杜正文，趙光恒，高迎飛*，王玉明

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院，湖北十堰442000）

消腫方結(jié)合四子散外敷治療甲狀腺術(shù)后腫脹臨床觀察

杜正文，趙光恒，高迎飛*，王玉明

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院，湖北十堰442000）

目的觀察消腫方結(jié)合四子散外敷治療甲狀腺術(shù)后腫脹的療效。方法將甲狀腺術(shù)后一周腫脹患者隨機(jī)分成兩組。治療組（52例）給予內(nèi)服消腫方，同時(shí)使用四子散外敷頸部；對(duì)照組（48例）常規(guī)使用TDP治療儀理療，一個(gè)療程后比較兩組腫脹消退情況、頸部不適感發(fā)生率、炎癥指標(biāo)等。結(jié)果治療組經(jīng)治療后腫脹消退有效率（96.15%）高于對(duì)照組（81.25%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組經(jīng)治療后頸部不適感發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組經(jīng)治療后腫瘤壞死因子（TNF-α）和白介素-6（IL-6）水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論消腫方結(jié)合四子散外敷是治療甲狀腺術(shù)后腫脹的有效方法，效果顯著，用藥安全，值得推廣。

中醫(yī)藥；甲狀腺手術(shù)；腫脹；消腫方；四子散

〔Abstract〕Objective To observe the effect of Xiaozhong Fang combined with Sizi powder for external application on swelling after thyroidectomy.M ethods The patients with swelling after one week of thyroidectomy were randomly divided into two groups.The treatment group（52 cases）was given oral Xiaozhong Fang，and sizi powder topical neck；the control group（48 cases）was treated with conventional TDP physiotherapy.After a course of treatment，the swelling subsided，neck discom fort incidence，and inflammation markers were comapred.Results After treatment，the efficiency（96.15%）of swelling subsided in the treatnebt group was higher than that of the control group（81.25%），and the difference between the two groups have statistical significance（P＜0.05）.The neck discom fort incidence rate in treatment group after treatment was lower than the control group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.The tumor necrosis factor（TNF-α）and interleukin-6（IL-6）levels in the treatment group after treatment were lower than the control group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.There is no adverse reactions in the two groups after treatment.Conclusion Xiaozhong Fang combined with Sizi powder for external application is the effcetive method in the treatment of the swelling after thyroidectomy，which is worthy of promotion with obvious effect and high safety.

〔Keywords〕traditional Chinese medicine；thyroid surgery；swelling；Xiaozhong Fang；Sizi powder

甲狀腺術(shù)后腫脹是手術(shù)后恢復(fù)期常見(jiàn)表現(xiàn)之一。因頸部位置特殊，局部腫脹嚴(yán)重影響外觀，尤其對(duì)女性患者影響更大。腫脹還可以引起發(fā)緊、局部異物感等。西醫(yī)手段主要通過(guò)局部TDP治療儀理療等措施對(duì)癥治療，腫脹消退效果有限，時(shí)間長(zhǎng)。近年來(lái)使用中醫(yī)學(xué)手段來(lái)治療甲狀腺術(shù)后腫脹，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象和方法

1.1一般資料

選取2013年1月至2014年1月在我科住院并行甲狀腺手術(shù)，術(shù)后1周頸部仍腫脹患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于80歲；（2）僅行單側(cè)甲狀腺切除術(shù)；（3）病檢為良性；（4）腫塊最大直徑≤4 cm；（5）取得患者及家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心、腦、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重疾病及高血壓、糖尿病、頸椎病、慢性支氣管炎、凝血功能障礙等基礎(chǔ)病史；（2）甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺炎癥疾??；（3）病理結(jié)果為惡性；（4）復(fù)發(fā)病例。隨機(jī)將符合標(biāo)準(zhǔn)病例分成治療組、對(duì)照組。手術(shù)過(guò)程均由同一手術(shù)小組完成。兩組患者年齡、性別、病灶分布等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組資料具有可比性見(jiàn)表1。

