王 譯，蘇 毅，孫浩平，劉一嵐，陳易華，范方毅，邱 玲，帥燕容，何光翠，付 利

綜述·講座

轉移性腺泡型橫紋肌肉瘤早期誤診1例并文獻復習

王 譯，蘇 毅，孫浩平，劉一嵐，陳易華，范方毅，邱 玲，帥燕容，何光翠，付 利

腺泡型橫紋肌肉瘤；誤診；診斷；治療

橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）為青少年常見的軟組織腫瘤之一，年發(fā)病率為4.6/100萬，男女比例約1.3∶1，是20歲以內人群軟組織肉瘤中最常見的類型［1-4］。根據腫瘤病理組織學特點，橫紋肌肉瘤分為胚胎型（embryonal）、腺泡型（alreolar）、多形型（polymorphic）［2］。由于RMS細胞惡性度高，可發(fā)生在除骨之外的任何組織，如果病情出現播散，則預后極差，5年存活率不到20%［4］。RMS早期易發(fā)生淋巴及血道轉移，常見受累部位為頭部、頸部、泌尿生殖系統(tǒng)及肢體末端，但很少累及肝、腎、骨及骨髓等。因該病臨床發(fā)病表現復雜多樣，容易誤診，較多患者在診斷時已出現轉移，故早期診治對提高患者預后非常重要。2013年10月我院收治1例腺泡型橫紋肌肉瘤（alreolar rhabdomyosarcoma，ARMS）骨髓轉移的危重病例，初診時誤診為“急性淋巴細胞白血?。ˋLL）L3”，后免疫組化檢查確診為轉移性腺泡型橫紋肌肉瘤。經積極搶救和后續(xù)化療，截至2014年6月，病情控制良好。筆者對本例的診療經過進行分析，并結合文獻復習對該病的發(fā)病機制、治療及預后進行了探討。

1 病例資料

女，32歲，因“發(fā)現右頸部包塊2個月余”，于2013年10月25日入住于我院。患者2個月余前無明顯誘因發(fā)現右頸部（右側頜下至胸鎖乳突肌處）腫大包塊，直徑約1～2 cm，活動度差，不伴紅腫、壓痛，無發(fā)熱、咽痛、咳嗽等，就診于當地某醫(yī)院予“抗炎”治療，病情無明顯改善。此后因“頸部包塊進行性腫大”，輾轉于多家三級甲等醫(yī)院，行血液檢查示：白細胞4.5×109/L，血紅蛋白105 g/L，血小板計數27×109/L；骨髓涂片示“急性淋巴細胞白血病L3”。遂急診收治入院。

2 診療過程

入院后查體：右頸部包塊約4 cm×5 cm×4 cm，質地較硬，活動差，合并腋窩、腹股溝等多處淋巴結腫大。實驗室檢查：白細胞13.2×109/L、血紅蛋白濃度69 g/L、血小板計數16×109/L；乙肝HBs-Ag（+）、HBe-Ag（+）、HBc-Ab（+）；HBVDNA 9.314×107拷貝數/ml；乳酸脫氫酶1270.7 IU/L；PT 15 s、APTT 60 s、Fig 0.8 g/L；腫瘤標志物 AFP、CEA、CA199、CA125、CA153、自身免疫抗體、免疫球蛋白及補體均未見異常。PET/CT示：雙側頜下、雙側頸部、右側咽旁間隙、雙側鎖骨上下區(qū)、右側腋窩多發(fā)淋巴結顯示，伴FDG代謝異常增高；雙側多肋骨、雙側肱骨頭、脊柱多椎體、雙側髂骨、雙側股骨頭、雙側髖臼彌漫性FDG代謝異常增高（圖1、2），考慮為惡性病變；脾大。我科予以骨髓流式細胞學、染色體及融合基因等檢測，在等待結果回示期間，擬按“急性淋巴細胞白血病”予以第一療程VDLP方案誘導化療，予以強的松60m g/m2誘導化療，頸部包塊無明顯變化，而血象也無明顯改善。約3 d后，骨髓流式細胞學回示：異常細胞群占20.8%，懷疑腫瘤細胞來源。此時我科再次予以頸部包塊穿刺活檢、骨髓活檢，病理科考慮為：小細胞腫瘤侵潤，免疫組化：Vim（+）、Desmin（+）、Myogenin（+）、MyoD1 （+）、CD56（+）、CgA（-）、S-100（-）；免疫組化提示“（骨髓、淋巴結）轉移性腺泡型橫紋肌肉瘤”（圖3-8）。在抗乙肝病毒、保肝和積極糾正DIC同時，于2013年11月4日予以減量E-CHOP方案（環(huán)磷酰胺0.5 g，第1 d；長春新堿2 mg，第1 d；表柔比星50 mg，第1 d；地塞米松10 mg，第1～5 d；依托泊苷0.1 g，第1～5 d）化療聯合雙膦酸鹽治療（唑來膦酸4 mg，1次/30 d）。化療后出現Ⅳ度骨髓抑制伴感染：白細胞0.7×109/L，血紅蛋白濃度47 g/L，血小板計數1×109/L；體溫39.5℃，予以抗感染治療后好轉。于2013年12月13日予以ECOP方案化療（依托泊苷0.1 g，第1～5 d；環(huán)磷酰胺 0.8 g，第1 d；長春新堿2 mg，第1 d；地塞米松10 mg，第1～5 d），兩次化療后，患者血常規(guī)明顯改善：白細胞5.20×109/L、血紅蛋白 92 g/L、血小板51×109/L。完全脫離血液制品輸注，頸部包塊明顯縮小，但腰椎壓迫癥狀仍持續(xù)存在。此后予以2個療程ICE方案化療以及頸部腫塊、腰椎腫瘤轉移處局部放療。歷時8個月隨訪，療效評價為部分緩解。現患者仍于我院定期化療和隨訪中。

