朱付華秦詠梅

多普勒超聲心動圖評價高血壓左室舒張功能的臨床價值

朱付華①秦詠梅①

目的：探討多普勒超聲心動圖評價高血壓左室舒張功能的臨床價值。方法：應(yīng)用多普勒超聲心動圖對116例高血壓病患者和62例健康人進(jìn)行檢查，測量左心房內(nèi)徑（LAD）、左室舒張末內(nèi)徑（LADd）、左室后壁厚度（LVPWd）、室間隔厚度（IVSd）；二尖瓣舒張早期峰值流速（E）及減速時間（EDT）、舒張晚期峰值流速（A）、舒張早期與舒張晚期峰值流速之比（E/A）、等容舒張時間（IVRT）；肺靜脈血流頻譜的心室收縮波峰值流速（S波）、心室舒張波峰值流速（D波）、心房收縮波峰值流速（AR波）、心室收縮波峰值與舒張波峰值之比（S/D）、S波流速積分（Si）及D波流速積分（Di），將兩組測量結(jié)果進(jìn)行比較分析。結(jié)果：高血壓病組二維及M型超聲測量LAD、LADd、LVPWd、IVSd等指標(biāo)均明顯高于正常對照組（P＜0.001）；兩組二尖瓣血流頻譜的E、A、E/A、EDT、IVRT指標(biāo)和肺靜脈血流頻譜的S、D、AR、S/D、Si、Di等指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：應(yīng)用多普勒超聲心動圖二尖瓣和肺靜脈血流頻譜檢測過程簡便、無創(chuàng)、重復(fù)性好，可較全面評價左室舒張功能，對于判斷左室舒張功能的障礙程度、治療的效果和病情的轉(zhuǎn)歸均具有重要的臨床價值。

高血壓； 左室舒張功能； 多普勒超聲心動圖

First-author’s address：The People’s Hospital of Beiliu City，Beiliu 537400，China

高血壓造成的左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）不僅僅是高血壓的靶器官損害，而且是一種復(fù)雜的臨床綜合征。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床診斷與治療仍存在很多問題［1］。心導(dǎo)管檢查是評價高血壓左室舒張功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)性和操作的復(fù)雜性使其臨床應(yīng)用受到限制，難以在臨床上廣泛使用。因此，尋找一種無創(chuàng)、簡便、重復(fù)性好的檢查手段是臨床研究的熱點(diǎn)課題。筆者對本院住院或門診的116例高血壓患者進(jìn)行了多普勒超聲心動圖檢查，并以62例健康人的多普勒超聲心動圖檢查資料作對照分析，旨在評價左室舒張功能的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 入選116例原發(fā)性高血壓患者均為本院住院或門診患者，并符合文獻(xiàn)［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男75例，女41例；年齡46～65歲，平均（55.5±4.5）歲；病程5～45年，平均（25.5±8.5）年?；颊呔懦^發(fā)性高血壓、冠心病、心肌病、瓣膜病、心力衰竭等其他疾病。同時選擇健康體檢者62例作為正常對照組，男39例，女23例；年齡45～66歲，平均（54.5±5.0）歲，均經(jīng)體檢、胸片、心電圖及超聲心動圖檢查排除器質(zhì)性心臟病。兩組受檢者均為竇性心律。兩組研究對象的性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 應(yīng)用意大利百勝彩超MyLabTwice，探頭頻率2.5～4.0 MHz，受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，探頭置于胸骨左緣第三、四肋間，探測平面與右胸鎖關(guān)節(jié)至左乳頭連線基本平行，獲取左心長軸標(biāo)準(zhǔn)切面，常規(guī)二維觀察房室大小、二尖瓣形態(tài)、活動度、開口幅度及室間隔厚度、形態(tài)。用M型超聲測量，參照美國超聲心動圖協(xié)會推薦的測量標(biāo)準(zhǔn)，在二尖瓣腱索水平測量各項數(shù)據(jù)，左心房內(nèi)徑（LAD）、左室舒張末內(nèi)徑（LADd）、左心室后壁厚度（LVPWd）、室間隔厚度（IVSd）（圖1）；然后探頭置于心尖搏動最顯著處，方位指向右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)獲取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔切面，二維觀察兩側(cè)心室與心房大小、方位和結(jié)構(gòu)的完整性，二、三尖瓣附著位置及其結(jié)構(gòu)的完整性，然后利用脈沖多普勒，取樣容積置于二尖瓣尖部附近的左室腔內(nèi)，聲束與血流方向夾角小于15°～20°，以減少操作因素的影響。測量二尖瓣舒張早期峰值流速（E）及減速時間（EDT）、舒張晚期峰值流速（A）、舒張早期與舒張晚期峰值流速之比（E/A）、等容舒張時間（IVRT）（圖2）。將取樣容積于右上肺靜脈近左心房開口1 cm處，測量肺靜脈血流頻譜的心室收縮波峰值流速（S波）、心室舒張波峰值流速（D波）、心房收縮波峰值流速（AR波）、心室收縮波峰值與舒張波峰值之比（S/D）、S波流速積分（Si）及D波流速積分（Di）。以上數(shù)據(jù)測量均取3個心動周期，以平均值為測量數(shù)據(jù)（圖3）。

