韓冬梅　熊健

【摘要】 目的 總結(jié)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查（FNAC）的經(jīng)驗(yàn)， 評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)66例患者的甲狀腺細(xì)針穿刺標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)診斷， 并分析檢查結(jié)果。結(jié)果 成功做出細(xì)胞學(xué)診斷者62例， 成功率為93.9%， 其中良性甲狀腺結(jié)節(jié)42例（包括甲狀腺囊腫13例）， 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）4例， 橋本甲狀腺炎合并甲亢2例， 橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退癥（甲減）6例， 橋本甲狀腺炎甲功正常3例， 亞急性甲狀腺炎4例， 2例診斷可疑惡性， 3例未診斷。結(jié)論 甲狀腺細(xì)針穿刺對(duì)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性有重要意義， 對(duì)橋本甲狀腺炎有確診意義， 對(duì)甲亢及甲減的病因?qū)W診斷有鑒別意義。FNAC的診斷快速、安全、費(fèi)用低、準(zhǔn)確率較高， 如能正確掌握可提高對(duì)甲狀腺疾病的診治水平。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺；細(xì)針穿刺；細(xì)胞病理學(xué)檢查

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.077

甲狀腺疾病是常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病， 尤其是甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率很高， 而FNAC是一種簡(jiǎn)單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法， 主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷， 分辨良性和惡性病變， 其診斷慢性淋巴性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎的特異性也很高[1]。FNAC也是《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》中提倡的一種診療方法。本院2014年10月～2015年11月行甲狀腺FNAC 66例， 現(xiàn)將臨床效果分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年10月～2015年11月在本住院部及門診（包括外科門診）進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺的66例患者， 其中， 男12例， 占18.2%；女54例， 占81.8%；男女比1∶4.5。年齡24～78歲， 平均年齡（46±11）歲， B超檢查甲狀腺實(shí)性、囊實(shí)性病變者42例， 單純囊性結(jié)節(jié)6例， 甲狀腺?gòu)浡阅[大或合并結(jié)節(jié)者18例。均符合《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》中甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的適應(yīng)證。

1. 2 方法 所有患者常規(guī)行甲狀腺功能及甲狀腺相關(guān)抗體檢查及甲狀腺超聲檢查， 同時(shí)對(duì)其臨床診斷結(jié)果及活檢結(jié)果進(jìn)行歸類分析。細(xì)胞病理診斷分為 4類：未診斷、良性病變、可疑惡性和惡性。檢查方法：采用9號(hào)注射針頭， 20 ml一次性注射器， 較小結(jié)節(jié)在B超引導(dǎo)下穿刺。穿刺時(shí)患者平臥， 墊高頸部， 常規(guī)酒精消毒， 左手固定穿刺部位， 右手持空針， 針筒內(nèi)留5～7 ml空氣， 穿刺針經(jīng)皮快速刺入甲狀腺內(nèi)（或結(jié)節(jié)內(nèi)）， 在不同方向來(lái)回抽吸2～3次， 拔出針頭， 將吸出物涂于載玻片， 均勻推開(kāi)， 干燥， 95%酒精固定， HE染色封固后鏡檢。最后將細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果與其臨床及理化診斷結(jié)果對(duì)比。

2 結(jié)果

2. 1 穿刺活檢為甲狀腺囊腫13例， 其中l(wèi)1例為深咖啡樣粘稠性囊液， 2例為淡黃色粘稠囊液。而其中僅6例是B超診斷， 另外7例被B超診斷甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)， 經(jīng)穿刺后確診為甲狀腺囊腫。2例囊腫較大且多次復(fù)發(fā)患者， 進(jìn)行了2次無(wú)水酒精硬化術(shù)后未再?gòu)?fù)發(fā)。

2. 2 B超檢查甲狀腺囊實(shí)性、囊實(shí)性病變42例， 其中30例診斷良性結(jié)節(jié)；7例診斷甲狀腺囊腫；2例診斷可疑惡性；3例未診斷（取材不成功）。

2. 3 甲狀腺?gòu)浡[大或合并結(jié)節(jié)者18例， 病撿結(jié)果結(jié)合患者病史、甲狀腺功能， 明確診斷甲亢4例；橋本甲狀腺炎合并甲亢2例；橋本甲狀腺炎合并甲減6例；橋本甲狀腺炎甲功正常2例；亞急性甲狀腺炎4例。

