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      子宮動脈灌注栓塞術在中央性前置胎盤引產(chǎn)中的安全應用

      2016-10-17 05:07:30程青朱韞春尹智敏張芬芬徐文健
      中國實用醫(yī)藥 2016年24期
      關鍵詞:米非司酮甲氨蝶呤

      程青 朱韞春 尹智敏 張芬芬 徐文健 陳珂

      【摘要】 目的 探討采用聯(lián)合子宮動脈灌注栓塞術和利凡諾引產(chǎn)術配伍米非司酮在中央性前置胎盤中晚期妊娠引產(chǎn)患者中的安全性和臨床療效。方法 31例中央性前置胎盤中晚期妊娠引產(chǎn)患者采用利凡諾引產(chǎn)術后選擇性子宮動脈灌注栓塞術同時灌注甲氨蝶呤, 同時配伍米非司酮治療, 觀察引產(chǎn)效果、陰道出血及預后情況, 記錄不良反應。結果 31例患者均引產(chǎn)成功, 無一例患者子宮切除、剖宮取胎、子宮動脈臨近血管栓塞, 術后排出胎兒及附屬物時間為102.91 h;產(chǎn)后出血1例, 產(chǎn)時出血平均158.15 ml;監(jiān)測血絨毛膜促性腺激素(HCG)(流)產(chǎn)后2周至正常;產(chǎn)后1~6 d B超下刮宮, 平均38 d恢復月經(jīng)。結論 聯(lián)合子宮動脈灌注栓塞術和利凡諾引產(chǎn)術配伍米非司酮在中央性前置胎盤中晚期妊娠引產(chǎn)安全有效。

      【關鍵詞】 中央性前置胎盤;子宮動脈灌注栓塞術;甲氨蝶呤;米非司酮

      DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.118

      中央性前置胎盤為中晚期妊娠引產(chǎn)的禁忌證, 既往此類引產(chǎn)患者極易出現(xiàn)產(chǎn)時、產(chǎn)后的陰道大出血, 進而導致患者輸血、剖宮取胎、子宮切除甚至危及患者的生命安全, 使患者健康造成嚴重威脅[1]。2011年3月~2015年6月本院對31例中央性前置胎盤中晚期妊娠引產(chǎn)患者采用聯(lián)合子宮動脈灌注栓塞術和利凡諾引產(chǎn)術配伍米非司酮, 獲得了安全滿意的臨床療效?,F(xiàn)報告如下。

      1 資料與方法

      1. 1 一般資料 選取本院計劃生育科2011年3月~2015年6月31例中央性前置胎盤中晚期妊娠引產(chǎn)患者, 均B超確診;年齡22~43歲。孕周19~30周。引產(chǎn)原因有:計劃外妊娠、胎兒發(fā)育異常、死胎、重度子癇前期。1 例引產(chǎn)前有陰道出血史。

      1. 2 方法

      1. 2. 1 引產(chǎn)方法 利凡諾100 mg B超下羊膜腔內(nèi)注射。栓塞方法:采用seldinger技術, 經(jīng)右股動脈穿刺置入5F動脈鞘, 后將導管置入左右側子宮動脈, 行選擇性子宮動脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤100~160 mg, 再用明膠海綿顆粒及新鮮明膠海綿條栓塞子宮動脈, 栓塞致分支無顯影, 造影證實雙側髂內(nèi)動脈其余分支血供良好后取出導管和鞘, 術后穿刺點腹股溝沙袋壓迫同時肢體制動平臥12 h。術后予以米非司酮50 mg口服, b.i.d.軟化宮頸。

      1. 2. 2 術后處理 注意觀察陰道出血量、腹痛、胎兒及附屬物排出情況、體溫等。術后常規(guī)水化3 d解毒, (流)產(chǎn)后常規(guī)刮宮。

      1. 2. 3 術后隨訪 觀察患者血HCG、月經(jīng)情況等。

      2 結果

      2. 1 療效 利凡諾注射后平均102.91 h排出胎兒及附屬物, 產(chǎn)時出血平均158.15 ml, 清宮時5例胎盤粘連, 2例胎盤部分植入, 監(jiān)測血HCG(流)產(chǎn)后2周至正常, 刮宮術后平均38 d月經(jīng)恢復, 3例月經(jīng)量少。

      2. 2 并發(fā)癥 31例患者均有腹痛, 常規(guī)吲哚美辛栓塞肛門每6小時1次, 術后發(fā)熱2例, 無一例發(fā)生子宮動脈臨近血管栓塞及惡心嘔吐。無子宮切除、剖宮取胎。