圖1　M超二尖瓣腱索水平測量各項數(shù)據(jù)

圖2　脈沖多普勒測量二尖瓣口血流頻譜

圖3　脈沖多普勒測量右上肺靜脈血流頻譜

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組二維及M型超聲測量指標(biāo)比較 高血壓病組二維及M型超聲測量的LAD、LADd、LVPWd、IVSd等指標(biāo)均明顯高于正常對照組（P＜0.001），見表1。

表1　兩組二維及M型超聲測量指標(biāo)比較（） mm

表1　兩組二維及M型超聲測量指標(biāo)比較（） mm

組別　LAD　LADd　LVPWd　IVSd正常對照組（n=62）31.83±2.84 42.71±3.58 9.21±1.42 9.12±1.36高血壓病組（n=116）38.67±4.23 50.36±5.72 14.34±1.59 13.97±2.63 t值　12.974　9.758　21.621　13.854 P值　0.000　0.000　0.000　0.000

2.2兩組二尖瓣血流速度頻譜指標(biāo)比較 兩組二尖瓣血流頻譜指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2　兩組二尖瓣血流速度頻譜指標(biāo)比較（）

表2　兩組二尖瓣血流速度頻譜指標(biāo)比較（）

組別　E（cm/s）　A（cm/s）　E/A　EDT（ms）　IVRT（ms）正常對照組（n=62）　78.25±8.36　60.36±8.27　1.30±1.01　104.39±18.74 　 76.34±14.62高血壓病組（n=116）　66.43±6.25　73.51±9.63　0.90±0.65　182.45±25.43　102.47±18.33 t值　10.779　9.259　3.237　21.660　9.865 P值　0.000　0.000　0.001　0.000　0.000

2.3兩組肺靜脈血流頻譜指標(biāo)比較 兩組肺靜脈血流頻譜指標(biāo)除比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組肺靜脈血流頻譜指標(biāo)比較（）

表3　兩組肺靜脈血流頻譜指標(biāo)比較（）

組別　S（cm/s）　D（cm/s）　AR（cm/s）　S/D　Si（cm）　Di（cm）正常對照組（n=62）　48.63±6.35　56.41±12.72　32.48±6.55　0.80±0.49　3.41±1.26　2.45±0.07高血壓病組（n=116）　62.36±4.12　44.28±12.39　40.66±8.14　1.41±0.33　3.98±1.83　3.12±0.15 t值　17.610　6.259　6.938　8.993　2.231　33.256 P值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.027　0.000

