píng)價(jià)為優(yōu)的比例為83.33%高于A組的50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3兩組并發(fā)癥情況比較

兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，B組3例（10.00%）患者術(shù)后出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間行走后患肢踝關(guān)節(jié)酸痛，A組2例（6.67%）治療后出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間行走后患肢踝關(guān)節(jié)酸痛。此5例患者經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后隨訪觀察酸痛均消失，兩組并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

踝關(guān)節(jié)是機(jī)體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，人類在站立行走時(shí)踝關(guān)節(jié)承受身體全部的重量，日常生活中的行走，跑和跳等活動(dòng)，均依賴踝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)在平穩(wěn)步態(tài)下會(huì)承受相當(dāng)于自身體重1.25倍的重量；而在劇烈活動(dòng)狀態(tài)下會(huì)承受相當(dāng)于自身體重1.25倍的重量，所以踝關(guān)節(jié)的在人類運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮重要的作用踝關(guān)節(jié)骨折是骨科最為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，占全身骨折的3.92%左右，其中旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者是受傷時(shí)足處旋后位，導(dǎo)致距骨或者小腿內(nèi)旋時(shí)距骨受到相對(duì)外旋的外力導(dǎo)致骨折，屬于不穩(wěn)定性骨折。旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折如果不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致骨折后期深關(guān)節(jié)疼痛、失穩(wěn)和足部屈背伸受限等，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作，隨著交通工具的迅猛發(fā)展，由車禍傷等導(dǎo)致的旋外旋型的踝關(guān)節(jié)骨折有逐漸增加，給患者帶來(lái)極大痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此如何使患者盡快恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能，日益引起臨床的重視。

目前踝關(guān)節(jié)骨折治療主要包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療優(yōu)點(diǎn)是不需要手術(shù)治療，不開刀，從而避免破壞患處血運(yùn)且有利于骨折的愈合，避免了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。而切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于可以達(dá)到有效的解剖復(fù)位內(nèi)固定，從而可以有效的對(duì)骨折進(jìn)行固定，但是對(duì)于兩種治療方案在后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的治療效果對(duì)比研究較少，為了尋找一種可以有效恢復(fù)一個(gè)無(wú)痛的和靈活穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)，減少并發(fā)癥，早日讓患者恢復(fù)正常的治療方法，為此本研究分別采用保守治療和手術(shù)治療對(duì)30例旋后外旋踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用手術(shù)治療的患者臨床療效要優(yōu)于保守治療的患者，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且兩組并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定要比保守治療優(yōu)勢(shì)明顯，強(qiáng)調(diào)對(duì)躁關(guān)節(jié)骨折應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切口復(fù)位，然而上世紀(jì)90年代后，很多學(xué)者比較分析兩種手術(shù)方法治療后躁關(guān)節(jié)骨折功能恢復(fù)情況后發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)兩者之間治療效果無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，F(xiàn)ederiei等用的保守療法治療各種類型的躁關(guān)節(jié)骨折，結(jié)果表明雖然解剖復(fù)位率較低，但功能優(yōu)良率與手術(shù)治療相比差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而本研究結(jié)果同樣顯示采用手術(shù)治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折臨床療效優(yōu)于保守治療，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究在實(shí)際操作過(guò)程中體會(huì)到保守治療要求操作者要十分熟悉踝關(guān)節(jié)的局部解剖結(jié)構(gòu)，以便在復(fù)位后過(guò)程中糾正距骨脫位，術(shù)后要給予石膏等固定骨折部位，手術(shù)治療因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，并且因?yàn)榍锌诖嬖诟腥荆ぐ陦乃赖娘L(fēng)險(xiǎn)，因此本研究認(rèn)為手術(shù)治療適用于手法復(fù)位失敗或不穩(wěn)定性旋后外旋踝關(guān)節(jié)骨折。

綜上所述，本研究認(rèn)為兩種治療方法在治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的臨床效果無(wú)明顯的差異，臨床實(shí)際工作中應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行選擇，但是本研究存在樣本含量過(guò)少的局限性，以后的研究中應(yīng)進(jìn)一步加大樣本含量進(jìn)行研究，以便確定兩種方法在旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折中的臨床療效是否存在差異。