倪鵬文，謝　挺

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·講座·

確立以“病因?qū)W治療”為核心的難愈創(chuàng)面治療原則

倪鵬文，謝挺

慢性難愈創(chuàng)面疾病正在成為一個(gè)重大的挑戰(zhàn)。我國(guó)在該領(lǐng)域已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但還需要樹立正確的創(chuàng)面診療思路。通過分析有關(guān)國(guó)際共識(shí)和臨床案例，可以看到，除了各種先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，基于“病因?qū)W”的治療原則才是臨床工作的核心。針對(duì)慢性難愈創(chuàng)面的診療以及未來的發(fā)展，不僅需要多學(xué)科、專業(yè)化的先進(jìn)手段，更重要的是確立以“病因?qū)W治療”為核心的科學(xué)理念。

難愈創(chuàng)面； 慢性； 病因

中國(guó)經(jīng)過30年的迅猛發(fā)展，不僅取得了經(jīng)濟(jì)上的巨大成績(jī)，還成就了一個(gè)快速進(jìn)入“慢性創(chuàng)面時(shí)代”的“奇跡”。相關(guān)研究表明，自1998～2008年，我國(guó)住院創(chuàng)面患者中，糖尿病足等慢性創(chuàng)面疾病迅速取代創(chuàng)傷，成為現(xiàn)階段慢性創(chuàng)面的病因?qū)W主體，并且隨著糖尿病等全身疾病的持續(xù)高發(fā)和人口老齡化的不斷加劇，這一趨勢(shì)仍將繼續(xù)下去[1-4]。如何應(yīng)對(duì)創(chuàng)面疾病已經(jīng)成為一個(gè)重大的課題。

在中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)組織修復(fù)專業(yè)委員會(huì)等專業(yè)學(xué)會(huì)的不懈推動(dòng)下，依據(jù)“研究先行、需求驅(qū)動(dòng)、依托后發(fā)優(yōu)勢(shì)、建立專業(yè)學(xué)科”的戰(zhàn)略，穩(wěn)妥而迅速地建立起中國(guó)的創(chuàng)面修復(fù)學(xué)科布局。近10余年，中國(guó)科學(xué)家不僅在干細(xì)胞、生長(zhǎng)因子、組織工程等領(lǐng)域取得了一批基礎(chǔ)研究和轉(zhuǎn)化應(yīng)用成果，確立了多學(xué)科、專業(yè)化、特色模式的臨床學(xué)科建設(shè)思路，在全國(guó)范圍內(nèi)建立了創(chuàng)面修復(fù)學(xué)科網(wǎng)絡(luò)，形成了一批兼具研究思維和臨床技能的人才團(tuán)隊(duì)，學(xué)會(huì)還以各種形式促進(jìn)政府的相關(guān)政策制定和調(diào)整。同時(shí)，通過與國(guó)際同行的活躍交流與合作，積極引進(jìn)國(guó)際上創(chuàng)面診療的先進(jìn)思路和方法。這些措施，極大地改善了中國(guó)創(chuàng)面疾病患者的就醫(yī)條件，取得了顯著的臨床效果。目前中國(guó)組織修復(fù)學(xué)會(huì)推動(dòng)建立的創(chuàng)面修復(fù)學(xué)科網(wǎng)絡(luò)已有67個(gè)創(chuàng)面治療?？苹騻谥委熤行?，發(fā)展了規(guī)范化的培訓(xùn)和教育體系，初步建立了中國(guó)創(chuàng)面診療指南及其它規(guī)范。