3 討論

3. 1 甲狀腺FNAC對(duì)結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值 甲狀腺結(jié)節(jié)十分常見(jiàn)， 超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率達(dá)20%～70%， 而大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性， 惡性僅占5%左右[2]。FNAC檢查主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷， 分辨結(jié)節(jié)的良、惡性。本組患者甲狀腺結(jié)節(jié)48例， 僅2例為可疑惡性， 占4.7%， 此2例患者進(jìn)行了手術(shù)治療；其中1例組織病檢結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌。其他46例甲狀腺結(jié)節(jié)的患者， 則定期隨訪；其中13例為甲狀腺囊腫， FNAC對(duì)囊性病變還可作為一種治療手段， 經(jīng)穿刺抽液后囊腔萎縮， 臨床治愈， 有2例反復(fù)發(fā)作， 經(jīng)多次抽吸后注入無(wú)水酒精行硬化治療， 未再?gòu)?fù)發(fā)。有1例抽吸后， 反復(fù)發(fā)作， 則行手術(shù)治療。FNAC檢查在手術(shù)前進(jìn)行， 先據(jù)細(xì)胞病理學(xué)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)做鑒別診斷， 減少了不必要的手術(shù)， 提高了手術(shù)的成功率。由于FNAC對(duì)甲狀腺腫塊診斷的可靠性、經(jīng)濟(jì)性、安全性， 目前已成為甲狀腺腫塊鑒別診斷的首選實(shí)驗(yàn)室檢查方法。

3. 2 甲狀腺FNAC對(duì)甲狀腺腫大的診斷價(jià)值 FNAC診斷橋本甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎也有很高特異性， 對(duì)于甲亢及甲減的病因?qū)W診斷也是必不可少的內(nèi)容。

3. 2. 1 甲亢的病因診斷 橋本甲狀腺炎合并甲亢、Graves甲亢及亞急性甲狀腺炎合并的一過(guò)性甲亢， 從臨床表現(xiàn)及甲狀腺超聲檢查不易鑒別， 而通過(guò)FNAC檢查可明確診斷， 慢性淋巴性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）合并甲亢的細(xì)胞病理特點(diǎn)是；既有橋本甲狀腺炎的特點(diǎn)， 又有較多細(xì)胞核較大， 胞漿寬松的濾泡細(xì)胞；而Graves甲亢僅可見(jiàn)細(xì)胞核較大， 胞漿寬松的濾泡細(xì)胞， 背景可見(jiàn)多少不等的紅細(xì)胞；亞急性甲狀腺炎時(shí)可見(jiàn)退變的濾泡細(xì)胞， 多核巨細(xì)胞， 組織細(xì)胞呈散在或團(tuán)狀出現(xiàn)， 可見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞， 一般無(wú)漿細(xì)胞。故通過(guò)FNAC檢查可明確甲亢的病因， 從而為臨床制定合理的治療方案提供可靠依據(jù)。如果治療前確診橋本甲亢， 可給予對(duì)癥治療而不必用抗甲狀腺藥物， 更不能手術(shù)治療， 或短期內(nèi)小劑量用抗甲狀腺藥物， 否則容易發(fā)生或加速發(fā)生甲狀腺功能減退[3]。而亞急性甲狀腺炎早期發(fā)生的一過(guò)性甲亢癥狀， 更不需要抗甲狀腺藥物治療， 僅予對(duì)癥處理即可。本研究甲狀腺?gòu)浡[大或合并結(jié)節(jié)者18例， 其中臨床表現(xiàn)有甲狀腺毒癥且甲狀腺功能測(cè)定提示甲亢者8例， 經(jīng)甲狀腺FNAC檢查明確診斷Graves亢進(jìn)4例；橋本甲狀腺炎合并甲亢2例；亞急性甲狀腺炎2例。因此， 建議對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者應(yīng)行FNAC， 尤其是經(jīng)藥物治療短期內(nèi)甲狀腺功能恢復(fù)正常， 甚至出現(xiàn)甲狀腺功能減低者， 應(yīng)盡早穿刺除外橋本甲亢。

