蔡運(yùn)林， 張宗平， 岳小峰

川北醫(yī)學(xué)院附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科，南充　637000

?

·短篇報道·

原發(fā)性巨大下輸尿管息肉1例報告并文獻(xiàn)回顧

蔡運(yùn)林， 張宗平*， 岳小峰

川北醫(yī)學(xué)院附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科，南充637000

原發(fā)性巨大下輸尿管息肉；輸尿管鏡；手術(shù)

原發(fā)性輸尿管息肉是一種輸尿管良性腫瘤，臨床少見，發(fā)病率占輸尿管腫瘤的1%以下[1]。原發(fā)性輸尿管息肉因缺乏典型的臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)表現(xiàn)又與輸尿管移行上皮細(xì)胞癌相似，容易誤診。由于原發(fā)性輸尿管息肉罕見，目前尚無統(tǒng)一的治療方案。我院近年來收治1例原發(fā)性巨大下輸尿管息肉患者，現(xiàn)將其診療過程報告如下，并通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討輸尿管息肉的診斷及治療方案。

1　病例資料

患者女性，53歲，以無痛性全程肉眼血尿2年、尿頻1個月于2015年3月入住我院。入院前3 d外院行彩超，提示膀胱內(nèi)新生物。入院后行靜脈腎盂造影 (IVP) ，可見右輸尿管下段蚯蚓狀條索影(圖1A)。膀胱鏡檢查示，右側(cè)輸尿管口增粗；新生物突入膀胱、色淡紅、表面光滑(圖1B)，活檢提示為“炎性息肉”。于右輸尿管口插入F5輸尿管導(dǎo)管，插入約10 cm后阻力明顯，無法繼續(xù)插入；行逆行腎盂造影，造影劑未能進(jìn)入輸尿管上段及腎盂，而輸尿管下段充盈缺損(圖1C)。

患者在全麻下行輸尿管鏡檢，見息肉呈長條葡萄串狀，長度約15 cm，有蒂，蒂根部位于右輸尿管下段距離輸尿管開口處約13 cm處，周圍輸尿管黏膜光滑。息肉上端未見輸尿管開口，無法通過輸尿管鏡及斑馬導(dǎo)絲。以鈥激光切除輸尿管內(nèi)部分息肉組織；留置雙J管，使其上端位于輸尿管息肉根部，更換電切鏡，切除息肉突入膀胱內(nèi)的部分。兩份息肉組織送活檢，證實為輸尿管息肉。術(shù)后行腎-輸尿管-膀胱攝影(KUB)檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)雙J管于第五腰椎平面扭曲折疊，提示該患者安置的雙J管頂端位于息肉根部。

患者在全麻下開放行右輸尿管息肉切除+狹窄段切除+斷端吻合術(shù)。手術(shù)取右下腹斜切口，逐層切開后尋及右側(cè)輸尿管，以留置的雙J管的頂端為縱行切開部位標(biāo)志，切開輸尿管2 cm，見息肉蒂部以上輸尿管狹窄。切除息肉蒂，完整取出位于輸尿管下段內(nèi)的長約12 cm的息肉(圖1D)。切除其上長約0.5 cm的輸尿管狹窄段后，行輸尿管斷端V型吻合，并留置雙J管。

術(shù)后病理檢查，提示右輸尿管纖維上皮性息肉?；颊咝g(shù)后7 d出院，術(shù)后2個月拔除右輸尿管雙J管。術(shù)后1年復(fù)查，IVP提示雙側(cè)輸尿管通暢(圖1E)。

圖1　患者影像學(xué)表現(xiàn)及手術(shù)取出的息肉組織

A: 靜脈腎盂造影可見右輸尿管下段蚯蚓狀條索影；B：膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)一新生物突入膀胱，約3 cm長，色淡紅，表面光滑；C：逆行腎盂造影提示造影劑未進(jìn)入輸尿管上段及腎盂，并可見輸尿管下段充盈缺損；D：手術(shù)取出的息肉組織，色淡紅，呈長葡萄串狀，長約12 cm；E：術(shù)后12個月行靜脈腎盂造影，提示雙側(cè)輸尿管通暢