但必須清醒地認(rèn)識(shí)到，現(xiàn)在是一個(gè)特別的時(shí)期。一方面，通過引進(jìn)和借鑒國(guó)外先進(jìn)技術(shù)，充分發(fā)揮了后發(fā)優(yōu)勢(shì)，形成了多種創(chuàng)面診療手段，建立了若干難愈合創(chuàng)面的診療路徑，使得我國(guó)目前臨床采用的技術(shù)、涉及創(chuàng)面評(píng)估、清創(chuàng)、組織再生、創(chuàng)面覆蓋等內(nèi)容，基本與國(guó)際最新進(jìn)展同步。另一方面，正確的創(chuàng)面診療思路尚未在全行業(yè)得到鞏固，為數(shù)不少的從業(yè)人員在制訂創(chuàng)面治療方案時(shí)，更傾向于以自身熟悉的技能實(shí)施創(chuàng)面治療。整形外科背景的醫(yī)生易忽視創(chuàng)面難愈的成因，僅考慮以各種皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；內(nèi)科背景的醫(yī)生則重視全身用藥，容易忽視重要的創(chuàng)面外科處理原則；而目前一些比較流行的創(chuàng)面治療培訓(xùn)課程中，創(chuàng)面評(píng)估的重點(diǎn)常常局限在創(chuàng)面本身的描述，而對(duì)于創(chuàng)面難愈的病因?qū)W評(píng)估較為弱化。這些傾向無疑會(huì)降低難愈創(chuàng)面治療的效率，加大創(chuàng)面治療的成本，延長(zhǎng)患者的痛苦，并有可能導(dǎo)致一些不良后果。

1　從國(guó)際共識(shí)看科學(xué)的創(chuàng)面治療原則

可以通過若干獲得國(guó)際共識(shí)的慢性創(chuàng)面診療原則得到一些提示。目前難愈創(chuàng)面類型中，糖尿病足、壓瘡、下肢靜脈性潰瘍?cè)诎l(fā)生率上名列前茅。對(duì)于這幾類創(chuàng)面疾病，從國(guó)際公認(rèn)的臨床路徑以及相關(guān)國(guó)際指南的內(nèi)容中，可以清晰地看到“病因?qū)W治療”的科學(xué)思路，即針對(duì)創(chuàng)面難愈的成因制訂和實(shí)施治療方案。

糖尿病足依據(jù)病因?qū)W可分為3類，即血管病變、神經(jīng)病變和血管神經(jīng)混合性病變導(dǎo)致的足潰瘍。在血管病變類型中，糖尿病合并大血管或微血管病變導(dǎo)致局部供血不足是足部潰瘍的成因。因此在診療路徑上，首先通過體檢及輔助檢查明確血管病變的類型，相應(yīng)的治療方案中，首先重建大血管通路以及微循環(huán)功能，同時(shí)創(chuàng)面以姑息治療為主；待這一階段治療結(jié)束后，通過評(píng)估確認(rèn)局部恢復(fù)了基本血液供應(yīng)，第二步再實(shí)施積極的創(chuàng)面外科處理。糖尿病神經(jīng)病變可導(dǎo)致局部運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)障礙，患者因痛覺減低或缺如導(dǎo)致對(duì)足部保護(hù)性反射的喪失，長(zhǎng)期后果是足畸形和局部壓力性潰瘍。因此治療上以減壓為核心，治療方案的重點(diǎn)是利用減壓器具和去除胼胝，必要時(shí)施行足踝外科以糾正畸形?；旌闲圆∽儎t須兼顧兩者[5]。在糖尿病足潰瘍?cè)\療路徑中，相關(guān)診療方案均著重體現(xiàn)對(duì)血供缺乏、局部過度受壓兩個(gè)核心病因?qū)W的應(yīng)答。

壓瘡是老齡化人口中最常見的創(chuàng)面疾病。壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素很多，但核心的病因?qū)W只有一個(gè)，即：局部受到過長(zhǎng)時(shí)間、過大壓力是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的根本原因。因此，在所有壓瘡治療方案中，減壓永遠(yuǎn)是排在第一位的，沒有有效減壓的壓瘡治療方案都是無效方案[6]。

下肢靜脈性皮膚潰瘍占據(jù)了下肢皮膚潰瘍的50%以上。下肢靜脈病變導(dǎo)致皮膚潰瘍的機(jī)制被認(rèn)為是靜脈高壓。因此，在排除了下肢動(dòng)脈病變的情況下，下肢靜脈性皮膚潰瘍的治療方案首選壓力治療、抬高患肢等降低靜脈高壓。在有效降低靜脈高壓的前提下，其它創(chuàng)面治療方案才能顯效[7]。

