腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉及全憑靜脈麻醉用于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

利鴻勝+彭麗云

[摘要]目的探討在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中，分別采用腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉和全憑靜脈麻醉的臨床麻醉作用效果。方法選取80例經(jīng)皮腎鏡碎石患者在我院接受治療的患者，以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成兩組，實(shí)行腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉方法設(shè)為A組，實(shí)行全憑靜脈麻醉方法為B組。觀察兩組患者麻醉前后血壓、心率的變化情況、臨床麻醉效果以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果在麻醉前，A組患者的血壓、心率、血氧飽和度與B組相比沒有明顯差異；在Tb、Tc、Td、Te時(shí)，A組患者的血壓、心率、血氧飽和度與B組相比明顯較低；在Tf時(shí)，A組患者的血壓、心率、血氧飽和度與B組相比明顯較高；A組患者的麻醉起效時(shí)間（25.46±8.48）s、總阻滯時(shí)間（15.34±5.11）min、蘇醒時(shí)間（14.34±4.78）min與B組患者的麻醉起效時(shí)間（38.56±12.88）s、總阻滯時(shí)間（10.45±3.15）min、蘇醒時(shí)間（19.56±6.88）min相比具有顯著差異；A組患者不良反應(yīng)如溫度過低、蘇醒延遲以及心動(dòng)過緩的發(fā)生率顯著低于B組的，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)采用CSEA方法可以縮短臨床麻醉起效和蘇醒時(shí)間，降低臨床不良反應(yīng)的發(fā)生，是臨床麻醉的首選方式。對(duì)于臨床手術(shù)條件較差和手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的患者TIVA更適宜。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉；全憑靜脈麻醉；麻醉效果

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)成為現(xiàn)在臨床上最為頻繁使用治療輸尿管上端結(jié)石和腎結(jié)石的方法，該手術(shù)的操作需要對(duì)患者的進(jìn)行麻醉，麻醉方法會(huì)直接對(duì)手術(shù)結(jié)果造成不同程度影響。臨床上，常用的麻醉方法有局麻、全麻、硬膜外聯(lián)合麻醉等，其中全憑靜脈麻醉現(xiàn)已廣泛應(yīng)用在臨床各種手術(shù)中，可以有效提高患者手術(shù)的舒適度，同樣也會(huì)造成一定的不良影響。為了探討分析腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉和全憑靜脈麻醉在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)作用效果，現(xiàn)選取我院接受治療的患者進(jìn)行臨床報(bào)道分析。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年6月～2015年4月進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的80例患者，隨機(jī)分為兩組，A組40例，其中男21例，女19例，年齡27～88歲，平均年齡（53.6±12.2）歲，體重53～75kg，平均體重（62.78±20.83）kg，結(jié)石位置：左側(cè)19例，右21例；B組40例，其中男20例，女20例，年齡28～87歲，平均年齡（53.9±16.0）歲體重52～76kg，平均體重（62.64±20.86）kg，結(jié)石位置：左側(cè)18例，右22例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）參與者均符合美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）均為一級(jí)（心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變）和二級(jí)（除外科疾病以外，有輕度并存疾病，但處于功能代償階段），（2）所手術(shù)過程所用藥物均無過敏反應(yīng)，（3）所有患者均自愿參與研究，并簽署相應(yīng)的規(guī)定協(xié)議，能積極接受各項(xiàng)治療。兩組患者的年齡、手術(shù)類型情況等基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

1.2.1腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉方法患者在麻醉前30min注射0.1g的苯巴比妥鈉（上海新亞藥業(yè)有限公司，H31020501），入室后開放靜脈通路，患者選側(cè)臥位，頭部與平面呈15°左右，給予患者鼻導(dǎo)管吸氧每分鐘在2L左右。然后對(duì)患者進(jìn)行硬膜外穿刺在椎間T^10～11之間，置入3.5cm左右的硬膜外導(dǎo)管；再進(jìn)行腰部麻醉在椎間L^3～4之間進(jìn)行穿刺同時(shí)給予10mg的羅哌卡因（耐樂品）（瑞典AstraZeneca AB，H20100105），在硬外膜麻醉處給予5mL的1.3%利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，H31020751）和5mL的0.75%羅哌卡因（耐樂品），維持在T⁶～S。之間的麻醉平面。