2　討　論

臨床上輸尿管良性腫瘤較為少見，約占20%，其中以輸尿管息肉最常見。輸尿管息肉的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與遺傳、感染、創(chuàng)傷、刺激、內(nèi)分泌等因素相關(guān)[2]。原發(fā)性輸尿管息肉缺乏典型的臨床特征，而影像學(xué)方法又很難區(qū)分輸尿管良、惡性腫瘤，術(shù)前較難確診。大部分息肉較小，且以單發(fā)為主，也有多發(fā)或者雙側(cè)息肉報道[3]。輸尿管息肉長度一般小于5 cm，較大息肉可突入膀胱腔內(nèi)，難以和膀胱腫瘤相鑒別[4-6]。本病多發(fā)于20～40歲男性，左側(cè)較右側(cè)多見[1,7]，多位于輸尿管上段[8]。而該例患者為老年女性，息肉發(fā)生在右側(cè)輸尿管遠(yuǎn)段，且巨大，總長約15 cm (開放手術(shù)切除息肉約12 cm，同時輸尿管鏡下切除膀胱內(nèi)息肉約3 cm)。發(fā)生于老年女性的原發(fā)性巨大下輸尿管息肉在國內(nèi)外少見報道。

影像檢查有助于診斷輸尿管息肉。IVP或多層螺旋CT尿路造影(CTU)可提示輸尿管腔內(nèi)充盈缺損情況，也可提示患者腎臟功能以及是否存在腎積水。部分息肉較大的患者，在IVP或逆行尿路造影可見輸尿管內(nèi)蚯蚓狀條索軟組織影隨輸尿管蠕動而活動，稱為“蚯蚓蠕動征”，為原發(fā)性輸尿管息肉的特征影像學(xué)表現(xiàn)[9]。但是，原發(fā)性輸尿管息肉尤其是較小息肉的影像學(xué)表現(xiàn)與輸尿管移行細(xì)胞癌相似，術(shù)前鑒別較為困難，導(dǎo)致部分患者被誤診為輸尿管癌而行腎臟及輸尿管切除[10]。

輸尿管鏡檢對于原發(fā)性輸尿管息肉的診斷及治療都有較大的意義。輸尿管鏡檢可以發(fā)現(xiàn)病變的數(shù)量、范圍、基底部寬窄以及梗阻部位，較大的病變可進(jìn)行活檢以明確診斷，較小的病灶可以在輸尿管鏡下切除以避免二次手術(shù)[11]。對于該例患者，我們在輸尿管鏡下用鈥激光切取輸尿管內(nèi)部分息肉組織送檢，并在輸尿管鏡下安置雙J管于梗阻部位，為開放手術(shù)尋找息肉蒂部定位。

由于輸尿管息肉少見，同時術(shù)前又不易明確診斷，目前其治療方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。輸尿管鏡既可以作為輸尿管息肉診斷的主要方法，又可以用于切除輸尿管息肉，效果好、損傷小[12]。但是，由于輸尿管鏡下視野和操作范圍局限，輸尿管鏡不適用于處理較長、較大或者基底較寬的息肉。腹腔鏡手術(shù)則可用于治療較長或者較大的輸尿管息肉[13-15]，但主要適用于位于輸尿管上段的息肉，尤其適用于伴有腎積水的患者。該例輸尿管息肉起源于遠(yuǎn)段輸尿管，息肉較長、基地較寬，而且發(fā)生于老年女性，伴有輸尿管梗阻而沒有腎積水，因此，該例患者采用開放手術(shù)，完整切除息肉及其以上的輸尿管狹窄部分，再行V型輸尿管斷端吻合術(shù)，術(shù)中注意保留輸尿管壁血供和減小輸尿管吻合口張力。

綜上所述，原發(fā)性輸尿管息肉一般預(yù)后較好，影像學(xué)檢查對于其診斷有一定意義。輸尿管鏡檢不僅是明確診斷的重要手段，更可用于治療較小、單發(fā)的輸尿管息肉。對于病變較大、存在梗阻的患者，輸尿管鏡有助于了解息肉的大小、位置、輸尿管狹窄部位，定位息肉蒂部，有利于手術(shù)方案的選擇。

[1]Piovesan A, Torricelli F, Borges L, et al. Ureteral fibroepithelial polyps in a pregnant woman: case report[J]. Sao Paulo Med J, 2009, 127(4):238-240.

