鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策對比分析

李杰

【摘 要】隨著國家醫(yī)療體制改革的不斷深入，現(xiàn)行的鐵路企業(yè)家屬半費醫(yī)療制度與國家實施的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度無論是在籌資機(jī)制，還是補償效果上都有著較大的差異。本文對鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療的歷史發(fā)展，結(jié)合北京鐵路局家屬醫(yī)療管理現(xiàn)狀，著重與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策進(jìn)行對比分析，使鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的管理制度緊密銜接，探索適應(yīng)鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療的管理制度體系，逐步平穩(wěn)地將鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療過渡到社會化管理。

【關(guān)鍵字】企業(yè)家屬醫(yī)療；基本醫(yī)療；銜接；對比

隨著國家醫(yī)療體制改革的不斷深入，基本醫(yī)療保障制度逐步全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，在“人人享有基本醫(yī)療保障”的同時，國務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》指出：“在進(jìn)一步鞏固全民醫(yī)療保障體系中，適當(dāng)提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的支付（以下簡稱城鄉(xiāng)居民）待遇?！闭⒔y(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度不僅是醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的重要內(nèi)容，也是保障人民群眾基本健康的需求，是社會和諧文明發(fā)展的體現(xiàn)。從國家鐵路系統(tǒng)看，現(xiàn)行的鐵路企業(yè)家屬半費醫(yī)療制度與國家實施的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度無論是在籌資機(jī)制，還是補償效果上都有著較大的差異。

一、鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療制度歷史沿革

鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療的發(fā)展，源自上世紀(jì)50年代，國家政務(wù)院對鐵路等18個行業(yè)依據(jù)中華人民共和國《勞動保險條例》及《勞動保險條例實施細(xì)則修正草案》等法規(guī)政策，建立了職工勞保醫(yī)療制度，并對職工家屬實行半費醫(yī)療管理制度。此項制度的實施，一方面改變了職工家屬看病缺醫(yī)少藥的歷史，提高了職工家屬的健康水平，成為我國基本醫(yī)療保障制度初具的雛形；另一方面也極大解決了職工家屬就醫(yī)的后顧之憂，促進(jìn)了職工安全運輸生產(chǎn)的積極性，維護(hù)了職工隊伍的穩(wěn)定和社會和諧發(fā)展。近年來，隨著國家對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“全覆蓋”的制度實施，北京鐵路局在2003年參加統(tǒng)籌地基本醫(yī)療保險的同時，建立了企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，家屬醫(yī)療也順勢轉(zhuǎn)換為企業(yè)補充醫(yī)療保險制度下的半費醫(yī)療管理。

二、現(xiàn)行鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療的管理弊端

隨著我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展，傳統(tǒng)的鐵路家屬醫(yī)療管理也顯現(xiàn)出一些弊端，主要是：家屬醫(yī)療在企業(yè)補充醫(yī)療保險嵌入式的管理制度中，缺少與統(tǒng)籌地逐步規(guī)范的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的制度整合銜接，原先計劃 經(jīng)濟(jì)模式下的傳統(tǒng)家屬醫(yī)療制度已不能滿足市場經(jīng)濟(jì)下日益增長的職工家屬健康醫(yī)療保障的需要。具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

一是職工家屬醫(yī)療費用由企業(yè)全部包攬，缺乏合理的醫(yī)療費用籌資機(jī)制和承擔(dān)責(zé)任，不能體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)對等、醫(yī)療保障互助共濟(jì)原則。

二是醫(yī)療保障管理和服務(wù)社會化的程度較低，覆蓋面相對較窄，尤其是2004年鐵路所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部移交屬地管理后，北京局家屬醫(yī)療由原來的單一服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)議服務(wù)管理，職工家屬能夠選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源匱乏，造成就醫(yī)的局限性，特別是鐵路沿線職工家屬的就醫(yī)條件更為困難，如不能解決這些問題，將增加不穩(wěn)定因素。

三是運作模式未能顧及制度效率，現(xiàn)行支付方式是職工家屬在企業(yè)指定的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費用后，一部分基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)50%醫(yī)療費用先由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，再由企業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理部門審核清算；另一部分完全由個人承擔(dān)的是范圍內(nèi)剩余的50%醫(yī)療費用和基本醫(yī)療保險范圍之外的費用。此種支付制度，不能有效對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，容易出現(xiàn)不合理救治而產(chǎn)生不合理的醫(yī)療費用，致使醫(yī)療費用支付浪費，成本超耗，不利于基金安全使用。

