杜 鵬，肖越勇，盧 偉*

(1.中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，北京 100048；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射科，北京 100853)

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放射性125I粒子植入治療癌痛

杜 鵬1，肖越勇2，盧 偉1*

(1.中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，北京 100048；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射科，北京 100853)

目的 探討放射性125I粒子植入治療癌痛的有效性。方法 收集33例腫瘤患者，采用CT引導(dǎo)放射性125I粒子植入術(shù)對(duì)引起患者疼痛的責(zé)任病灶進(jìn)行治療。術(shù)前利用放射性粒子源植入治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)制定粒子植入計(jì)劃，術(shù)中實(shí)時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，術(shù)后即刻利用TPS進(jìn)行植入后驗(yàn)證。對(duì)所有患者隨訪6個(gè)月，采用CT掃描評(píng)價(jià)腫瘤局部控制率。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)于術(shù)前及術(shù)后3天、1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，比較VAS評(píng)分的變化。分析術(shù)中及術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果 對(duì)33例患者均成功完成手術(shù)，患者第2、4、6個(gè)月局部控制率分別為27.27%(9/33)、72.72%(24/33)、84.85%(28/33)。33例患者術(shù)后VAS評(píng)分均有不同程度改善，術(shù)后3天VAS評(píng)分3.80±1.25,術(shù)后1個(gè)月為2.25±1.00，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.53，P<0.05)。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要為疼痛、發(fā)熱、軟組織腫脹、氣胸、局部出血。結(jié)論 對(duì)腫瘤患者癌痛責(zé)任病灶行放射性125I粒子植入，可有效緩解疼痛,是一種安全、有效的方法。

肺腫瘤；放射學(xué)，介入性；近距離放射療法；組織間照射

癌痛是惡性腫瘤發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生的疼痛，嚴(yán)重影響腫瘤患者的生活質(zhì)量。部分患者就診時(shí)已出現(xiàn)不同程度的轉(zhuǎn)移。與患者疼痛癥狀相關(guān)的病灶稱之為責(zé)任病灶，針對(duì)責(zé)任病灶，手術(shù)切除創(chuàng)傷大，可重復(fù)性差；止痛藥物可有效緩解疼痛，但無(wú)法控制腫瘤生長(zhǎng)。近年來(lái)影像引導(dǎo)下的微創(chuàng)介入治療取得了很好的局部療效[1-5]，在眾多的介入方法中，放射性125I粒子組織間植入術(shù)具有瘤內(nèi)劑量高、瘤外劑量低，高度適形，并發(fā)癥少，患者耐受性好等優(yōu)點(diǎn)。本研究采用CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺125I粒子組織間植入術(shù)治療腫瘤患者責(zé)任病灶，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年3月—2014年3月于我院接受CT引導(dǎo)下125I粒子組織間植入治療的33例惡性腫瘤患者，男21例，女12例，年齡41～79歲，中位年齡56歲；其中胸膜轉(zhuǎn)移2例，胸壁轉(zhuǎn)移2例，胸膜及胸壁均有轉(zhuǎn)移1例，椎體轉(zhuǎn)移瘤7例，骶骨轉(zhuǎn)移瘤1例，軟組織轉(zhuǎn)移瘤4例，盆腔轉(zhuǎn)移瘤5例，腹壁轉(zhuǎn)移瘤2例，原發(fā)腫瘤局部侵犯9例(包括肺鱗癌5例、腺癌3例、滑膜肉瘤1例)。病灶最大徑2.5～14.0 cm。所有患者卡氏評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Karnofsky performance status, KPS)分值為60～90分，中位評(píng)分為80分。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①影像資料和(或)臨床表現(xiàn)明確欲治療病灶為責(zé)任病灶；②患者術(shù)后未接受其他鎮(zhèn)痛治療；③粒子植入針穿刺路徑無(wú)重要臟器阻擋；④術(shù)前血液學(xué)及心電圖檢查符合手術(shù)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①一般狀況差或具有某些基礎(chǔ)疾病不能耐受粒子治療者；②預(yù)計(jì)穿刺針不可避免會(huì)損傷重要臟器者；③血液學(xué)指標(biāo)不符合手術(shù)要求者。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance CT，Big Bore 16 CT機(jī)，掃描參數(shù)：層厚5 mm，管電壓 120 kV，管電流 250 mAs；放射性粒子源植入治療計(jì)劃系統(tǒng)(brachytherapy planning system, TPS)為北京天航科霖科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)；放射性125I粒子源(中國(guó)核工業(yè)部公司)，粒子活度為0.7～0.8 mCi；18G粒子植入針(日本八光公司)，長(zhǎng)度15～20 cm；粒子植入槍及粒子推送桿(北京天航科霖科技發(fā)展有限公司)。