可見，這些常見的慢性創(chuàng)面診療思路突出體現(xiàn)了圍繞創(chuàng)面難愈病因?qū)W的特征，所有的治療方案都建立在解除或減輕病因?qū)W的基礎(chǔ)上。也正因?yàn)榇?，基于病因?qū)W的治療原則才能在臨床實(shí)踐中體現(xiàn)出它的有效性，才可能獲得切實(shí)的循證依據(jù)而成為規(guī)范化的診療原則。

2　忽視或重視“病因?qū)W”治療原則可導(dǎo)致不同的臨床結(jié)局

通過一些長(zhǎng)病程的臨床案例可以看到重視或忽視創(chuàng)面難愈病因?qū)W的不同結(jié)局。抗戰(zhàn)勝利70周年前夕，筆者收治了一批疑似日軍生化武器受害者。他們共同的特點(diǎn)是：長(zhǎng)病程的下肢潰瘍(大多數(shù)超過70年)，多方治療無效，多合并下肢血管病變，創(chuàng)面基底普遍纖維化明顯，并伴有部分鈣化。早期部分患者接受過局部非手術(shù)治療，包括一些輔助治療方案和功能性敷料，但均未治愈。通過對(duì)患者既往治療經(jīng)過的分析筆者發(fā)現(xiàn)，在之前的治療中，這些患者未經(jīng)過規(guī)范的評(píng)估，而規(guī)范的評(píng)估核心就是評(píng)估創(chuàng)面難愈的病因?qū)W。這些患者中，主要的病因?qū)W為創(chuàng)面基底纖維化及鈣化，少數(shù)為下肢動(dòng)脈供血不足。因此，一般性地采用功能性敷料或其它創(chuàng)面輔助治療方案不僅不會(huì)產(chǎn)生顯著的促愈效果，反而拖延了創(chuàng)面病程，增加了創(chuàng)面治療的難度。因此在筆者的治療方案中，針對(duì)性地采取了去除纖維化組織、培育新生基質(zhì)以及改善大動(dòng)脈供血的首選治療方案，待創(chuàng)面準(zhǔn)備完成后，通過簡(jiǎn)單的自體皮膚移植，成功地在短時(shí)間內(nèi)修復(fù)了這些經(jīng)久不愈的下肢潰瘍。

從這些病例可以看到，無論是去除纖維化組織的清創(chuàng)，還是自體皮膚移植，都是外科治療的常用手術(shù)，而在合適的階段采用合適的治療方案，才是創(chuàng)面治療成功與否的關(guān)鍵。可見，大多數(shù)的慢性難愈合創(chuàng)面，所謂“難”并不在于治療方法本身，而在于是否采取了針對(duì)創(chuàng)面難愈病因?qū)W的治療方案。

3　以病因?qū)W為核心的科學(xué)思維邏輯對(duì)創(chuàng)面疾病研究及臨床的意義

陸樹良教授團(tuán)隊(duì)在糖尿病創(chuàng)面難愈機(jī)制領(lǐng)域做了出色的工作。目前已知，糖尿病的長(zhǎng)期高血糖和代謝異常可導(dǎo)致糖尿病患者皮膚的異常改變，即皮膚“微環(huán)境污染”，而血管神經(jīng)病變則是“微環(huán)境污染”的病理結(jié)局。從這個(gè)意義上講，血管神經(jīng)病變固然是創(chuàng)面難愈的病因，但“微環(huán)境污染”則是更上游的起始事件，因而是更大的病因?qū)W。因此，針對(duì)“微環(huán)境污染”所采取的干預(yù)方案，不僅能夠發(fā)揮高效的治療作用，而且對(duì)于減少創(chuàng)面復(fù)發(fā)具有更積極的作用[8]。目前有關(guān)這一領(lǐng)域的研究已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展。相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究的數(shù)據(jù)顯示，糖尿病皮膚組織中的糖化產(chǎn)物蓄積可通過下游途徑，特別是氧化應(yīng)激通路，發(fā)揮對(duì)組織細(xì)胞損害效應(yīng)[9]；而一種無創(chuàng)性皮膚自發(fā)熒光檢測(cè)(skin autofluorescence,SAF)的手段可用于皮膚組織糖化蛋白蓄積水平的檢測(cè)[10]；SAF值是糖尿病微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥出現(xiàn)的獨(dú)立相關(guān)因素[11-12]。這些研究提示，SAF檢測(cè)可作為篩查糖尿病慢性血管并發(fā)癥的簡(jiǎn)單、快速、無創(chuàng)手段。而針對(duì)糖化蛋白效應(yīng)通路的干預(yù)手段就成為目前有價(jià)值的研究方向。