四是職工家屬適用范圍較窄，參保率不是很高，對醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的家庭也不能給予更多的補助待遇，不能有效解決職工家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不具備醫(yī)療保障的可及性。

五是醫(yī)療保險具有較強的專業(yè)性，雖然鐵路企業(yè)醫(yī)保管理崗位工作人員最初都來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但隨著鐵路所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)移交屬地之后，這種專業(yè)人才儲備優(yōu)勢逐漸弱化，尤其是因年齡因素退休人數(shù)增多，專業(yè)人員無法及時補足，出現(xiàn)青黃不接現(xiàn)象，由此帶來醫(yī)保管理審核力量薄弱等問題，不能對醫(yī)療費使用進(jìn)行強有力監(jiān)管，缺乏研判識別各種風(fēng)險因素的能力，增加了企業(yè)補充醫(yī)療保險基金管理的風(fēng)險隱患。

六是鑒于鐵路跨地區(qū)管理的特殊性和成本支出的承受力，在信息化建設(shè)上內(nèi)部未能達(dá)到管理資源信息共享，外部未能實現(xiàn)完全的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，造成職工家屬發(fā)生的醫(yī)療費用申報過程繁瑣、審核時間較長、手工處置遷延、部門之間重復(fù)交割等問題，由此降低了工作效率，延長了支付周期，同時也不利于企業(yè)補充醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析和費用預(yù)算，不利于網(wǎng)絡(luò)資源的科學(xué)合理布局。

三、企業(yè)家屬醫(yī)療規(guī)定與國家政策的對比

1.權(quán)利和義務(wù)對比

（1）籌資機(jī)制和籌資方式

北京局家屬醫(yī)療籌資機(jī)制尚未建立，所支付的醫(yī)療費用來源全部出自企業(yè)補充醫(yī)療保險基金；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險建立了具有統(tǒng)一規(guī)范的籌集機(jī)制，主要采用個人繳費和政府補貼的籌資方式，個人繳費采取“自愿原則”繳納，政府補貼部分主要是通過“強制性”的自下而上“財政轉(zhuǎn)移支付”方式籌集，就是在籌集基金支付不足時，由縣級以上人民政府給予補貼，即承擔(dān)基金財政兜底責(zé)任。另外籌資基金里也有社會團(tuán)體、慈善機(jī)構(gòu)等公益性的不同捐助。此外，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險樹立的個人繳費理念，無形強化了參保人分擔(dān)的責(zé)任意識。

（2）基金統(tǒng)籌層次

北京局家屬醫(yī)療尚未建立繳費機(jī)制，只有待遇支付管理，且被分割成不同區(qū)域管理，不具備“大數(shù)法則”的社會保障效應(yīng)，因而無法增強家屬醫(yī)療互助共濟(jì)和抗風(fēng)險能力。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是以市級為統(tǒng)籌單位，不僅擴(kuò)大了籌資范圍，強化了組織管理力度，而且大大提高了社會互助共濟(jì)的意識?！皵?shù)”越大，基金的歸集規(guī)模就越大，抗醫(yī)療風(fēng)險能力就越強，基金使用率就會提高，參保人得到的醫(yī)療待遇就更加有基礎(chǔ)保障。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的優(yōu)勢是按照“大數(shù)法則”的社會保障基本法則，在整個社會范圍內(nèi)統(tǒng)一籌集和調(diào)劑使用資金，依靠全社會的力量均衡負(fù)擔(dān)和分散風(fēng)險，具有社會保障共濟(jì)性特點。

（3）基金管理運行機(jī)制

北京局家屬醫(yī)療運行模式為只支不收，不設(shè)起付線，支付比例一直維持在50%，支付待遇不盡相同，用“福利型”的醫(yī)療管理制度弱化了權(quán)利和義務(wù)的對應(yīng)關(guān)系。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行“收支兩條線”管理，統(tǒng)一了起付線、封頂線、支付待遇標(biāo)準(zhǔn)，避免了參保人的道德風(fēng)險和逆向選擇，體現(xiàn)了權(quán)利和義務(wù)的對等。

2.保障范圍對比

（1）覆蓋人員

北京局家屬參保申報準(zhǔn)入的第一條件就是“無收入來源”的直系供養(yǎng)親屬，范圍局限在職工父母、配偶、子女直至祖父（母）。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險除了將社會“非從業(yè)”人員納入?yún)⒈７秶鷥?nèi)，還對社會的其他享受最低生活保障和生活困難補助人員、享受養(yǎng)老待遇的退養(yǎng)人員和退離居委會老積極分子，還有七至十級殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象、見義勇為等福利機(jī)構(gòu)內(nèi)由政府供養(yǎng)的服務(wù)對象，實施基本醫(yī)保保障?？梢姡瑖覍Τ青l(xiāng)居民參保人員覆蓋范圍廣，可及性高，基本形成“人人享有基本醫(yī)療保險”的格局，提升參保人員醫(yī)療保障的公平性。

