葉向紅，呂 玲，彭南海，劉彥莉，謝業(yè)花

自閉癥患者胰腺假性囊腫合并頑固性高血糖的護(hù)理

葉向紅，呂 玲，彭南海，劉彥莉，謝業(yè)花

自閉癥；胰腺；假性囊腫；高血糖；護(hù)理

胰腺假性囊腫容易與胰腺癌和胰腺結(jié)核相混淆，容易并發(fā)內(nèi)分泌紊亂。胰腺假性囊腫多繼發(fā)于急慢性胰腺炎和胰腺損傷。胰腺囊腫除少部分為腫瘤性囊腫即真性囊腫外，假性囊腫最為常見(jiàn)，約占胰腺囊性疾病的80%［1-3］。胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst，PPC）是胰腺急、慢性炎癥或胰腺損傷等疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥，實(shí)際上是胰腺周圍的包裹性積液，囊壁由纖維組織和炎性肉芽組織構(gòu)成而無(wú)上皮細(xì)胞襯托，以此區(qū)別于真性囊腫。多位于胰體、尾部，80%為單發(fā)。但合并難以控制的高血糖較少見(jiàn)。我院于2016年2月11日收治1例自閉癥胰腺假性囊腫合并高血糖的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者男，17歲，因“上腹部脹痛不適1個(gè)月，加重1 w”，于2016年2月11日入院。 入院查體：體溫36.8℃，脈搏80次/min，呼吸14次/min。患者神志清楚，精神差，正常面容，表情淡漠，營(yíng)養(yǎng)中等，身材勻稱，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作，語(yǔ)言不清，聲音低微，對(duì)答切題，不善于溝通?；颊咦允?個(gè)月前總感上腹有脹痛未重視，1 w前上腹部脹痛突然加重，伴惡心、發(fā)熱，無(wú)嘔吐，體溫最高達(dá)39℃，持續(xù)1 d后體溫恢復(fù)至正常。既往體健，母親有“糖尿病”。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查餐后血糖38～39 mmol/L；尿常規(guī)示：尿葡萄糖（++++），尿酮體（++）；腹部CT示：胰頭部占位；肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張；膽囊稍增大；左側(cè)腎盂積水。外院診斷：胰頭占位。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療后患者有所好轉(zhuǎn)，但血糖控制較差，自述餐后血糖高達(dá)20 mmol/L以上。遂于禁食處理，一般情況較差，轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。

1.2 檢查及治療經(jīng)過(guò) 患者入院后第4 d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫升高至39℃，同時(shí)伴腹脹、皮膚黃染等癥狀。 查膽紅素明顯升高：直接膽紅素129.8 μmol/L，總膽紅素176.7 μmol/L?？紤]患者出現(xiàn)膽道梗阻，給予抗炎、抗感染及保肝治療后黃疸減輕，膽紅素指標(biāo)逐漸下降。免疫指標(biāo)示：IgG4 102.0 mg/L、C-肽（C-P）0.13 ng/ml↓、胰島素抗體6.3 IU/ml。入院后 8 d行結(jié)核伽馬干擾素釋放試驗(yàn)（TSPOT）、結(jié)核桿菌培養(yǎng)等相關(guān)檢查結(jié)果陰性。B超示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；膽囊腫大；胰頭囊實(shí)性包塊。腹部CT示：肝左葉海綿狀血管瘤；胰頭及十二指腸區(qū)囊實(shí)性病變，伴肝內(nèi)外膽管、膽總管明顯擴(kuò)張及胰體尾部萎縮、累及十二指腸及左輸尿管上段，考慮彌漫性感染性病變可能；左腎萎縮。腹部MRI示：胰頭及十二指腸區(qū)病變，累及膽總管、十二指腸及左側(cè)輸尿管，繼發(fā)左腎、左輸尿管積水，膽囊、膽總管、胰管擴(kuò)張；雙腎小囊腫，左腎萎縮；MRCP示：膽囊、膽總管、胰管擴(kuò)張；腹腔積液?；颊哂谌朐汉?3 d在B超引導(dǎo)下行診斷性胰腺穿刺活檢術(shù)。穿刺病理結(jié)果示：“胰頭附近”穿刺活檢標(biāo)本：見(jiàn)胰腺及周圍纖維結(jié)締組織伴急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。特殊染色：抗酸染色未找見(jiàn)抗酸桿菌。術(shù)后5 d CT示胰頭占位較之前明顯縮?。▓D1）。綜合分析患者病情及各項(xiàng)檢查結(jié)果后認(rèn)為，患者系胰腺特異性感染可能性大，因炎性病變導(dǎo)致胰頭腫大，壓迫膽管，出現(xiàn)感染，從而導(dǎo)致發(fā)熱、腹脹、腹痛、皮膚黃染等一系列癥狀，各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)不支持胰頭腫瘤可能?；颊咦詈笤\斷：（1）胰腺假性囊腫；（2）糖尿病；（3）左側(cè)腎盂積水；（4）電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂、低磷；（5）低蛋白血癥?；颊邉?cè)朐簳r(shí)血糖高，控制不穩(wěn)定（圖2、3）。遂予以胰島素泵控制血糖，每天給葡萄糖約175 g，使用約50 U胰島素?；颊咄瑫r(shí)存在低鉀、低鈣、低鎂、低鱗等電解質(zhì)紊亂，且有嚴(yán)重的低蛋白血癥（圖4），給予補(bǔ)液、輸注白蛋白、糾正低鈣、低磷、低鎂等電解質(zhì)紊亂的對(duì)癥治療。患者住院期間，行腸外營(yíng)養(yǎng)及鼻腸管下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，營(yíng)養(yǎng)狀況較入院時(shí)明顯改善。經(jīng)過(guò)15 d的治療患者一般情況好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱、腹痛等特殊不適癥狀，皮膚鞏膜黃染癥狀消失、血糖控制良好，經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意后予以出院。