圖1 PET/CT（頭顱，右側咽旁間隙病灶FDG代謝增高）

圖2 PET/CT（脊柱）

圖3 骨髓活檢（HE，×10）

圖4 骨髓活檢［CD56（+），×10］

圖5 骨髓活檢［Desmin（+），×10］

圖6 骨髓活檢［MyoD1（+），×10］

圖7 骨髓活檢［Myogenin（+），×10］

圖8 淋巴結活檢（HE，×10）

3 討論

目前RMS的發(fā)病機制未明，有學者認為在原始間質細胞來源的橫紋肌母細胞在分化成熟為骨骼肌細胞的過程中，發(fā)生染色體易位、丟失、融合和抑癌基因的改變，故而形成RMS。腺泡型RMS是高度惡性的小圓細胞腫瘤，常發(fā)生轉移，可與惡性淋巴瘤、原發(fā)性神經外胚瘤及Ewing's肉瘤相混淆；82%的ARMS存在t（2；13）（q35；q14）和t（1；13）（q36；q14）兩種易位，分別形成了相應的融合基因PAX3-FKHR和PAX7-FKHR［5-6］。免疫組化標記在診斷ARMS中起著至關重要的作用，尤其是Myogenin和MyoD1陽性標本具有較強的特異性［7-9］，故該例符合AMRS診斷（圖6-7）。

根據美國國家癌癥研究所（NCI）的分型［1-4］，RMS可分為：（1）腺胞狀（alreolar），包括經典型、實體型和胚胎-腺泡混合型，預后不良；（2）胚胎型（embryonal），包括經典型、多形型、平滑肌瘤型、侵襲細胞型，預后相對良好；（3）多形型（polymorphic）和其他型RMS。

目前RMS臨床分期主要參考美國兒童腫瘤協會美國橫紋肌肉瘤組織（IRS）推薦的TNM術前分期法和臨床分期法。TNM分期根據腫瘤原發(fā)部位、大小、淋巴結侵犯及轉移情況分為Ⅰ～Ⅴ期［10］（表1）；臨床分期法根據手術切除、術后殘留及是否存在遠處轉移分為Ⅰ～Ⅳ期［11］（表2）。

表1 橫紋肌肉瘤TNM分期

表2 橫紋肌肉瘤臨床分期

一旦確診RMS，需根據腫瘤大小、位置、組織學分型、局部侵犯、遠處轉移等進行個體化系統(tǒng)治療。目前的觀點是以手術和放療控制原發(fā)病灶，化療消除微小殘留病灶或預防血行轉移的綜合治療［12］。近年來，自體外周血造血干細胞移植（Auto-PBSCT）、免疫治療和其他生物介入療法也對于提高RMS療效具有一定的臨床意義。

查閱文獻，目前國內外對于轉移性ARMS化療及自體外周血干細胞移植（Auto-PBSCT）的治療意義已達成共識，常用的化療藥物包括：環(huán)磷酰胺、長春新堿、阿霉素、依托泊苷、放線菌素D、異環(huán)磷酰胺、更生霉素和拓撲替康等，用異環(huán)磷酰胺取代環(huán)磷酰胺可減少生殖系統(tǒng)不良反應。自體外周血干細胞移植治療AMRS預處理方案可參考CEM方案［13］［卡鉑425 mg/（m2·d），-7～-4 d；依托泊苷338 mg/（m2· d），-7～-4 d；馬法蘭70 mg/（m2·d），-7～-5 d］。

回顧本例的診治歷程，堪稱“坎坷”和“戲劇性”。就診時 “淺表淋巴結腫大”、“全血細胞減少”、“脾大”、“凝血功能異?！薄ⅰ肮撬柰科紤]ALL-L3”，極易誤診為“ALL”。經強的松誘導試驗，各指標并無改善，穿刺處出血加重，凝血功能惡化，與既往收治的ALL患者有較大不同。隨后骨髓流式細胞學否認了“AL”診斷，頸部淋巴結和骨髓活檢病理確診為 “骨髓轉移的腺泡型橫紋肌肉瘤”，TNM分期V期，臨床分期Ⅳ期，及時更改化療方案，挽救了患者生命。此后經8個月治療和隨訪，療效評價為部分緩解?，F患者在定期化療和隨訪中，擬安排Auto-PBSCT治療。

綜上認為，肉眼下骨髓形態(tài)學誤診率不低，骨髓流式細胞學不能取代骨髓病理檢查，對診斷不清、臨床治療效果欠佳的病例，應拓寬思維尋找新的診療線索，及時邀請多學科協作，共同制定治療方案，以減少誤診、提高診療效果。

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1004-0188（2016）09-1084-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.09.048

2015-07-25）

610083成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院血液科（王 譯，蘇 毅，孫浩平，劉一嵐，范方毅，邱 玲，帥燕容，何光翠，付 利），病理科（陳易華）