（2）統(tǒng)籌待遇

北京局家屬醫(yī)療管理制度中，北京地區(qū)延續(xù)了原有“職工勞保醫(yī)療”制度時家屬的門診就醫(yī)管理，天津、石家莊地區(qū)未將門診納入統(tǒng)籌管理，只支付住院醫(yī)療費用。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險主要是以大病統(tǒng)籌為主，在保基本的同時，又將普通門（急）診納入醫(yī)保統(tǒng)籌，門診支付占比60%以上，住院報銷比例達(dá)75%，大病報銷比例超75%以上，總體保障標(biāo)準(zhǔn)高于企業(yè)現(xiàn)有的醫(yī)療支付待遇水平。

3.經(jīng)辦服務(wù)對比

（1）管理制度

北京局家屬醫(yī)療實行京、津、冀三地分散管理模式、組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面存在較大差異，經(jīng)辦服務(wù)體系呈碎片化的狀態(tài)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下逐步實施管理辦法，使參保管理、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)等管理體制更為規(guī)范，特別是還建立了與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險銜接的醫(yī)療救助制度，使得城鄉(xiāng)居民充分享受多層次的社會保障權(quán)利，增強參保人員幸福指數(shù)，利于社會和諧穩(wěn)定。

（2）協(xié)議醫(yī)療服務(wù)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險貫徹 “就近就醫(yī)、方便管理”的原則，參保人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇數(shù)量多，極大方便了參保人員就醫(yī)的需求；同時，加強醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的法制化，明晰責(zé)權(quán)利，完善第三方付費談判機(jī)制，既能約束不合理的醫(yī)療服務(wù)行為，控制基金支付，又是考核定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的重要依據(jù)，尤其是處理糾紛與特殊事件歸責(zé)的依據(jù)；另外，通過建立激勵機(jī)制，提高了醫(yī)療服務(wù)性價比。

（3）崗位制度和管理職能

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行垂直管理體制，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理崗位按照不同的管理職能進(jìn)行職責(zé)設(shè)置，并配備相應(yīng)管理崗位的專業(yè)人員。科學(xué)合理的崗位設(shè)置和人員配備，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以管理為核心轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶楸尽钡木筛咝Ч芾韴F(tuán)隊。

4.信息化建設(shè)對比

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險依托政府主導(dǎo)的“金保工程”信息化建設(shè)，按照統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一建設(shè)的原則，以社會保險信息化對醫(yī)療保險管理的支撐模式，協(xié)同部門間業(yè)務(wù)管理，提供統(tǒng)一服務(wù)，實現(xiàn)統(tǒng)一監(jiān)管。主要體現(xiàn)在幾個方面：一是統(tǒng)一參保管理，避免重復(fù)繳費和重復(fù)補貼，厘清參保信息身份間的轉(zhuǎn)換，防止重復(fù)參保，保證參保信息的完整性和準(zhǔn)確性。二是統(tǒng)一結(jié)算管理，實現(xiàn)各類就醫(yī)費用的實時結(jié)算和部分跨異地醫(yī)療費用結(jié)算，同時實現(xiàn)與醫(yī)療救助的結(jié)算銜接。三是統(tǒng)一決策支撐，在對信息分析的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)對管理體制、經(jīng)辦成本、激勵機(jī)制等宏觀制度層面的決策分析，提供各種優(yōu)化決策方案。四是統(tǒng)一基金監(jiān)督與控制，及時了解和掌握各地社會保險基金收支的最新動態(tài)，準(zhǔn)確掌握基金運行情況，對基金的宏觀調(diào)控提供信息支持。五是統(tǒng)一服務(wù)渠道，充分利用現(xiàn)有的12333電話、網(wǎng)站、自助查詢等平臺，跨地區(qū)向社會和全體參保人員提供廣泛快捷方便的公共服務(wù)，降低管理成本。

5.對比結(jié)論

通過對比鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理制度，鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療現(xiàn)有的管理制度和支付能力不能很好地解決患有重病、大病職工家屬的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，缺乏統(tǒng)籌待遇的公平性和共濟(jì)性，不能適應(yīng)國家建立的多層次醫(yī)療保障體系。創(chuàng)新和改變橫亙半個多世紀(jì)的鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療管理，是順應(yīng)企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)律和職工家屬訴求，是從制度上與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有效銜接的迫切需要。