圖1 CT檢查結(jié)果左圖：入院時(shí)；右圖：胰腺穿刺術(shù)后

圖2 患者住院期間使用胰島素后血糖變化

圖3 患者住院期間胰島素用量

圖4 患者住院期間白蛋白變化（每日輸注20 g白蛋白）

2 護(hù)理

2.1 胰腺穿刺護(hù)理 患者經(jīng)完善各項(xiàng)相關(guān)檢查治療后，注射哌替啶50 mg和地西泮10 mg鎮(zhèn)痛后，進(jìn)行超聲引導(dǎo)下胰腺假性囊腫穿刺引流術(shù)?；颊吒改付际寝r(nóng)民，受教育程度一般，術(shù)前耐心對(duì)患者父母說(shuō)明胰腺穿刺技術(shù)的安全性，術(shù)后給予正確的健康教育指導(dǎo)，做好穿刺術(shù)后護(hù)理：（1）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，嚴(yán)格臥床休息24 h后方可下床活動(dòng)。（2）飲食護(hù)理：禁食禁水24 h，以后以清淡流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到正常糖尿病飲食。（3）疼痛護(hù)理［4］：術(shù)后按我院疼痛學(xué)組評(píng)估指南要求五指評(píng)分法評(píng)估疼痛強(qiáng)度，根據(jù)疼痛評(píng)分合理使用止痛藥，結(jié)果記錄于一般護(hù)理記錄單，用藥期間患者無(wú)藥物不良反應(yīng)，術(shù)后第2 d患者疼痛評(píng)分為0分，停用止痛藥。

2.2 頑固性高血糖的管理 糖尿病和胰腺疾病在發(fā)病機(jī)理上有密切的關(guān)系，糖尿病可使患者糖代謝紊亂，機(jī)體修復(fù)及抗感染能力下降，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［5］。因此，血糖控制管理尤為重要，在給予胰島素降糖時(shí)需注意平穩(wěn)的降糖，根據(jù)患者的血糖水平及時(shí)調(diào)節(jié)胰島素的量［6］。（1）飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，定期血糖監(jiān)測(cè)：患者患自閉癥，不愿與人交流，血糖居高不下，調(diào)查發(fā)現(xiàn)其經(jīng)常偷喝飲料和吃零食。經(jīng)過(guò)與患者父親溝通后加強(qiáng)其看護(hù)，切斷不良飲食習(xí)慣來(lái)源，制定合理的糖尿病飲食，增加飽腹感。住院期間根據(jù)醫(yī)囑每2 h監(jiān)測(cè)血糖一次，使用胰島素泵時(shí)改為每1 h監(jiān)測(cè)1次，血糖穩(wěn)定后改為每4 h監(jiān)測(cè)血糖1次?；颊叱鲈汉竺恐苤辽贆z查血糖2～4次，每3個(gè)月復(fù)查糖化血紅蛋白。（2）正確使用胰島素：患者住院期間行腸外營(yíng)養(yǎng)加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療方案，營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量。制定個(gè)體化血糖控制方案：空腹血糖6～7 mmol/L，餐后2 h血糖7～10 mmol/L，如空腹血糖＞8 mmol/L或＜5 mmol/L，餐后血糖＞11 mmol/L或＜7 mmol/L，可適當(dāng)增加或減少2～4 U胰島素。（3）低血糖的預(yù)防：生活規(guī)律，身邊隨時(shí)備餅干和糖果，低血糖發(fā)作頻繁時(shí)，減少胰島素或降糖藥的用量。教會(huì)患者及家屬低血糖的常見(jiàn)癥狀和急救方法。