1.2.2全憑靜脈麻醉方法患者麻醉前30分鐘肌注阿托品（貴州光正制藥有限責(zé)任公司，H52020800）0.5mg，咪唑安定（合肥市新茂化工有限公司，H20041106）2mg，入室后開放靜脈通路，靜脈注射2～4μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054171）、2～2.5mg/kg異丙酚（靜安，西安力邦制藥有限公司，H20010368）、苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇東英藥業(yè)有限公司，H20060927）0.10～0.15mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，氣管插管后直接連接麻醉機(jī)進(jìn)行呼吸控制，吸入100%的純氧，氧流量控制在2L/min。術(shù)中患者以異丙酚6.0～8.0mg，（kg·h）和芬太尼0.5～0.8μg/（kg·h）用靜脈注射泵來維持麻醉注射，注射苯磺順阿曲庫(kù)銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束后停止注入芬太尼、丙泊酚，靜脈注射新斯的明和阿托品進(jìn)行拮抗肌松藥。

1.3觀察指標(biāo)

分別在麻醉前、Tb、Tc、Td、rre、Tf（分別代表手術(shù)10min、手術(shù)20min、手術(shù)30min、手術(shù)60min、手術(shù)后）對(duì)患者的血壓、心率、血氧飽和度的進(jìn)行測(cè)量觀察。麻醉效果包括麻醉起效時(shí)間、總阻滯時(shí)間以及蘇醒時(shí)間。臨床不良反應(yīng)有溫度過低、蘇醒延遲、呼吸困難、心動(dòng)過緩以及惡心、嘔吐等。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

血壓正常范圍：收縮壓為90～140mmHg，舒張壓60～90mmHg；成人正常心率范圍在60～100次/min；血氧飽和度的正常范圍大于94%（包括94%）。

麻醉起效時(shí)間是指患者從開始麻醉到進(jìn)行麻醉部位或全身無處于無感覺和無運(yùn)動(dòng)能力甚至無認(rèn)知意識(shí)所需時(shí)間?？傋铚r(shí)間是指患者藥物已達(dá)到神經(jīng)并產(chǎn)生阻滯作用的時(shí)間。蘇醒時(shí)間是指患者麻醉后第一次睜開眼睛，同時(shí)叫其名字有反應(yīng)的這段時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析時(shí)采用SPSS17.0軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者麻醉前后血壓、心率以及血氧飽和度變化情況比較

在麻醉前，A組患者的血壓、心率、血氧飽和度與B組相比沒有明顯差異（t=0.84、0.75、0.92，P>0.05）；在Tb、Te、Td、Te時(shí)，A組患者的血壓、心率、血氧飽和度與B組相比明顯較低（t=3.88、3.87、3.68，P<0.05；t=3.96、3.04、3.64，P<0.05；t=3.98、4.68、3.89，P<0.05；t=3.68、3.70、3.69，P<0.05）；在Tf時(shí)，A組患者的血壓、心率、血氧飽和度與B組相比明顯較高（t=3.56、3.68、3.76，P<0.05），見表1。

2.2兩組患者麻醉效果比較

A組患者的麻醉起效時(shí)間（25.46±8.48）s、總阻滯時(shí)間（15.34±5.11）min、蘇醒時(shí)間（14，34±4.78）min與B組患者的麻醉起效時(shí)間（38.56±12.88）s、總阻滯時(shí)間（10.45±3.15）min、蘇醒時(shí)間（19.56±6.88）min相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者臨床不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

