林順利　　陳偉雄　　謝城

[摘要]目的觀察和研究難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）應(yīng)用利福平聯(lián)合阿奇霉素治療的臨床效果。方法選取2013年7月～2015年1月收治的78例難治性肺炎支原體肺炎患兒，采用隨機(jī)分組法分為對照組（n=39）和觀察組（n=39），對照組患兒給予阿奇霉素治療，給予10mg/kg阿奇霉素+250mL生理鹽水靜脈滴注，觀察組患兒給予阿奇霉素聯(lián)合利福平治療，在對照組基礎(chǔ)上給予10mg/kg利福平口服治療，觀察和比較兩組患者臨床治療效果，總結(jié)臨床治療有效方案。結(jié)果觀察組患兒臨床治療總有效率為94.87%，較對照組患兒總有效率82.05%顯著提高（P<0.05）；觀察組患兒退熱時(shí)間、咳嗽癥狀消失時(shí)間、肺部體征消失時(shí)間、住院時(shí)間分別為（3.53±1.11）d、（4.11±1.22）d、（14.34±2.82）d、（9.76±2.21）d，與對照組患兒（5.68±1.56）d、（6.59±1.75）d、（17.89±4.63）d、（12.45±3.76）d比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為10.26%，與對照組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率12.82%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論針對小兒難治性肺炎支原體肺炎患者，采用利福平與阿奇霉素聯(lián)合治療，有利于改善臨床癥狀，縮短體溫恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)炎癥吸收，減輕患兒不適感，不良反應(yīng)少，安全可靠性高，有效提高臨床治療效果，提升患兒生活質(zhì)量，促進(jìn)其健康成長。

[關(guān)鍵詞]難治性肺炎支原體肺炎；利福平；阿奇霉素；不良反應(yīng)

[中圖分類號(hào)]R725.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2016）03-118-04

支原體肺炎（MPP）是兒科臨床常見疾病，好發(fā)于5～15歲兒童，主要病因?yàn)榉窝字гw感染，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、頭痛、咽痛，伴有皮疹、貧血、血尿、肺部濕噦音等，給患兒身體健康、生活、學(xué)習(xí)等造成嚴(yán)重的影響。以往臨床認(rèn)為肺炎支原體肺炎具有自限性，無需特殊處理，癥狀和病情即可緩解，或采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，臨床療效顯著。近年來，有報(bào)道顯示，常規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果欠佳，難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）病例呈現(xiàn)逐年上升趨勢，其發(fā)病機(jī)制和病情較為復(fù)雜，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素長期使用易產(chǎn)生耐藥性，加上小兒用藥具有一定的特殊性，使得難治性肺炎支原體肺炎臨床治療面臨著巨大的挑戰(zhàn)。隨著我國臨床對RMPP研究不斷深入，新上市的治療藥物層出不窮，在治療難治性肺炎支原體肺炎中發(fā)揮著巨大的作用。為探討阿奇霉素聯(lián)合利福平治療難治性肺炎支原體肺炎的臨床效果，我院針對78例小兒難治性肺炎支原體肺炎患者臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

本組78例小兒難治性肺炎支原體肺炎患者均為我院2013年7月～2015年1月期間收治，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情嚴(yán)重，出現(xiàn)嚴(yán)重肺外并發(fā)癥者；（2）單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7d無明顯改善者；病程≥30d遷延不愈者；結(jié)合臨床癥狀，經(jīng)x線和實(shí)驗(yàn)室檢查，均符合小兒支原體肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腎、肝等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者，既往有支氣管哮喘、免疫缺陷疾病、反復(fù)性呼吸道感染疾病者，肺結(jié)核傳染病史者，對所用藥物過敏者，近期使用過糖皮質(zhì)激素者。我院采用隨機(jī)分組法將78例RMPP患者分為觀察組（n=39）、對照組（n=39），對照組男20例，女19例，年齡8個(gè)月～13歲，平均年齡（5.7±2.3）歲；病程6～15d，平均病程（8.3±2.1）d；體溫37.5～39.0°C者13例，>39.0°C者26例，合并癥（可兼有）：皮疹20例，胸腔積液13例，心包積液8例，肝脾大4例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變8例。觀察組男21例，女18例，年齡7個(gè)月～14歲，平均年齡（514±2.4）歲；病程7～15d，平均病程（8.2±2.2）d；體溫37.5～39.0%者14例，>39.0%者25例，合并癥（可兼有）：皮疹19例，胸腔積液14例，心包積液9例，肝脾大4例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變7例。對兩組患兒一般資料，包括年齡、性別、病程、病情等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有臨床可比性。本組研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2治療方法