[2]Ye L, Zhao LJ, Yue F, et al. Large ureteral fibroepithelial polyp lacking epithelium due to ischemic infarction[J]. Kaohsiung J Med Sci, 2012, 28(8):457-461.

[3]Kim SO, Youn CW, Kang TW, et al. Multiple, bilateral fibroepithelial polyps causing acute renal failure in a gastric cancer patient[J]. J Korean Med Sci, 2010, 25(4): 644-646.

[4]Coloma del Peso A, Bocardo Fajardo G, Teba del Pino F, et al. Endoscopic treatment of a giant fibroepithelial polyp of the ureter[J]. Arch Esp Urol, 2010, 63(4): 305-308.

[5]Kaba M, Kaba S, Kaya TY, et al. A giant pedunculated urothelial polyp imicking bladder mass in a child: a rare case[J]. Case Rep Pediatr, 2014, 2014: 935850.

[6]Liu C, Liu XJ, Liu D, et al. A giant ureteral polyp mimicking as a bladder mass resected ureteroscopically by diode laser: a case report and literature review[J]. Int J Clin Exp Pathol, 2015, 8(11):14580-14583.

[7]Ji YH, Cheon SH, Lee H, et al. Giant ureteral polyps causing proximal ureter obstruction: emphasis on the surgicalmethod and ureteroscopy[J]. J Pediatr Surg, 2011, 46(11):e11-e15.

[8]Childs MA, Umbreit EC, Krambeck AE, et al. Fibroepithelial polyps of the ureter: a single-institutional experience[J]. J Endourol, 2009, 23(9): 1415-1419.

[9]王盛興, 陳琳, 葛文安, 等. 16例兒童原發(fā)性輸尿管息肉致腎積水的臨床特點及診治體會[J].山東醫(yī)藥, 2015, 55(41):85-86.

[10]王秀全, 張守利. 原發(fā)性輸尿管纖維上皮性息肉5例臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2010, 4(17):168-169.

[11]余勇軍, 祝存海, 鄧輝,等. 原發(fā)性輸尿管息肉的臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué), 2011, 31(3):12-13.

[12]Hubosky SG, Bagley DH. Laser resection of fibroepithelial polyps with digital ureteroscopy[J]. J Endourol Case Reports, 2015, 1(1):36-38.

[13]Dai LN, Chen CD, Lin XK, et al. Retroperitoneal laparoscopy management for ureteral fibroepithelial polyps causing hydronephrosis in children: a report of five cases[J]. J Pediatr Urol, 2015, 11(5):257,e1-e5.

[14]Bian Z, Liu X, Hua Y, et al. Laparoscopic management of multiple ureteral polyps in children[J]. J Urol, 2011, 186(4):1444-1449.

[15]Kijvikai K, Maynes LJ, Herrell SD. Laparoscopic management of large ureteral fibroepithelial polyp[J]. Urology, 2007, 70(2):373, e4-e7.

[本文編輯]姬靜芳

Giant primary lower ureteral polyp: case report and literature review

CAI Yun-lin, ZHANG Zong-ping*, YUE Xiao-feng

Department of Urology, the Second Affiliated Hospital, North Sichuan Medical College, Nanchong 637000, Sichuan, China

giant primary lower ureteral polyp; ureteroscope; surgery

2016-05-30[接受日期]2016-07-18

蔡運(yùn)林, 碩士生, 副主任醫(yī)師. E-mail: 419993729@qq.com

Corresponding author). Tel: 0817-2258814, E-mail: zhangzp120@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160641

R 693

B