術(shù)前常規(guī)行CT增強(qiáng)掃描。將圖像信息傳入TPS系統(tǒng)，對(duì)責(zé)任病灶進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃。勾畫(huà)腫瘤臨床靶體積(clinical target volume, CTV)及計(jì)劃靶體積(planning target volume, PTV)，PTV為CTV外擴(kuò)0.5～1.0 cm。腫瘤周邊匹配劑量(match peripheral dose， MPD)為90～120 GY。根據(jù)術(shù)前計(jì)劃及術(shù)中實(shí)際情況，依據(jù)腫瘤的形狀及毗鄰結(jié)構(gòu)，采用平行或扇形布針?lè)ǎ贑T引導(dǎo)下步進(jìn)式在瘤內(nèi)適形布針，盡量按照腫瘤長(zhǎng)軸進(jìn)行穿刺，若有骨質(zhì)或重要結(jié)構(gòu)遮擋，則行頭足傾斜一定角度穿刺。探針間距1 cm左右，每排粒子的間距為0.5～1.0 cm，粒子距離放療敏感臟器>1 cm。術(shù)后即刻進(jìn)行靶病灶CT掃描，將圖像導(dǎo)入TPS系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)證，若存在劑量冷區(qū)，視情況進(jìn)行粒子補(bǔ)種。

1.3 療效評(píng)價(jià) 分別于術(shù)后2、4、6個(gè)月復(fù)查CT、評(píng)價(jià)療效，對(duì)比術(shù)前及術(shù)后腫瘤大小、密度的變化。采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)近期療效，完全緩解(completeresponse， CR)：腫瘤完全消失，時(shí)間持續(xù)4周以上；部分緩解(partial response， PR)：腫瘤最大徑之和縮小30%以上，時(shí)間持續(xù)4周以上；進(jìn)展(progressive disease， PD)：腫瘤最大徑之和增加20%以上或出現(xiàn)新病灶；穩(wěn)定(stable of disease， SD)：介于PR與PD之間。局部控制率為CR與PR所占的比例。

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale， VAS)于術(shù)前及術(shù)后3天、1個(gè)月對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。癌痛治療有效率為完全緩解與改善者所占比例。

觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，采用美國(guó)/歐洲腫瘤放射協(xié)作組(RTOG/EORTC)放射損傷分級(jí)方案進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后CT表現(xiàn) 對(duì)全部33例患者均成功完成手術(shù)。每例患者植入粒子數(shù)量為25～130粒，術(shù)后即刻CT掃描可見(jiàn)粒子在病灶內(nèi)分布均勻，符合病灶形態(tài)，距離重要臟器距離>1 cm；見(jiàn)圖1～5。第2、4、6個(gè)月CT復(fù)查，絕大部分病灶隨時(shí)間延長(zhǎng)，體積逐漸縮小，瘤內(nèi)粒子聚集(圖6)。局部控制率分別為27.27%(9/33)、72.72%(24/33)、84.85%(28/33)。見(jiàn)表1。

表1 放射性125I粒子植入術(shù)后近期療效評(píng)價(jià)(例，n=33)

圖1 盆腔轉(zhuǎn)移性腺癌 病變位于骶前直腸后，粒子平行分布于瘤內(nèi) 圖2 椎體轉(zhuǎn)移瘤 病變破壞椎體骨質(zhì)突入椎管內(nèi)，粒子交叉分布，內(nèi)疏外密，最大程度保護(hù)脊髓 圖3 腹壁皮下轉(zhuǎn)移瘤 粒子平行分布，距離皮膚及腸道均達(dá)安全距離

圖4 骶骨成骨性轉(zhuǎn)移瘤 骨穿針鉆孔后，采用同軸技術(shù)將粒子植入骶骨內(nèi) 圖5 胸壁及胸膜轉(zhuǎn)移瘤 病變分布于肋骨內(nèi)外，多角度布針，使粒子在瘤內(nèi)高度適形分布

2.2 VAS評(píng)分 33例患者術(shù)前VAS評(píng)分5.50±2.80，其中輕度疼痛10例，中度18例，重度5例，術(shù)后均有不同程度改善，術(shù)后3天VAS評(píng)分3.80±1.25,術(shù)后1個(gè)月為2.25±1.00，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.53，P<0.05)。術(shù)后3天患者疼痛完全緩解率為6.06%(2/33)，改善率為63.64%(21/33)，即有效率為69.70%(23/33)，無(wú)效率為30.30%(10/33)。術(shù)后1個(gè)月患者疼痛完全緩解率為42.42%(14/33)，改善率為51.52%(17/33)，即有效率為93.93%(31/33)，無(wú)效率為6.06%(2/33)。見(jiàn)表2。