      3 討論

      中晚期妊娠中央性前置胎盤, 流產(chǎn)和分娩時易陰道多量流血, 是由于子宮下段逐漸伸展, 宮頸管消失或子宮口擴張, 附著在子宮下段及宮頸口的胎盤不能相應地伸展, 故使得前置胎盤部分由其附著處分離, 胎盤血竇破裂, 因胎兒尚未娩出, 子宮肌肉不能收縮而使破裂的血竇不能閉合引發(fā)出血, 引起感染甚至休克、死亡[2, 3]。以往常規(guī)采用剖宮取胎終止妊娠, 對患者損傷大, 出血多, 輸血機會大大增加, 2~3年后才能再次妊娠, 如出現(xiàn)不可控制的出血, 可能需要行子宮切除, 對年輕婦女心理上、生理上均有很大創(chuàng)傷。

      子宮動脈灌注栓塞術是介入治療領域的一項新技術, 創(chuàng)傷小, 成功率高, 輸血幾率、子宮切除幾率較前明顯降低。但是子宮動脈灌注栓塞術要求醫(yī)院有相關的科室及設備支持, 培養(yǎng)專業(yè)的醫(yī)師具有過硬的技術, 要求較高。本院采用利凡諾羊膜腔內(nèi)注射后, 采用seldinger技術, 經(jīng)右股動脈穿刺行選擇性子宮動脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤, 再用明膠海綿顆粒及新鮮明膠海綿條栓塞子宮動脈。甲氨蝶呤為抗代謝藥物[4], 能抑制二氫葉酸還原酶, 干擾核酸合成, 抑制滋養(yǎng)細胞增生, 破壞絨毛, 使胎盤組織壞死[5], 從子宮動脈內(nèi)直接灌注甲氨蝶呤, 可使胎盤與高濃度藥物直接接觸, 直接殺死滋養(yǎng)細胞, 療效提高2~22倍[6]。術后予以米非司酮口服軟化宮頸, 取得安全、良好的治療效果。栓塞術后有腹部疼痛, 對癥處理后疼痛均能緩解。

      但臨床中發(fā)現(xiàn), 前置胎盤患者, 利凡諾羊膜腔內(nèi)注射及子宮動脈灌注栓塞術后, 胎兒及附屬物排出的時間明顯增長, 一般引產(chǎn)患者利凡諾羊膜腔內(nèi)注射后, 平均20~40 h發(fā)動宮縮, 72 h內(nèi)胎兒及附屬物排出, 此32例患者利凡諾注射后平均102.91 h排出胎兒及附屬物, 時間最長的達到9 d, 考慮與子宮動脈栓塞后子宮血液供應差, 藥物吸收及反應性降低有關。

      有些需要進一步探討的問題:①利凡諾羊膜腔內(nèi)注射及子宮動脈灌注栓塞術的時機有待探討。②術后是否應用抗生素的問題有一定爭議, 目前還沒有大量的樣本提供數(shù)據(jù)。③對于子宮動脈灌注栓塞術后極少數(shù)患者, 后續(xù)可能會因損傷子宮內(nèi)膜而出現(xiàn)子宮性閉經(jīng)和因損傷卵巢而出現(xiàn)卵巢性閉經(jīng);子宮動脈灌注栓塞術可能導致子宮肌層、子宮內(nèi)膜的微循環(huán)障礙進而影響下次妊娠結局或分娩期并發(fā)癥增多, 是否有可能再次發(fā)生胎盤異常如前置胎盤或胎盤植入, 增加出血危險等需要大量的樣本數(shù)據(jù)和后續(xù)一段時間的跟蹤。

      綜上所述, 子宮動脈灌注栓塞術對于中央性前置胎盤引產(chǎn)是一種安全有效的選擇, 具有出血少、能保留子宮、并發(fā)癥少的特點, 在臨床使用上安全有效, 值得廣泛推廣。

      參考文獻

      [1] 王紅. 剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠的臨床診治分析. 中國全科醫(yī)學, 2010, 13(3):276 .

      [2] 劉玲. 子宮動脈介入化療治療胎盤植入8例臨床分析. 中國實用醫(yī)藥, 2011, 6(10):188-189.

      [3] 張亞莉. 子宮動脈栓塞治療胎盤植入出血的臨床觀察. 中國現(xiàn)代藥物應用, 2013, 7(20):10-11.

      [4] Yan YL, Yang XX, Shen L. Prenatal ultrasonic diagnosis . Beijing: Peoples Medical Publishing House, 2003:101-105.

      [5] 英豪, 阮晟鳴, 王德芬. 胎盤植入診治新進展. 實用婦產(chǎn)科雜志, 2007, 23(6):335-336.

      [6] Liang F, He J. Methotrexate-based bilateral uterine arterial chemoembolization for treatment of caesarean scar pregnancy . Acta Obstet Gynecol Scand, 2010, 89(12):1592-1594.

      [收稿日期:2016-04-11]

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