對照組：患兒采用阿奇霉素治療，根據(jù)患者體重給藥，給予10mg/kg阿奇霉素（湖北潛江制藥股份有限公司，H20050648）+250mL生理鹽水進(jìn)行靜脈滴注，每日給藥1次，持續(xù)治療5～7d后，停藥3d，再持續(xù)治療5d。

觀察組：患兒采用阿奇霉素聯(lián)合利福平治療，阿奇霉素給藥方法和劑量與方法一致，根據(jù)患兒體重給予10mg/kg利福平（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H44020771）口服治療，每日最大劑量不可超過0.3g，早餐前服用，持續(xù)給藥7d。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

參考小兒難治性肺炎支原體肺炎療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定顯效：患兒經(jīng)臨床治療后，咳嗽等癥狀基本消失或顯著改善，體溫恢復(fù)正常，經(jīng)x線或CT胸片檢查，肺部炎癥明顯吸收，肺部濕噦音和喘鳴音消失；有效：實(shí)施治療后患兒咳嗽癥狀有所好轉(zhuǎn)，體溫基本恢復(fù)正常，經(jīng)CT或x線胸片檢查，肺部炎癥明顯吸收，可聞及較少的濕噦音和喘鳴音；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，x或CT胸片無明顯變化，肺部濕噦音和喘鳴音無明顯變化，或病情加重。臨床治療總有效率=（顯效+有效）/本組研究總例數(shù)×100%。觀察兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)，包括退熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部體征消失時(shí)間、住院時(shí)間等。統(tǒng)計(jì)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將本組研究數(shù)據(jù)收集整理后錄入Excel，建立數(shù)據(jù)庫，此次數(shù)據(jù)處理工具為SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，研究數(shù)據(jù)在其中進(jìn)行處理并分析，計(jì)數(shù)資料通過[n（%）]描述，數(shù)據(jù)比較經(jīng)x²檢驗(yàn)；應(yīng)用（x±s）表示計(jì)量資料，樣本獨(dú)立采用t檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患兒臨床療效比較

觀察組患兒臨床治療總有效率為94.87%，與對照組患兒治療有效率82.05%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1。失時(shí)間、住院時(shí)間等均短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

2.3不良反應(yīng)

兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，對照組患者出現(xiàn)5例不良反應(yīng)，其中惡心嘔吐2例，腹痛1例，腹瀉1例，皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.82%（5/39）。觀察組患者出現(xiàn)4例不良反應(yīng)，其中腹瀉1例，惡心嘔吐1例，皮疹1例，腹痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.26%（4/39），兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=0.3210，P=0.5710）。出現(xiàn)腹瀉和嘔吐的患兒，可給予蒙脫石散治療，皮疹未做處理可自行緩解。兩組患者不良反應(yīng)輕微，均未對治療造成一定的影響。

