我院中藥飲片臨床應(yīng)用情況分析

北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院（100035）呂薇 馬紅

北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院（100050）趙京春

中藥飲片是傳統(tǒng)中藥的特色之一，也是中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)用藥，而中藥飲片處方是中醫(yī)用藥的精華所在。為了解本院中醫(yī)臨床用藥現(xiàn)狀和存在問題，本文對隨機抽取的2015年1～9月間我院門診中藥飲片處方進行統(tǒng)計分析并提出建議，以促進臨床安全、合理、有效地應(yīng)用中藥飲片。

1 資料與方法

1.1 資料 從我院2015年1～9月門診中藥飲片處方中，每月各隨機抽取300張，共計2700張。

1.2 方法 對所抽處方的患者年齡、性別、藥味數(shù)、劑量、毒性中藥飲片使用情況等進行計算機輸入，采用Microsoft Office Excel程序進行統(tǒng)計分析。

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局2010年11月頒布的《中藥飲片處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)改發(fā)〔2010〕57號）和《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》（京中醫(yī)政字〔2011〕224號）的規(guī)定，篩選不合理處方，進行分類統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 根據(jù)統(tǒng)計可知，我院使用中藥飲片的患者年齡最小0歲6個月，最大100歲，平均年齡52歲，以41～60歲中年人所占比例較高，占35.2% 。在各年齡段中，女性的比例均占多數(shù)。

2.2 中藥飲片處方用藥味數(shù) 我院中藥飲片處方的單張用藥味數(shù)為1～42味，平均用藥味數(shù)14味，以11～16味最多，其次為17～25味，11～25味的處方共占82.6%。

2.3 單張?zhí)幏绞褂脛?shù)情況 我院門診中藥飲片處方的單張劑數(shù)為1～30劑，平均每張?zhí)幏絼?shù)為6劑。其中以7劑居多，占46.2%，這符合中醫(yī)擅長治療慢性病的特點。還有大于7劑最多達到30劑的處方，占12.8%，這與很多就診病人患慢性病，老年病，病情變化較小，少數(shù)外地病人遠途看病取藥不便有關(guān)。

附表 不合理處方統(tǒng)計

2.4 毒性中藥飲片使用情況 我院無大毒中藥飲片品種。抽取的處方中，使用有毒中藥飲片品種共11種，使用有小毒中藥飲片品種共12種，我院有毒和有小毒中藥飲片品種應(yīng)用較多，其中以白果和苦杏仁使用張數(shù)相對較多。超量應(yīng)用以使用仙茅和吳茱萸張數(shù)居多。

2.5 不合理處方統(tǒng)計 在抽取的2700張中藥飲片處方中，不合理處方144張，不合理處方率為5.3%，不合理項中以超量開具毒性中藥飲片未雙簽字的問題居多，詳見附表。

3 分析

3.1 來我院就診的患者以中年人為主，這個年齡段也是疾病高發(fā)期，有些常見慢性病需要求助于中醫(yī)，應(yīng)用中藥飲片進行身體調(diào)理。女性患者多于男性患者，可能是因為女性更關(guān)注自身健康，而男性患者相對減少，尤其是在21～40歲的患者中，男性所占比例最少，這個年齡段的男性正處于青壯年，身體較好，加之事業(yè)生活負擔較重，易忽略自身健康。

3.2 我國古籍中記載處方藥味數(shù)多在10味以下，《傷寒論》和《金匱要略》中，藥味數(shù)以6味以下居多，約占80%[1]，用藥精而專。我院中藥飲片處方平均用藥味數(shù)14味，與此相比，明顯偏多。

3.3 我院中藥飲片處方存在大劑數(shù)的情況。臨床醫(yī)生在開具大劑數(shù)中藥飲片處方時，如不注意遵循中病即止的治療原則和防止疾病證型轉(zhuǎn)化，有導(dǎo)致發(fā)生藥物毒副作用的風險。

3.4 大毒中藥飲片品種在治療急重癥、疑難癥中有不可替代的作用。近年來，隨著醫(yī)療用毒性藥品種管理日益嚴格及臨床醫(yī)生對大毒中藥使用謹慎，這些大毒品種的應(yīng)用越來越少，這是一個值得我們思考的問題。

3.5 不合理飲片處方的分析

3.5.1 超量開具毒性中藥飲片未雙簽字 按《處方管理辦法》規(guī)定，醫(yī)師超量開具毒性中藥飲片應(yīng)該雙簽字。為此，我院中藥師在日常工作中做了大量工作，提示醫(yī)師進行雙簽字，但從附表中可看出，仍有部分超量使用毒性中藥飲片的處方?jīng)]有雙簽字。醫(yī)生沒有雙簽字的原因多是不重視《藥典》和《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定。

3.5.2 腳注錯誤 腳注是醫(yī)師注明的對中藥飲片特殊處理要求，其在中醫(yī)用藥中具有非常重要的意義。腳注錯誤輕者降低藥效，重者可產(chǎn)生不良反應(yīng)。查閱抽取的處方時發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)師不了解中藥飲片成分和質(zhì)地以致標錯腳注，如出現(xiàn)羚羊粉溶化，芒硝沖服，阿膠珠烊化等。羚羊粉含角蛋白及磷酸鈣等，均不溶于水，腳注應(yīng)寫“沖服”。芒硝的成分是Na2SO4·10H2O，可溶于水，準確的腳注應(yīng)寫“溶入”。阿膠珠質(zhì)地酥脆，不同于阿膠，沒必要烊化，與群藥同煎即可。