表1　一般資料

1.2分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

參照乳腺癌術(shù)后淋巴水腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］，我科自行設(shè)計(jì)出頸部腫脹分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。輕度：外觀無(wú)腫脹，局部觸診可及小塊硬結(jié)；中度：外觀腫脹明顯，但無(wú)隆起、局部無(wú)積液，局部觸診可及明顯硬結(jié)；重度：外觀呈隆起型腫脹，觸診可觸及大塊硬結(jié)或波動(dòng)感。兩組患者治療前腫脹程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者治療前腫脹程度

1.3治療方法

治療組：入組患者門(mén)診就診后開(kāi)始內(nèi)服消腫方［2］（組方：黃芪30 g，水蛭10 g，桔梗10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，生地黃15 g，川芎10 g，桂枝10 g，桑枝30 g，伸筋草15 g，防己15 g，姜黃10 g，益母草15 g，海桐皮15 g），每日1劑，分2次服，早、晚餐后1 h溫服，7天為1療程。并配合四子散外敷［3］（組方：白芥子、蘇子、萊菔子、吳茱萸各60 g），加熱至40-50℃，用布袋裝好后外敷頸部傷口處。對(duì)照組主要采用L-1-2 TDP治療儀（重慶國(guó)人醫(yī)療器械有限公司）理療，日2次，每次15 min，7天為1療程。

1.4檢測(cè)指標(biāo)

兩組患者分別在治療開(kāi)始前、治療結(jié)束后清晨采集周?chē)獦?biāo)本，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子（TNF-α）和白介素-6（IL-6）水平，嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行。同時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能。

1.5療效評(píng)價(jià)

治療1療程（7 d）評(píng)價(jià)頸部腫脹消退的療效。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］制定本病療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：外觀無(wú)腫脹，局部無(wú)硬結(jié)；有效：外觀腫脹減輕，硬結(jié)變軟；無(wú)效：腫脹無(wú)減輕甚至加重，局部硬結(jié)無(wú)變軟甚至加重。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1頸部腫脹消退的療效

有效率包括痊愈數(shù)及有效數(shù)，治療組腫脹消退優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3　頸部腫脹消退對(duì)比

2.2頸部不適感發(fā)生率

治療前兩組不適感發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后治療組頸部不適感發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4　頸部不適感改善情況對(duì)比

2.3炎癥因子水平

治療前兩組TNF-α、IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后治療組TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5　兩組治療前后炎癥因子比較

2.4不良反應(yīng)

兩組患者中均無(wú)惡心嘔吐、腹瀉等消化道反應(yīng)，無(wú)皮膚發(fā)紅、燙傷、瘙癢、潰瘍等，均無(wú)傷口處感染發(fā)生。兩組治療前后血常規(guī)、肝腎功能均正常。

3　討論

甲狀腺手術(shù)是普外科常規(guī)手術(shù)之一，因甲狀腺的特殊解剖部位，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)并發(fā)癥較多。外科醫(yī)生和患者術(shù)后一般將傷口出血和腫脹、聲音嘶啞、手足麻木等并發(fā)癥放在第一位，密切觀察。

國(guó)內(nèi)早期文獻(xiàn)顯示甲狀腺術(shù)后切口粘連、水腫現(xiàn)象發(fā)生率約50%［5］。腫脹一旦出現(xiàn)后不但影響傷口外觀，尤其額外增加女性患者心理負(fù)擔(dān)，影響日常生活。近年文獻(xiàn)分析引起甲狀腺術(shù)后腫脹的原因如下［6］：（1）術(shù)中過(guò)多地切斷了頸前部淋巴和小靜脈，導(dǎo)致淋巴、靜脈回流受限；（2）術(shù)中操作粗暴、不正確牽拉導(dǎo)致皮下組織損傷；（3）術(shù)中止血不徹底影響組織愈合；（4）切口縫合時(shí)未完全分層縫合。西醫(yī)對(duì)于甲狀腺術(shù)后腫脹嘗試過(guò)很多辦法?？纵洼偷龋?］認(rèn)為頸部功能鍛煉能改善淋巴液、血液循環(huán)，能促進(jìn)組織液回收。張強(qiáng)［8］采用術(shù)后短時(shí)間小劑量使用地塞米松可減輕甲狀腺術(shù)后腫脹。但是激素可能影響傷口愈合，故現(xiàn)在臨床較少用。本研究對(duì)照組中未將激素作為常規(guī)使用。西醫(yī)在處理甲狀腺術(shù)后腫脹手段有限。研究顯示中醫(yī)藥在治療外科手術(shù)后腫脹有較好的療效［9］。所以研究組聯(lián)合中醫(yī)科采用中醫(yī)藥方法觀察療效。