3　討論

中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心公布的一項橫斷面研究顯示［6］，2010年我國成年人中高血壓患病率高達(dá)33.5%，患病人數(shù)達(dá)3.3億。隨著年齡增加，高血壓的患病率逐漸增加，55歲時血壓正常者中的90%最終發(fā)展為高血壓，80歲左右的人群中有75%的人患高血壓，＞80歲的人群高血壓的患病率高達(dá)90%。高血壓患者血管僵硬度增加，主動脈擴(kuò)張，心臟負(fù)荷增加，左室收縮末壓升高，左室射血負(fù)荷增加，心肌耗氧量增加，后負(fù)荷亦增加，從而使心肌細(xì)胞肥大，伴間質(zhì)增生，左室質(zhì)量增加，心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，左心室產(chǎn)生輕至中度肥厚。而左室肥厚是加重冠心病、心力衰竭、室性心律失常、猝死、腦卒中等心腦血管疾病的獨(dú)立危險因素［1］。一項多中心病例-對照+隊列研究顯示，心電圖診斷的高血壓左心室肥厚患者較心電圖正常者，發(fā)現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險增加5倍，腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加5%，心血管不良事件的風(fēng)險增加30%［1］。因此，重視高血壓病患者左室舒張功能的檢查，明確左室舒張功能異常，采取有效的高血壓造成的左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）治療方案，具有重要的臨床意義。高血壓LVH治療主要包括3個方面：（1）控制血壓達(dá)標(biāo)；（2）逆轉(zhuǎn)LVH；（3）控制增加LVH的危險因素，期望達(dá)到改善或延緩左室舒張及收縮功能不全，降低心血管事件發(fā)病率。

左室舒張功能的評價主要包括心導(dǎo)管檢查、超聲心動圖、心臟磁共振和放射性核素心電池造影。心導(dǎo)管檢查是金標(biāo)準(zhǔn)，但具有創(chuàng)性和操作的復(fù)雜性以及重復(fù)性差使其臨床應(yīng)用受到很大限制。心臟磁共振和放射性核素心電池造影則要求設(shè)備條件和操作技術(shù)均較高，在縣基層醫(yī)院難以普及。而超聲心動圖操作簡便、重復(fù)性好、診斷準(zhǔn)確率高，已成為評估心臟舒張功能的主要檢查方法。

本文以二維及M型超聲測量高血壓病組的左心房內(nèi)徑（LAD）、左室舒張末內(nèi)徑（LADd）、左心室后壁厚度（LVPWd）、室間隔厚度（IVSd）等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)均高于正常對照組（P＜0.001），提示患者左室存在不同程度增厚。隨著高血壓病情的發(fā)展，左室增厚程度也會越嚴(yán)重［3］。左室肥厚是心臟受累的重要表現(xiàn)［4］，其直接原因是心肌細(xì)胞因克服外周阻力和容量負(fù)荷而體積增大，成纖維細(xì)胞增生，結(jié)締組織增生［5］。左室肥厚與左室舒張功能不全關(guān)系密切，LVPWd、IVSd等指標(biāo)的升高，反映著左室的肥厚程度。故超聲心動圖診斷左室肥厚的程度準(zhǔn)確可靠，是一種金標(biāo)準(zhǔn)［7］。與心電圖檢查結(jié)果比較，具有更高的診斷敏感性［8］。

應(yīng)用脈沖多普勒測量二尖瓣和肺靜脈血流頻譜。二尖瓣血流頻譜是通過舒張早期與舒張晚期峰值流速之比（E/A）和E峰減速時間評價左室舒張功能，有三種類型：（1）延遲松弛型：心室松弛受損，舒張早期充盈壓降低，左室收縮增強(qiáng)，E/A比值＜1，同時減速時間（EDT）延長和等容舒張時間（IVRT）延長。有研究指出［9］，用脈沖多普勒測量二尖瓣舒張早期峰值流速是反映左心室舒張末壓較好的指標(biāo)，其評價左室舒張功能不全的價值得到肯定。本文116例患者中有96例（82.8%）E/A比值＜1。提示大部分高血壓患者早期左室心肌收縮代償性增強(qiáng)，致舒張期心肌松弛延緩，左房在舒張晚期收縮力也出現(xiàn)代償性增強(qiáng)，呈現(xiàn)舒張早期E峰減少，舒張晚期A峰增加，致使E/A比值顯著降低［10-11］。因此，E/A比值可作為評價高血壓患者左室舒張功能的指標(biāo)之一。（2）假性正?；鹤笫翼槕?yīng)性降低，左室充盈壓升高，E/A＞1，EDT和IVRT縮短。本組患者有15例（12.9%）E/A比值＞1。（3）限制型：左室順應(yīng)性嚴(yán)重下降，左房壓力顯著升高，舒張早期充盈代償性增強(qiáng)，E/A顯著＞1，EDT嚴(yán)重縮短，IVRT縮短，本組患者中有5例（4.3%）屬于此。正常二尖瓣血流速度頻譜呈正向雙峰，第一個峰為峰值速度E，第二個峰值為峰值速度A，正常對照組E/A＞1。本文高血壓病患者均有不同程度的左室舒張功能改變，與正常組比較，舒張早期二尖瓣口血流峰值速度明顯減低，而舒張晚期二尖瓣口血流峰值速度明顯增高，E/A比值也明顯減低，高血壓病組E/ A＜1。