病因?qū)W原則對(duì)于其它難愈創(chuàng)面的相關(guān)研究同樣具有重要意義。外科術(shù)后的感染性竇道是一種常見的難愈創(chuàng)面類型。以前常用的方法是通過竇道沖洗、引流促使其自行愈合，或采用竇道整體切除來消除創(chuàng)面。從病因?qū)W原則的角度而言，這兩種方案均有待商榷。首先，感染性竇道發(fā)生的病因不在于竇道本身，多在于竇道頂端感染灶的存在。因此，在缺乏詳盡評(píng)估的條件下，單純的竇道沖洗和引流是一種近似“盲目”的處理方案，簡(jiǎn)單的竇道切除則忽視了導(dǎo)致竇道發(fā)生的原始病因，從而易導(dǎo)致新的竇道產(chǎn)生。其可能的結(jié)果是，簡(jiǎn)單的感染灶和竇道形態(tài)可通過此方案獲得治愈，但復(fù)雜的感染竇道條件下，這兩種治療方案不僅不能治愈創(chuàng)面，還可能延誤及加重患者的病情。在一個(gè)肝葉切除術(shù)后竇道的病例中，經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間的竇道沖洗引流及反復(fù)竇道切除，患者最終形成頑固性竇道并伴有間斷高熱。針對(duì)這個(gè)病例，筆者首先進(jìn)行了詳盡的創(chuàng)面評(píng)估。竇道造影提示該竇道通過細(xì)小通道連接另一處腹膜后竇腔，內(nèi)鏡檢查證實(shí)了這一通道存在(圖1)。結(jié)合病史，可清晰判斷患者竇道來源于手術(shù)區(qū)域感染，當(dāng)細(xì)小通道通暢時(shí)，患者全身情況穩(wěn)定；當(dāng)該通道閉塞后，炎性分泌物積聚，引發(fā)全身高熱；隨著腔內(nèi)壓力增高，通道重新開放，分泌物得到引流，高熱即消退。而竇道沖洗可能導(dǎo)致腹膜后竇腔的逆行感染。診斷明確后，筆者建議終止原治療方案，盡快由普外科手術(shù)開放腹膜后感染灶，以消除竇道病因。

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通過總結(jié)國(guó)內(nèi)外有關(guān)創(chuàng)面診療的共識(shí)，分析臨床診療及研究案例，不難得到以下結(jié)論：在難愈創(chuàng)面治療中，與所謂先進(jìn)技術(shù)和先進(jìn)材料相比，醫(yī)護(hù)人員的科學(xué)思維邏輯更為重要。在評(píng)估復(fù)雜的難愈合創(chuàng)面時(shí)，除了創(chuàng)面形成的原因，更重要的是盡可能清晰地評(píng)估創(chuàng)面難愈的成因，并圍繞這一病因?qū)W制訂和實(shí)施治療方案。在我國(guó)創(chuàng)面修復(fù)學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)中，這一原則應(yīng)得到強(qiáng)化。

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(本文編輯： 黃利萍)

Establishment of the criteria on treating refractory wounds by "what causes the wound unhealed"

NIPeng-wen,XIETing

(Department of Wound Healing,Shanghai Ninth People’s Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai200011,China)

Chronic refractory wounds continue to be a clinical challenge. In China,the correct philosophy should be established even a great progress has been made. Concerning the international consensus and clinical cases involved,it could be known that,treating refractory wounds based on the knowledge of the core factors leading to wounds chronicity is potentially important,rather than the usage of cutting-edge technology. For the diagnostic and therapeutic issues in the future,besides interdisciplinary and specialization,it would be more potential to establish the criteria on treating refractory wounds by "what causes the wound unhealed".

refractory wound; chronic; cause of disease

1009-4237(2016)06-0383-03

200011 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)科

謝挺，E-mail:doctortingxie@139.com

R 641

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.06.020

2015-11-30；

2015-12-24)