張　穎,任惠彥,鄭燕蓉

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大量輸血對受血者凝血功能的影響

張穎1,任惠彥2,鄭燕蓉2

目的探討大量輸血對受血者凝血功能的影響。方法回顧性分析2012-01至2015-05首鋼醫(yī)院收治的85例需大量輸血患者(≥1200 ml)的臨床資料，分別于術(shù)前、術(shù)后第1 天及第3天對受血者的血細胞計數(shù)值(HGB、HCT、PLT等)、血凝指標值(FIB、APTT、PT等)進行測量，觀察各數(shù)值變化，以分析大量輸血對受血者凝血功能的影響。結(jié)果與術(shù)前相比，術(shù)后第1天受血者的PLT值明顯降低，且術(shù)后第3天仍未恢復(fù)術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第1天，受血者的HCT值、HGB值均顯著高于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第3天受血者的HCT、HGB值較術(shù)前水平高。術(shù)后第1天，患者的FIB值明顯較術(shù)前低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第3天，患者的FIB值高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而術(shù)后第1天受血者的PT、TT、APTT均較術(shù)前明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第3天，受血者的PT、TT、APTT值較術(shù)后第1天有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論大量輸血后，受血者血小板顯著減少，凝血功能大幅度下降，應(yīng)加強監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)可能的凝血功能障礙。

受血者；凝血功能；大量輸血

近年來，創(chuàng)傷造成的機體損傷與死亡人數(shù)驟增，已成為中年人群的常見致死原因[1]?；颊呷羰а^多，血液中的紅細胞數(shù)目就會大幅度下降，攜氧能力也將減弱，從而造成大腦缺氧、失血性休克，故須大量輸血，以提升微循環(huán)灌注，從而獲取最佳救治時機。但是，需大量輸血的患者常伴有器官功能障礙、細胞代謝紊亂等問題，凝血功能受到嚴重影響，嚴重時可誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等重型并發(fā)癥，甚至死亡[2]。為探討大量輸血對受血者凝血功能的影響，筆者回顧性地分析了首鋼醫(yī)院2012-01至2015-05收治的85例需大量輸血患者(≥1200 ml)的臨床資料，為臨床輸血提供理論指導(dǎo)。

1　對象與方法

1.1對象2012-01至2015-05首鋼醫(yī)院收治的需大量輸血患者(≥1200 ml)85例，男53例,女32例,年齡17～64歲，平均(44.28±4.18)歲。其中，嚴重創(chuàng)傷18例，消化道出血10例，骨科手術(shù)13例，胸心手術(shù)9例，普外科手術(shù)12例，泌尿科手術(shù)8例，婦科手術(shù)6例，產(chǎn)科手術(shù)9例。排除標準：(1)因肝臟病變而出現(xiàn)凝血功能障礙者；(2)術(shù)前已存有凝血功能障礙相關(guān)病癥者，如DIC等；(3)術(shù)前服用抗凝藥物者。

1.2研究方法全部患者均分別于術(shù)前、術(shù)后第1天及第3天三個時間段各抽血4 ml待檢。以全自動細胞計數(shù)儀(日本光電Sysmex XT-4000i、XN-1000)檢測患者的血細胞計數(shù)值(HGB、HCT、PLT等)，以凝血儀(日本光電Sysmex CA-1500、CA-7000)檢測患者的血凝指標值(FIB、PT、TT、APTT等)。

1.3觀察值觀察患者術(shù)前、術(shù)后第1天及第3天的血細胞計數(shù)值(HGB、HCT、PLT)、血凝指標值(FIB、PT、TT、APTT)的變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用軟件包SPSS16.0進行統(tǒng)計分析。3組間計量資料的比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1血細胞計數(shù)與術(shù)前相比，術(shù)后第1天受血者的PLT值明顯降低，且術(shù)后第3天仍未恢復(fù)到術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第1天，受血者的HCT值顯著高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同時，受血者的HGB值也顯著高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第3天時受血者的HCT、HGB值也較術(shù)前水平高，主要因患者大量輸血而致(表1)。

表1　85例大量輸血患者手術(shù)前后血細胞計數(shù)相關(guān)值情況對比分析　±s)

注：與術(shù)前相比，①P<0.05；與術(shù)后第1天相比，②P<0.05

2.2血凝指標術(shù)后第1天，患者的FIB值明顯較術(shù)前低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示患者存在凝血功能障礙；術(shù)后第3天，患者的FIB值高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而術(shù)后第1天受血者的PT、TT、APTT均明顯較術(shù)前延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示患者血小板減少、凝血功能受損。術(shù)后第3天，受血者的PT、TT、APTT值均顯著優(yōu)于術(shù)后第1天，相應(yīng)地恢復(fù)至正常水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2　85例大量輸血患者手術(shù)前后血凝值情況對比分析　±s)