3.5.3 診斷不規(guī)范 臨床診斷不規(guī)范的具體情況有：病名、證型均只寫抄方；只有病名而無證型或證型表述不全。

3.5.4 用法未寫或標錯 由于種種原因，有的醫(yī)師打印出的處方中用法項下沒有內(nèi)容。還有的處方由于醫(yī)師疏忽，將內(nèi)服和外用標錯。因外用藥多藥味特殊且用量較大，中藥師通常能發(fā)現(xiàn)錯誤并提醒醫(yī)師修改，但此過程無形中延長了患者的候藥時間。另外，有的處方不易從藥味和劑量判斷內(nèi)服或外用，一旦標錯，將對應(yīng)用中藥飲片的患者帶來極大的安全隱患。

3.5.5 配伍禁忌未雙簽字 在抽取的處方中發(fā)現(xiàn)經(jīng)中藥師審方糾正后，有1.4%的處方有違反“十八反”、“十九畏”且未雙簽字的現(xiàn)象，如瓜蔞與黑附片同用，丁香與郁金同用等。中醫(yī)傳統(tǒng)的配伍禁忌是先人經(jīng)過幾千年用藥經(jīng)驗總結(jié)出來的，雖現(xiàn)代研究持有一些不同觀點，但臨床處方中還應(yīng)盡量避免。若確屬必要，醫(yī)師應(yīng)再次簽字，以示負責。

3.5.6 醫(yī)師或藥師未在處方后記中簽字 在查閱抽取的處方過程中發(fā)現(xiàn)，有的處方經(jīng)復(fù)核藥師核對，已標有記號，但在核對欄目中沒有簽字。還有的醫(yī)師沒有在處方后記中簽字。這是工作極度繁忙時，醫(yī)師和藥師的疏漏，稍加注意就可避免。

3.6 其他問題

3.6.1 調(diào)劑規(guī)程宣傳不夠 由于一些中藥的品種功效不盡相同，為避免混用，《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》中將原歸為一個品種的飲片分開收載并規(guī)定了相應(yīng)的處方應(yīng)付，如：枯芩與條芩，青椒與花椒，白菊花與黃菊花，大生地與細生地等。抽查處方中發(fā)現(xiàn)，由于對調(diào)劑規(guī)程宣傳不夠，很少有醫(yī)師在處方中區(qū)別應(yīng)用上述中藥飲片。

3.6.2 “用法”過于簡單 抽取的所有處方在“用法”項下，通常內(nèi)服僅寫“每日一劑水煎服，分早晚兩次服用”，外用僅寫“泡洗外用”。這種千篇一律的寫法很大程度上影響了中醫(yī)的療效。為充分發(fā)揮中藥飲片的功效，內(nèi)服藥應(yīng)根據(jù)患者病情的緩急確定是每天一付、二付或隔天一付；溫服或冷服及飯前、飯后或睡前服；水煎、煎湯代水或加酒煎或煎水代茶飲等。若為外用藥，應(yīng)注明燙、泡、坐浴等操作方法、用藥部位以及次數(shù)。

3.6.3 非毒性中藥飲片存在超量應(yīng)用情況 查閱處方時發(fā)現(xiàn)，臨床應(yīng)用非毒性中藥飲片存在大大超出藥典規(guī)定常用量的情況[2]。分析原因，一是醫(yī)師傳承經(jīng)驗認為大劑量使用才能達到所需效果。二是有些醫(yī)師認為所用中藥飲片不屬于毒性中藥，且多人工種（養(yǎng)）植，藥效不夠而加大用量。但如沒有以準確的辨證為基礎(chǔ)，隨著劑量加大，不良反應(yīng)和醫(yī)療安全隱患也將增大[3]。

4 建議

4.1 醫(yī)師應(yīng)加強對中醫(yī)藥經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)，更好地繼承祖國醫(yī)藥寶貴遺產(chǎn)，并使之發(fā)揚光大。同時應(yīng)重視對《中藥飲片處方格式及書寫規(guī)范》、《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》和一些新法規(guī)、新知識的學(xué)習(xí)，及時更新自身中藥知識，確保中藥飲片處方診斷明確，用藥準確，劑量恰當。

4.2 藥師應(yīng)加強對中醫(yī)知識的學(xué)習(xí)，不斷提高處方合理性的判斷能力。發(fā)現(xiàn)不合理處方時，積極與醫(yī)師溝通，并適當處置，以認真負責的態(tài)度嚴格把好醫(yī)療流程中的最后一關(guān)。同時，應(yīng)注意不斷收集和總結(jié)有關(guān)中藥飲片應(yīng)用的新規(guī)定及各種不良反應(yīng)報道，向臨床醫(yī)師和患者作出正確的宣傳與解釋。

4.3 醫(yī)師和藥師要共同配合，促進中藥飲片的安全、合理、有效應(yīng)用。根據(jù)我院應(yīng)用中藥飲片的門診患者存在女性多于男性的現(xiàn)象，應(yīng)加強對女性常見病、多發(fā)病的研究，進一步提高療效，吸引更多患者來我院就醫(yī)。

4.4 醫(yī)院應(yīng)不斷完善有關(guān)中藥飲片合理應(yīng)用的各項管理制度。例如：對超量應(yīng)用中藥飲片的問題，在鼓勵傳承與創(chuàng)新，發(fā)揮老專家特長的同時，應(yīng)有相應(yīng)細化的可操作的管理制度來維護《藥典》權(quán)威，使超量應(yīng)用飲片在一個可管控的范圍內(nèi)運作，充分發(fā)揮飲片最大效能[4]。

4.5 醫(yī)院應(yīng)不斷完善電子處方軟件系統(tǒng)，將“十八反”、“十九畏”、毒性中藥飲片用量限制等信息輸入電腦進行開方時攔截，提示醫(yī)師是否繼續(xù)及再次簽名。在用法項下，增加內(nèi)服和外用更加具體的用藥說明，以供醫(yī)師選擇。