3.討論

肺炎支原體肺炎是臨床常見病和多發(fā)病，主要是由于肺炎支原體（MP）感染所致，支原體肺炎病理改變主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，可并發(fā)支氣管肺炎，被稱為原發(fā)性非典型性肺炎，臨床癥狀較輕，可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、頭痛等，缺乏一定的特異性，容易被患兒家長所忽視。小兒支原體肺炎具有發(fā)病急、病情變化快、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，若治療不及時(shí)或不當(dāng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。臨床治療小兒肺炎支原體肺炎以藥物為主，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是常見藥物，臨床效果顯著。但就多數(shù)研究表明，部分肺炎支原體肺炎患兒合理服用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素后，臨床癥狀并未得到改善，病情仍處于進(jìn)展中，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、呼吸窘迫、感染性休克等，直接危及患兒生命安全，多數(shù)專家學(xué)者將其稱為難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）。RMPP發(fā)病原因和機(jī)制較為復(fù)雜，可能與肺炎支原體肺炎本身發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)，特別是免疫因素、混合感染、患兒耐藥性等有關(guān)，易發(fā)生誤診和漏診事件。由于常規(guī)抗生素治療RMPP患兒療效欠佳，必須探尋一種安全、高效的治療方案，以此減輕患兒不適感，提高疾病治愈率。

臨床治療感染性疾病多根據(jù)藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，科學(xué)地選擇抗生素，由于小兒患者血培養(yǎng)陽性率較低，難以獲得合格的痰標(biāo)本，且不宜應(yīng)用常規(guī)支氣管肺泡罐洗，增大了檢測病原菌的難度，那么血清特異性抗體及病原體培養(yǎng)相對落后，經(jīng)驗(yàn)性治療顯得尤為重要。以往常用的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是紅霉素，由于其不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，逐漸被新上市的抗生素所取代，阿奇霉素是第二代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，具有半衰期長、吸收好、抗菌能力強(qiáng)、藥物濃度高等特點(diǎn)，對細(xì)菌蛋白質(zhì)合成具有較強(qiáng)的阻礙作用，進(jìn)而使細(xì)菌生長處于靜止?fàn)顟B(tài)，抑制細(xì)菌合成細(xì)胞壁；同時(shí)阿奇霉素服用后滲透性較強(qiáng)，組織和吞噬細(xì)胞濃度高，持續(xù)給予3d后，組織有效濃度可維持10d，這種獨(dú)特的治療效果對致病菌具有較強(qiáng)的消除和抑制作用。近年來，阿奇霉素廣泛應(yīng)用，對多數(shù)RMPP患兒效果顯著，但部分病例療效欠佳。針對RMPP病例使用阿奇霉素?zé)o效或療效不佳時(shí)，需考慮聯(lián)合用藥。利福平是一種抗結(jié)核藥物，也是一種半合成類抗生素，對細(xì)菌內(nèi)核糖核酸聚合酶活性具有抑制作用，對蛋白質(zhì)代謝、核糖核酸合成過程進(jìn)行干擾，以此達(dá)到阻礙細(xì)菌滋生繁殖的作用；因利福平抗結(jié)核能力較強(qiáng)，對支原體具有一定的協(xié)同作用。同時(shí)，利福平口服吸收好，服用后90min～4h，藥物濃度可達(dá)高峰，患兒根據(jù)體重給藥，可減輕不良反應(yīng)。因此采用利福平治療肺炎支原體肺炎療效顯著，可明顯緩解患兒不適感，縮短病程。

在本組研究中，觀察組RMPP患兒采用利福平聯(lián)合阿奇霉素治療，對照組患兒采用阿奇霉素治療，結(jié)果顯示，觀察組患兒治療總有效率高達(dá)94.87%，比對照組82.05%明顯提高。采用聯(lián)合用藥方案時(shí)，仍有部分病例治療效果欠佳，筆者分析可能與RMPP多種發(fā)病機(jī)制有關(guān)，目前尚未完全明確。那么聯(lián)合用藥治療RMPP時(shí)，應(yīng)綜合考慮全身炎癥反應(yīng)、支原體血癥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥等因素，根據(jù)患者實(shí)際情況，適當(dāng)選擇糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等聯(lián)合抗菌，可取得更高的治療有效率。觀察組患兒臨床癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間顯著縮短（P<0.05），同時(shí)不良反應(yīng)少，提示利福平聯(lián)合阿奇霉素治療RMPP患兒，可明顯改善臨床癥狀，提高治愈率，縮短住院時(shí)間，減輕患兒痛苦，不良反應(yīng)少，療效安全可靠，進(jìn)一步體現(xiàn)了聯(lián)合用藥的優(yōu)勢，可進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。