注：與術(shù)前相比，①P<0.05；與術(shù)后第1天相比,②P<0.05

3　討　　論

3.1大量輸血的原因及危害有統(tǒng)計顯示，創(chuàng)傷是誘發(fā)患者大出血的首要原因[3]。因創(chuàng)傷嚴重引發(fā)大出血而進行大量輸血[4-6]，是臨床搶救的一種主要方法[7]。但是由于短時間內(nèi)輸注大量血液，會導(dǎo)致人體出現(xiàn)血小板減少、凝血因子稀釋及器官功能障礙、凝血功能障礙等不良反應(yīng)，若得不到及時的糾正，將引起嚴重并發(fā)癥，如DIC等，危及患者生命[8]。在本研究中，85例受血者輸血量均≥1200 ml，其中因嚴重創(chuàng)傷大出血而需大量輸血的患者占據(jù)21.2%，位居首位。

3.2大量輸血后凝血功能變化的原因受血者凝血功能變化與病理生理及消耗性、組織損傷性等因素有關(guān)，具體原因如下。

3.2.1血小板減少(1)大量輸血后，患者血小板計數(shù)≤65×109/L時，提示可發(fā)生出血傾向，血小板計數(shù)≤50×109/L時，提示出血傾向已成為定性，且會伴隨出現(xiàn)血小板功能障礙；(2)大量失血后，組織間液轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，在一定程度上起到了稀釋作用；(3)由于血小板具有極強趨附性，聚集于患者出血部位，因此，造成血小板消耗性減少。

3.2.2凝血因子減少大量失血后，機體凝血因子大量丟失，凝血系統(tǒng)持續(xù)性序貫激活，消耗大量凝血因子與血小板，血管內(nèi)有微血栓生成，貯存血液纖溶活力增強，誘發(fā)消耗性凝血病，可加重出血。

3.2.3死亡三聯(lián)征體溫低、代謝性酸中毒及凝血機制障礙是構(gòu)成死亡三聯(lián)征的三大要素，如患者因失血過多而引發(fā)失血性休克，且未給予保溫措施，在輸入低溫液體后，極易造成機體低體溫，從而使凝血酶、血小板血栓等減少，加速血栓溶解，最終導(dǎo)致凝血障礙。死亡三聯(lián)征三要素間是一種相互影響、惡性循環(huán)的關(guān)系，體溫低可導(dǎo)致酸中毒病情加重，而酸中毒又可引發(fā)凝血障礙[6]。

3.2.4循環(huán)障礙及FDP(纖維蛋白降解物)的影響在休克等因素的影響下，可引發(fā)機體血液循環(huán)障礙，致使血液淤滯、血小板聚集，肝腎血液灌流不足，纖容產(chǎn)物與凝血無法得到有效清除，導(dǎo)致DIC。另外，庫存血內(nèi)血細胞遭到破壞后，會產(chǎn)生促凝物質(zhì)，在激活纖溶系統(tǒng)的同時，可有效促進纖溶亢進生成，并產(chǎn)生FDP，從而使血小板功能受到影響，血塊形成受到干涉。

3.2.5細菌毒素侵襲機體組織損傷，在毒性細菌與機體組織損傷的共同作用下，可形成大量的炎性介質(zhì)與組織因子，使血管內(nèi)皮細胞遭到破壞，從而激活纖溶系統(tǒng)，引發(fā)凝血功能障礙[9]。在臨床中，通常大出血、嚴重創(chuàng)傷及行大手術(shù)等患者需采取大量輸血治療，此類患者多有營養(yǎng)不良、肝臟灌注欠佳等病狀特征，可誘發(fā)凝血因子障礙，從而使凝血功能障礙加重。

3.3受血者凝血功能的改變在本研究中，與術(shù)前相比，術(shù)后受血者的PLT值明顯降低，且術(shù)后第3天仍未恢復(fù)術(shù)前水平，提示患者凝血機制受到影響。術(shù)后第1天受血者的PT、TT、APTT均較術(shù)前明顯長，提示患者血小板減少、凝血功能受損。此種情況均因輸入大量庫存血(血小板功能受損、凝血因子失活)而稀釋了機體原凝血因子所致。而術(shù)后第3天，受血者的PT、TT、APTT值均顯著優(yōu)于術(shù)后第1天，且恢復(fù)至正常水平。由于輸血后第3天，患者出血受到控制，機體凝血因子消耗降低，同時避免了凝血因子稀釋的影響，因此，術(shù)后第3天受血者的PT、TT、APTT較術(shù)后第1天明顯縮短，且FIB水平升高，凝血功能基本處于穩(wěn)定狀態(tài)，凝血功能恢復(fù)至正常水平。