3. 2. 2 鑒別甲狀腺炎 甲狀腺炎是一類累及甲狀腺的異質(zhì)性疾病。其病因不同， 組織學(xué)特征各異， 臨床表現(xiàn)及預(yù)后差異較大。患者可以表現(xiàn)甲狀腺功能正常、一過(guò)性甲狀腺毒癥或甲狀腺功能減退， 有時(shí)在病程中三種功能異常均可發(fā)生， 部分患者最終發(fā)展為永久性甲減[4]。臨床常見(jiàn)的是亞急性甲狀腺炎與橋本甲狀腺炎。診斷橋本甲狀腺炎的要點(diǎn)之一是甲狀腺自身抗體滴度升高， 但約75%患者甲狀腺自身抗體滴度升高[5]， 還有約25%甲狀腺自身抗體正常， 此時(shí)根據(jù)臨床資料很難鑒別， 但二者細(xì)胞學(xué)改變各有特征：橋本甲狀腺炎主要可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)， 少量濾泡上皮細(xì)胞， 嗜酸性變細(xì)胞；而亞急性甲狀腺炎可見(jiàn)多核巨細(xì)胞， 細(xì)胞成分較多， 濾泡細(xì)胞可呈退行性變。本組病例中甲狀腺?gòu)浡阅[大合并甲減6例， 其中有1例甲狀腺相關(guān)抗體（TPOAb及TGAb）陰性， 但經(jīng)FNAC檢查均確診為橋本甲狀腺炎。有4例甲狀腺?gòu)浡阅[大， 甲狀腺功能正常者， 經(jīng)FNAC檢查確診為橋本甲狀腺炎3例， 亞急性甲狀腺炎1例。

3. 3 甲狀腺FNAC的局限性 FNAC的結(jié)果對(duì)明確診斷存在一定局限性。采集的標(biāo)本只是病變的局部， 抽吸細(xì)胞數(shù)有時(shí)較少， 反應(yīng)結(jié)節(jié)的實(shí)際情況有局限性。只憑細(xì)胞學(xué)檢查很難鑒別濾泡狀腺瘤和濾泡狀腺癌。另外， 穿刺時(shí)有可能因技術(shù)不熟練、結(jié)節(jié)過(guò)小、穿刺時(shí)出血等， 發(fā)生穿刺不成功。本組有3例穿刺不成功， 主要為抽吸細(xì)胞數(shù)過(guò)少， 無(wú)法做病理診斷。其中有2例為穿刺出血濾泡細(xì)胞成分稀釋， 鏡下僅見(jiàn)血細(xì)胞， 此2例患者臨床診斷均為甲狀腺功能亢進(jìn)癥。有經(jīng)驗(yàn)介紹， 對(duì)于甲狀腺功能亢進(jìn)者， 穿刺時(shí)可以減少抽吸次數(shù)， 僅靠針尖的多次往返即可獲得一定的樣本量， 同時(shí)避免樣本被血液稀釋[5]。

3. 4 甲狀腺FNAC的不良反應(yīng) FNAC因創(chuàng)傷小， 很少有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生， 僅少數(shù)發(fā)生局部疼痛或出血、感染。本研究均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)， 提示FNAC有良好的安全性。但應(yīng)注意， 在穿刺前做好各項(xiàng)事宜的交待， 特別是在穿刺后要讓患者按壓局部>15 min， 若血流豐富， 則按壓局部20～30 min。

綜上所述， FNAC對(duì)于甲狀腺疾病有較好的鑒別診斷意義， 且簡(jiǎn)單、易行， 安全性高， 適合臨床推廣使用， 尤其對(duì)于無(wú)核醫(yī)學(xué)科的二級(jí)醫(yī)院， 開(kāi)展FNAC檢查可極大地提高對(duì)甲狀腺疾病的診治水平。

參考文獻(xiàn)

[1] 凌文龍. 甲狀腺疾病的臨床診斷與治療. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2012， 33（21）：2913-2914.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》編寫(xiě)組. 中國(guó)甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺結(jié)節(jié). 中華內(nèi)科雜志， 2008， 47（10）：867-868.

[3] 盧桂枝， 高燕明. 甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的臨床應(yīng)用和價(jià)值. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志， 2003， 23（6）：354-356.

[4] 單忠艷. 成人甲狀腺功能減退癥臨床處理指南實(shí)踐心得. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志， 2014， 34（4）：344-346.

[5] 劉曉云， 陳歡歡， 戎榮， 等. 超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺在甲狀腺疾病診治中的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)// 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十一次全國(guó)內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議， 2012：831-836.

[收稿日期：2016-06-20]