四、建立職工家屬參保繳費資金補助制度

《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》規(guī)定：“有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助”，并且國家對單位補助給予制定稅收優(yōu)惠政策，就鐵路而言，如何合理合規(guī)補助？怎么界定補助繳費的數(shù)額？一方面，要考慮從企業(yè)補充醫(yī)療保險基金中計提的比例是否符合國家審計要求；另一方面，如果從企業(yè)成本單獨列支，是否會加大企業(yè)成本支出壓力。

1.測算繳費補助標(biāo)準(zhǔn)

可以假設(shè)兩個數(shù)據(jù)條件做為家屬繳費補助標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，一是依據(jù)3個統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人最低繳費的平均值計算繳費補助標(biāo)準(zhǔn)。二是依據(jù)企業(yè)上年度職工平均工資收入為基數(shù)測算企業(yè)補助標(biāo)準(zhǔn)，合理調(diào)節(jié)控制補助資金的支付率。制定合理的繳費補助資金額度，才能實現(xiàn)企業(yè)對參保家屬個人繳費的補助公平，對超出當(dāng)年界定補助資金的繳費費用以界定標(biāo)準(zhǔn)補助封頂，對未超過界定標(biāo)準(zhǔn)的以實際個人繳納費用補助。

2.界定享受補助資金參保家屬范圍

在遵循國家有關(guān)規(guī)定的前提下，區(qū)分清楚企業(yè)納入家屬申報范圍的首要條件必須是“沒有收入來源”，這與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的“非從業(yè)”人員有本質(zhì)區(qū)別，再結(jié)合企業(yè)實際情況，合理界定補助家屬范圍，力求做到公平、公正，盡量減少各地區(qū)間的差距。同時用好政府對部分人群實行免繳的惠民政策，使企業(yè)逐漸萎縮資金補助的人員數(shù)量，逐步實現(xiàn)職工家屬過渡到基本醫(yī)療保險社會化管理。

3.風(fēng)險防控

實行職工家屬參保繳費資金補助制度，首先可以減少企業(yè)補充醫(yī)療保險基金使用風(fēng)險，降低支付率，使補助資金管理安全可控；其次可以終止就醫(yī)的各項管理環(huán)節(jié)，能夠規(guī)避參保家屬就醫(yī)過程中出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，轉(zhuǎn)移參保家屬就醫(yī)行為的道德風(fēng)險；再次是企業(yè)每年一次性審核支付參保家屬資金補助，減少了原有的復(fù)雜過程，可提高辦事效率，防止職務(wù)道德風(fēng)險問題發(fā)生。

4.存在不足

雖然建立參保家屬個人繳費金額補償制度，能很大程度降低企業(yè)成本負(fù)擔(dān)，規(guī)避各種風(fēng)險。但是，此種一次性資金補助單一，職工家屬滿意率短時間可能會下降。因此，還要考慮到職工家屬心理上的“斷奶期”如何過渡，這對保證職工隊伍穩(wěn)定很重要，是需要繼續(xù)探索研究的課題。

五、結(jié)論

通過對現(xiàn)階段鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療管理模式的研究分析，現(xiàn)有的運行模式影響職工家屬醫(yī)療保險待遇的公平性，職工家屬的滿意度不高，并且看病就醫(yī)的可選擇性受到限制，難以滿足流動就醫(yī)和參保的需求。同時，制度的協(xié)調(diào)成本大，運行效率低，風(fēng)險發(fā)生率高，企業(yè)補充醫(yī)療保險基金醫(yī)療費用支付結(jié)構(gòu)不合理。這些都給企業(yè)補充醫(yī)療保險基金安全管理帶來了隱患，不具備可持續(xù)發(fā)展的空間。

因此，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度銜接，建立公平、公正、可持續(xù)的新型鐵路家屬醫(yī)療管理制度勢在必行。應(yīng)從制度管理規(guī)范性、基金運行安全性、基金使用合理性、享受待遇連續(xù)性、信訪工作穩(wěn)定性等幾個方面充分考慮，積極探索將鐵路企業(yè)家屬醫(yī)療逐步向社會化管理制度過渡，并從法制建設(shè)、制度設(shè)計、服務(wù)質(zhì)量、協(xié)調(diào)管理等方面合理制衡，努力構(gòu)建更加和諧穩(wěn)定的社會保險管理關(guān)系，為推動鐵路創(chuàng)新發(fā)展，實現(xiàn)全局建成小康社會目標(biāo)做出應(yīng)有貢獻(xiàn)。

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