3.4臨床防治措施為了防止凝血功能障礙的發(fā)生，必須及時對受血者原發(fā)病進行有效處理，給予止血、復(fù)蘇等治療方法，同時注意采取保溫措施，以防低體溫[10]。為了避免患者生理系統(tǒng)紊亂，還應(yīng)維持機體水電解質(zhì)酸堿平衡，加強損傷控制，確保凝血功能穩(wěn)定[11]。筆者認為，在臨床治療中應(yīng)注意以下幾點：(1)手術(shù)控制出血。可通過實施電凝止血、局部加壓或結(jié)扎、封閉出血血管等措施來控制出血。對于較難控制的大動脈，可通過介入栓塞治療來進行控制。(2)防范死亡三聯(lián)征。在輸注液體時，應(yīng)預(yù)先對輸注液體進行加溫。在大量快速輸血時，應(yīng)使用加溫器，同時注意采取保暖措施，確保病室溫度適宜。加強對患者動脈血氣的監(jiān)測，維持水電解質(zhì)平衡，以防發(fā)生死亡三聯(lián)征。(3)防止感染。術(shù)中嚴格清創(chuàng)，手術(shù)完成后及時給予抗生素治療，以防感染。在臨床治療中，不僅要加強對原發(fā)病的控制與治療，還要對影響患者生命安全的創(chuàng)傷進行及時救治。

凝血是一個動態(tài)過程，PT反映外源性凝血系統(tǒng)，APTT反映內(nèi)源性和共同凝血系統(tǒng)，都不是特別全面，如果能配合血栓彈力圖(TEG)及血小板功能檢測則更加完善。大量輸血時一定要密切監(jiān)測患者凝血功能和血小板計數(shù)，并及時輸注新鮮冰凍血漿補充凝血因子，而通過TEG和血小板功能檢測指導(dǎo)血小板的輸注。

綜上所述，大量輸血后，受血者血小板減少，凝血功能大幅度下降，PT、APTT和TT時間明顯延長[10]，故當(dāng)加強監(jiān)測，以盡早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的凝血功能障礙，同時還要針對患者血液成分的缺失情況及時補充血小板和冰凍血漿，以減少不必要的出血，提高輸血療效。

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(2015-10-11收稿2016-01-20修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

Effects of massive blood transfusion on coagulation function in blood recipients

ZHANG Ying1,REN Huiyan2,and ZHENG Yanrong2.

1.Department of Blood Transfusion,Beijing Rehabilitation Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100144,China;2.Department of Blood Transfusion, Peking University Shougang Hospital，Beijing 100041,China

ObjectiveTo study the effects of massive blood transfusion on coagulation function in blood recipients.MethodsClinical data of 85 massive transfusion patients (≥1200 mL) admitted from January 2012 to May 2015 were reviewed retrospectively.Items of blood routine test (HGB, HCT, PLT etc.) and blood coagulation test (HGB, HCT, PLT, etc.) at preoperative time, 1st day and 3rd day of postoperation were measured, collected and analyzed separately.ResultsPostoperative PLT level significantly decreased，compared with that of pre-operation; and did not restore to preoperative levels even 3 days after operation, the difference was statistically significant (P<0.05). HCT and HGB levels at the 1 st postoperative day were significantly higher than those pre-operation, the difference was statistically significant (P<0.05). HCT and HGB at the 3rd postoperative day were higher than those pre-operation. FIB level at the 1st postoperative day was significantly lower than that pre-operation, the difference was statistically significant (P<0.05). FIB level at the 3rd postoperative day was higher than that pre-operation, the difference was statistically significant (P<0.05). PT, TT, APTT at the 1st postoperative day were longer than those pre-operation, the difference was statistically significant (P<0.05). PT, TT, APTT at the 3rd postoperative day were significantly improved， compared with those at the 1st postoperative day, the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionsThe platelet level in blood recipient reduces significatly after massive transfusion, and the coagulation function decreases greatly.Coagulation function should be monitored closely to aware the occueernce of its dysfunction.

blood recipient; coagulation function; massive transfusion

張穎，本科學(xué)歷，主管檢驗技師。

1.100144，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院輸血科;2.100041，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院輸血科

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