表2 放射性125I粒子植入術(shù)后患者疼痛改善情況(例，n=33)

2.3 并發(fā)癥 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要為術(shù)后局部疼痛3例、發(fā)熱4例、軟組織腫脹2例、氣胸1例、局部出血3例。急性放射性肺炎0級(jí)33例，晚期放射性肺炎0級(jí)30例，Ⅰ級(jí)3例。無(wú)Ⅱ級(jí)以上放射性損傷。

3 討論

針對(duì)已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，傳統(tǒng)治療理念認(rèn)為疾病的控制應(yīng)側(cè)重于全身靜脈化療，對(duì)難以控制的局部病灶可輔以放療。但是隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步及腫瘤治療理念的變化，局部治療逐漸受到廣大醫(yī)患的認(rèn)可及重視，腫瘤的治療更加趨向微創(chuàng)、高效和個(gè)體化我國(guó)癌癥患者中約60%伴有疼痛，在中晚期癌癥患者中，該比例高達(dá)80%。癌痛嚴(yán)重影響著腫瘤患者的生活質(zhì)量及抗腫瘤治療效果。癌痛的標(biāo)準(zhǔn)療法為“三階梯療法”，根據(jù)不同的疼痛等級(jí)給予不同強(qiáng)度的藥物治療。實(shí)際臨床工作中，不少癌痛患者、尤其是晚期癌痛患者，單靠“三階梯療法”不能達(dá)到滿意效果，這時(shí)可考慮局部微創(chuàng)介入治療，有學(xué)者稱之為第四階梯療法，是通過(guò)對(duì)責(zé)任病灶進(jìn)行局部治療，在控制腫瘤生長(zhǎng)的同時(shí)消除癌痛。放射性粒子組織間植入術(shù)即為其中的一種治療方法，最早由外科醫(yī)生在術(shù)中完成植入，操作隨意，療效有限。隨著影像引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展及粒子植入計(jì)劃系統(tǒng)的研發(fā)，其得到了迅速發(fā)展。目前國(guó)際上放射性粒子植入在前列腺癌方面的研究比較深入[6-10]，國(guó)內(nèi)學(xué)者在其他部位實(shí)體腫瘤方面進(jìn)行了大量的科研及臨床工作，亦取得了滿意的療效[11-14]。

圖6 背部滑膜肉瘤患者,粒子植入術(shù)后療效評(píng)價(jià)為完全緩解，痛感逐漸緩解 A.粒子植入術(shù)當(dāng)天CT圖像； B.術(shù)后2個(gè)月腫瘤明顯縮?。?C.術(shù)后6個(gè)月腫瘤消失，部分粒子聚集成堆

放射性粒子組織間植入術(shù)屬于近距離放療，較傳統(tǒng)放療的優(yōu)勢(shì)在于，其輻射半徑短，植入腫瘤內(nèi)部后瘤內(nèi)劑量高，對(duì)周圍組織影響很小。難點(diǎn)在于植入的粒子需要在瘤內(nèi)達(dá)到劑量學(xué)的分布要求，若出現(xiàn)劑量冷區(qū)會(huì)影響手術(shù)療效。本研究通過(guò)合適的引導(dǎo)方式、一定的手術(shù)技巧及TPS系統(tǒng)的優(yōu)化，根據(jù)腫瘤形狀及周圍毗鄰關(guān)系穿刺布針，使粒子在瘤體內(nèi)高度適形分布，術(shù)后通過(guò)TPS系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)證，取得了滿意的療效。共納入33例患者，引起疼痛的責(zé)任病灶位于不同部位。1例盆腔轉(zhuǎn)移瘤毗鄰腸管、膀胱，植入粒子時(shí)保持粒子距重要臟器的距離>1 cm，降低了周圍輻射量(圖1)。3例椎體轉(zhuǎn)移瘤破壞骨質(zhì)進(jìn)入椎管，壓迫脊髓，通過(guò)在瘤內(nèi)適形布針，在達(dá)到處方劑量的同時(shí)，最大限度地保護(hù)了脊髓(圖2)。1例腹壁腫瘤，體積較大，外緣延伸至腹壁皮下，內(nèi)部緊貼腸管，粒子植入時(shí)，內(nèi)外均保持粒子處于安全距離(圖3)。1例骶骨成骨性轉(zhuǎn)移瘤，先利用骨穿針在病變內(nèi)鉆孔，后將粒子植入針經(jīng)骨穿針深入其內(nèi)植入粒子，達(dá)到了適形分布(圖4)。1例胸壁及胸膜轉(zhuǎn)移瘤，病變延肋骨內(nèi)外分布，通過(guò)在肋骨內(nèi)外布針植入粒子，使有效照射劑量完全覆蓋腫瘤(圖5)。