A組患者不良反應(yīng)溫度過低（5.00%）、蘇醒延遲（2.50%）以及心動(dòng)過緩（5.00%）的發(fā)生率顯著低于B組患者不良反應(yīng)溫度過低（20.00%）、蘇醒延遲（12.50%）以及心動(dòng)過緩（22.50%）的發(fā)生率，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是臨床上泌尿科用于治療輸尿管上端結(jié)石和腎結(jié)石的首選手術(shù)方式，具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上一項(xiàng)具有較高技術(shù)性的手術(shù)。腎臟周圍具有豐富血管和器官，在手術(shù)過程中既要努力清除結(jié)石同時(shí)還要保護(hù)腎臟功能，雖然是微創(chuàng)手術(shù)不過手術(shù)技術(shù)要求十分的嚴(yán)格。這項(xiàng)手術(shù)的實(shí)行方案要根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行安排，結(jié)石的部位、個(gè)數(shù)、大小等以及麻醉效果對(duì)手術(shù)的效果均起著關(guān)鍵性影響作用。麻醉主要通過藥物作用使患者整體或局部暫時(shí)失去感覺，來達(dá)到控制疼痛作用。在手術(shù)過程中實(shí)行麻醉可以減輕由于精神壓力或疼痛而對(duì)手術(shù)造成的不良反應(yīng)，消除了疼痛感，為患者手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造了良好條件，保證了患者的生命安全質(zhì)量?；颊咴诼樽頎顟B(tài)下，其血壓、血氧飽和度均輕微下降，全麻時(shí)更明顯，進(jìn)而不同的麻醉方式的麻醉效果均存在不同程度的差異，其中CSEA和TIVA兩組麻醉方式對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)都存在一定的優(yōu)勢(shì)和弊端。

對(duì)于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的麻醉，要求插管時(shí)尿道、膀胱松弛，同時(shí)完全麻醉術(shù)野。其中TIVA是依據(jù)靜脈麻醉采用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用的麻醉方法，主要以間斷或連續(xù)性方法來維持麻醉整個(gè)過程。CSEA是一種將腰麻和硬膜外麻醉相結(jié)合的局部麻醉方式，腰麻主要通過藥物作用于部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能來對(duì)相應(yīng)支配部位起到抑制作用，麻醉速度快、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)。硬膜外麻醉具麻醉彌散性強(qiáng)、穿透性強(qiáng)、毒性小的作用優(yōu)勢(shì)，且麻醉起效時(shí)間較短，在臨床上維持時(shí)間也較長(zhǎng)，可以有效維持手術(shù)的進(jìn)行。麻醉方式對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響不同，血流動(dòng)力學(xué)可以有效地反映出患者的生命體征的基本情況。研究表明，兩組患者在麻醉前的血壓、心率、血氧飽和度沒有明顯差異；在Tb、Tc、Td、Te時(shí)，A組患者的血壓、心率、血氧飽和度與B組相比明顯較低；在Tf時(shí)，A組患者的血壓、心率、血氧飽和度與B組相比明顯較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)時(shí)，進(jìn)行等滲鹽水沖洗是必不可少的手術(shù)步驟，腎臟是機(jī)體進(jìn)行循環(huán)的必經(jīng)之路，沖洗就會(huì)造成患者的體溫發(fā)生變化，時(shí)間越長(zhǎng)，患者體表溫度越低。在進(jìn)行TIVA麻醉時(shí)，患者完全處于機(jī)體不完全運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，在藥物的作用下會(huì)進(jìn)一步對(duì)患者體溫調(diào)節(jié)造成影響，進(jìn)而造成整個(gè)身體代謝異常，不利于藥物的排除為延長(zhǎng)患者的蘇醒時(shí)間。研究顯示，A組患者的麻醉起效時(shí)間、總阻滯時(shí)間、蘇醒時(shí)間與B組患者相比具有顯著差異；A組患者不良反應(yīng)溫度過低、蘇醒延遲以及心動(dòng)過緩的發(fā)生率顯著低于B組的，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中，CSEA和TIVA的選用與患者的自身情況和麻醉方式的特點(diǎn)密切相關(guān)，CSEA可以作為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的主要麻醉方法。對(duì)于需要注意患者的呼吸系統(tǒng)存在問題、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)等問題是采用TIVA可以使手術(shù)過程更為舒適和安全。