正常肺靜脈血流頻譜由收縮期S波、舒張早期D波和心房收縮期AR波組成［12］。在心室收縮期，二尖瓣關(guān)閉，心房松弛肺靜脈前向血流形成S波，通常為雙峰，第一峰出現(xiàn)在收縮早期，反映心房舒張，第二峰與心室收縮導(dǎo)致心房壓力下降有關(guān)，反映左心房壓及其順應(yīng)性和左心室收縮功能。心室舒張早期，二尖瓣開放，肺靜脈、左心房和左心室形成一個連續(xù)的管道，肺靜脈前向血流形成D波，反映左心室充盈的舒張功能。在心房收縮時有反流入肺靜脈的血流AR波，其最高流速和間期反映左心房壓和左心房收縮功能。根據(jù)S波、D波和AR波的改變可以區(qū)分二尖瓣血流頻譜的“假性正?；保?3］。文獻(xiàn)［14］指出AR波＞35 cm/s，高度提示左室舒張末壓升高。正常人S波＜D波，即S/D＜1。本文高血壓患者左室舒張功能有不同程度的異常變化，表現(xiàn)為S波和AR波明顯升高，而D波明顯降低，致S/D＞1。本文高血壓病組的S、D、AR、S/D、Si、Di等指標(biāo)比對照組升高（P＜0.05），提示肺靜脈血流頻譜眾多指標(biāo)體現(xiàn)一致性，評價左室舒張功能較為敏感，與文獻(xiàn)［15-18］報道基本一致。

總之，應(yīng)用多普勒超聲心動圖二尖瓣和肺靜脈血流頻譜檢測過程簡便、無創(chuàng)、重復(fù)性好，眾多檢測指標(biāo)體現(xiàn)一致性，可較全面評價左室舒張功能，對于判斷左室舒張功能的障礙程度、治療的效果和病情的轉(zhuǎn)歸均具有重要的臨床價值。

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The Value of Doppler Echocardiography in Evaluating the Left Ventricular Diastolic Function in Patients with Hypertension/

ZHU Fu-hua，QIN Yong-mei.//Medical Innovation of China，2016，13（26）：104-107

Objective：To investigate the value of ultrasonic Doppler echocardiography in evaluating the left ventricular diastolic function in patients with hypertension.Method：The 116 patients with hypertension and 62 healthy subjects as normal control group were included.Echocardiographic parameters included：left atrial diameter （LAD），left ventricular diastolic diameter （LADd），left ventricular posterior wall thickness （LVPWd），interventricular septal thickness （IVSd），mitral diastolic early peak velocity （E） and deceleration time （EDT），late diastolic peak flow velocity （A），E/A， isovolumic relaxation time （IVRT），pulmonary venous flow Spectrum of ventricular contraction wave peak velocity （S-wave），ventricular diastolic peak flow velocity （D wave），atrial systole wave peak velocity （AR wave），S/D，the S wave velocity integral （Si） and D wave velocity integral （Di）. Result：The LAD，LADd，LVPWd，IVSd in the hypertension group were significantly higher than those of the normal control group（P＜0.001）.The differences of E，A，E/A，EDT，IVRT of mitral valve flow spectrum and S，D，AR，S/D，Si，Di of pulmonary venous flow spectrum in two groups were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：Application of Doppler echocardiography mitral and pulmonary venous flow spectrum to detect left ventricular diastolic function is simple， noninvasive， reproducible.It has important clinical value to judge the degree of left ventricular diastolic function disorder，disease treatment and outcome.

Hypertension； Left ventricular diastolic function； Doppler echocardiography

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.028

2016-01-08） （本文編輯：蔡元元）

①廣西北流市人民醫(yī)院 廣西 北流 537400

朱付華