本研究隨訪6個(gè)月，絕大部分病灶隨時(shí)間延長(zhǎng)，體積逐漸縮小，強(qiáng)化程度降低，瘤內(nèi)粒子聚集(圖6)。術(shù)后3天及1個(gè)月，患者疼痛評(píng)分不同程度降低。術(shù)后3天患者疼痛有效率為69.70%。術(shù)后1個(gè)月患者疼痛有效率為93.93%，可見(jiàn)隨時(shí)間延長(zhǎng)，粒子的止痛效果越明顯。本組中輕度疼痛患者，術(shù)后3天有效率為90.00%，術(shù)后1個(gè)月有效率為100%；中度疼痛患者，術(shù)后3天有效率為61.11%，術(shù)后1個(gè)月有效率為94.44%；重度疼痛患者，術(shù)后3天有效率為60.00%，術(shù)后1個(gè)月有效率為80.00%；提示術(shù)前疼痛程度越輕，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果越好。第2、4、6個(gè)月局部控制率分別為27.27%、72.72%、84.85%，提示放射性粒子植入在控制腫瘤生長(zhǎng)的同時(shí)有效的緩解了患者的疼痛癥狀。本研究手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要為局部疼痛、發(fā)熱、軟組織腫脹、氣胸、局部出血，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。無(wú)Ⅱ級(jí)以上急慢性放射性肺炎。術(shù)中并發(fā)癥主要與穿刺有關(guān)，術(shù)后并發(fā)癥主要與放射性損傷有關(guān)。絕大部分患者術(shù)中耐受性好，無(wú)明顯不適感，3例局部疼痛患者因出血滲入胸膜腔，導(dǎo)致局部刺激性疼痛。熟練及規(guī)范化的穿刺技巧可有效防止術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)前制定TPS計(jì)劃時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)實(shí)際情況，盡量做到劑量學(xué)及手術(shù)可行性的高度統(tǒng)一。根據(jù)病變部位、毗鄰將平行布針及扇形布針?lè)ㄏ嘟Y(jié)合，可有效提高手術(shù)效率，降低手術(shù)并發(fā)癥。制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)應(yīng)注意病變毗鄰重要臟器的放射防護(hù)，既要考慮到周邊正常組織的耐受劑量，也要考慮到病變縮小后劑量重新分布對(duì)周邊組織的影響，減少術(shù)后放射相關(guān)性并發(fā)癥。本研究植入的粒子距周邊重要臟器均>1 cm，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，無(wú)嚴(yán)重放射相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

總之，放射性125I粒子植入術(shù)作為一種局部微創(chuàng)治療方法，具有患者耐受性好、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。對(duì)惡性腫瘤患者癌痛責(zé)任病灶進(jìn)行粒子植入，可有效緩解患者疼痛癥狀，并控制腫瘤生長(zhǎng)，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Radioactive125I particle implantation in treatment of cancer pain

DUPeng1,XIAOYueyong2,LUWei1*

(1.DepartmentofInterventionalRadiology,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China; 2.DepartmentofRadiology,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China)

Objective To explore the effectiveness of radioactive125I particle implantation in treatment of cancer pain. Methods Thirty-three patients with tumour were enrolled, and in all of them125I particle were implanted to treat the responsibility lesion that caused pain by CT-guidance. Brachytherapy planning system (TPS) was used to draw up a preoperative plan. Real-time adjustment was necessary during implantation. Therapeutic effect were verified by TPS immediately after implantation. All patients were followed up for 6 months, and the local control rates of tumor were evaluated by CT scan. The changes of pain scores were compared by visual analogue scale (VAS) before implantation, 3 days and one month after implantation. The occurrence of intraoperative and postoperative complications was analyzed. Results The technical success rate was 100% (33/33) for placement of the125I particle. The local control rates of 2-, 4- and 6-month was 27.27% (9/33), 72.72% (24/33) and 84.85% (28/33), respectively. The VAS scores three days and one month after implantation was 3.80±1.25, 2.25±1.00, respectively, and the difference was statistically significant (t=3.53,P<0.05). Implantation-related complications included pain, fever, soft tissue swelling, pneumothorax, local bleeding. Conclusion The implantation of radioactive125I particle can be used to relieve pain effectively, and is a safe and effective method to treat responsibility lesion in patients with tumour.

Lung neoplasms; Radiology, interventional; Brachytherapy; Interstitial irradiation

杜鵬(1981—)，男，河北武安人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：影像介入治療。E-mail: dapeng3000008@sina.com

盧偉，中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，100048。E-mail: luwei6702@126.com

2016-04-23

2016-07-04

R816; R734.2

A

1672-8475(2016)09-0545-05

10.13929/j.1672-8475.2016.09.006