2.3 自閉癥心理干預(yù) 自閉癥從心理方面來(lái)講，會(huì)出現(xiàn)行為不當(dāng)、語(yǔ)言表達(dá)錯(cuò)誤現(xiàn)象，嚴(yán)重影響各項(xiàng)護(hù)理操作的實(shí)施。觀察發(fā)現(xiàn)該患者性格孤僻、不善于表達(dá)、對(duì)人冷漠、說(shuō)話刻意回避對(duì)方眼神交流。據(jù)該父親描述：患者不合群，在學(xué)校經(jīng)常遭到同學(xué)的排擠、嘲笑及孤立，一直存在自卑心理。在進(jìn)行心理護(hù)理時(shí)：（1）給予同情、幫助和鼓勵(lì)，每天堅(jiān)持與患者交流，護(hù)理操作時(shí)尊重患者，不要用異樣眼光看待患者，語(yǔ)言親切和藹，動(dòng)作輕柔，讓家屬及患者感受到護(hù)士的人文關(guān)懷。由于自閉癥患者的特殊心理，所以要根據(jù)患者的心理狀態(tài)給予心理輔導(dǎo)，嘗試多次以熱情溫和的表達(dá)方式與其溝通和關(guān)愛(ài)，減輕患者的恐懼和焦慮。（2）要想與患者進(jìn)行有效溝通，必須從患者父母方面入手，指導(dǎo)患者父母正確認(rèn)識(shí)胰腺假性囊腫和高血糖的關(guān)系，告知家屬我科治療這一疾病的成功案例，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；根據(jù)飲食習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)情況，制定可長(zhǎng)期實(shí)施的家庭護(hù)理計(jì)劃。

2.4 家屬健康教育及網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo) （1）與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院取得聯(lián)系，定期家訪，教會(huì)患者父親根據(jù)正常糖尿病飲食和運(yùn)動(dòng)量制定合理的食譜。（2）教會(huì)患者父親胰島素注射方法及注意事項(xiàng)，自備血糖儀，教會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖；合理運(yùn)動(dòng)，定期測(cè)量體重；根據(jù)患兒情況制定切實(shí)有效、可以長(zhǎng)期實(shí)施的家庭護(hù)理方案，采取定期隨訪的形式對(duì)患者實(shí)施有效的延續(xù)性護(hù)理。（3）建立網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)：該患者父親自訴平時(shí)使用微信，因此通過(guò)微信方式給予患者父親相關(guān)疾病指導(dǎo)，并且定期關(guān)注該患者的動(dòng)態(tài)變化。并且建立微信群，醫(yī)護(hù)、醫(yī)患、護(hù)患、患患均可以自由的、不受時(shí)間、地域限制，即時(shí)實(shí)現(xiàn)單人或多人互動(dòng)交流，反饋患者出院后的狀態(tài)或其他不適，或?qū)?dāng)?shù)貜?fù)查的一些結(jié)果和異常指標(biāo)發(fā)至微信群。經(jīng)管醫(yī)生或經(jīng)管護(hù)士根據(jù)群名片標(biāo)示，回答自己患者的疑問(wèn)，并提出解決方案或告知相關(guān)注意事項(xiàng)。另外，患者在出院自我護(hù)理方面，可以向本科室提出更好的建議或是分享個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，給患者帶來(lái)更多的便利。

3 小結(jié)

患者自閉癥合并頑固性高血糖目前國(guó)內(nèi)臨床較少見(jiàn)，自閉癥術(shù)后個(gè)性化心理干預(yù)及胰腺穿刺術(shù)后護(hù)理很重要，認(rèn)真做好糖尿病及并發(fā)癥的護(hù)理可促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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A

1004-0188（2016）09-1076-03

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2016-06-22）

210004南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外研究所（葉向紅，彭南海，謝業(yè)花）；成都軍區(qū)總醫(yī)院普外肝膽科（呂 玲，劉彥莉）

呂 玲，E-mail：280570554@qq.com