甲狀腺術(shù)后腫脹屬于中醫(yī)“水腫”的范疇，外科疾病總的發(fā)病機(jī)理主要是氣血凝滯，營(yíng)氣不從，經(jīng)絡(luò)阻塞，臟腑功能失調(diào)，人身的氣血相輔而行，循環(huán)周身，周流不息，當(dāng)人體感受外邪或情志內(nèi)傷、外來(lái)?yè)p傷等因素后，破壞了氣血的正常運(yùn)行，局部氣血凝滯，或阻于肌膚，或留于筋骨，或致臟腑失和而產(chǎn)生病患。針對(duì)該病機(jī)，中醫(yī)藥治療以“補(bǔ)氣活血、利水消腫”為治則。參照楊趕梅教授經(jīng)驗(yàn)方，其在治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫取得較好臨床效果［2］。鐘少文等采用四子散外敷配合物理療法治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫效果理想［3］。本研究中采用消腫方為內(nèi)服藥結(jié)合四子散外敷來(lái)治療。消腫方中黃芪為君藥，具補(bǔ)氣之功；當(dāng)歸、白芍、生地黃、川芎為臣藥，養(yǎng)血活血；桑枝、桂枝、伸筋草、防己、海桐皮為佐藥，祛風(fēng)濕、利水消腫，加強(qiáng)君藥作用；姜黃、益母草、水蛭亦為佐藥，加強(qiáng)臣藥治血之功；桔梗為使藥，宣肺入絡(luò)，載藥上行。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣活血、利水消腫之功。同時(shí)配合四子散外敷療法進(jìn)一步提高效果。四子散方中的白芥子有通經(jīng)絡(luò)、散寒、消腫的作用；萊菔子能利氣、散風(fēng)寒；紫蘇子有行氣、通經(jīng)絡(luò)、祛痰濕的功用；吳茱萸有除濕解郁、開(kāi)腠理、逐風(fēng)寒之功，四藥合用，起到調(diào)和氣血、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)的作用［10］。四子散外敷屬于中醫(yī)外治法的一種。中醫(yī)外治法［11］主要指調(diào)制中草藥通過(guò)皮膚、黏膜等部位，進(jìn)行敷、擦、熏、洗等，或是采用針灸、叩刺等來(lái)治療疾病的方法。本法既可單獨(dú)使用，亦可作為輔助方法，在臨床上應(yīng)用較為廣泛。

本研究結(jié)果顯示治療組中腫脹有效50例，還有2例無(wú)效。文獻(xiàn)顯示：中藥的藥理作用可因個(gè)體不同而表現(xiàn)出個(gè)體差異性［12］。治療組中用藥后效果差異，尤其是2例無(wú)效患者，除與個(gè)體差異有關(guān)外，還可能與患者用法有一定關(guān)系，因本組患者門(mén)診就診后回家按醫(yī)囑自行用藥，醫(yī)生難以監(jiān)督。本研究中兩組腫脹消退效果對(duì)比，治療組腫脹消退的效果優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?jiàn)中藥內(nèi)服外敷治療甲狀腺術(shù)后腫脹效果明顯。

創(chuàng)傷、手術(shù)、術(shù)后疼痛等均可損害身體正常組織細(xì)胞，趨化單核巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞聚集并激活炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)［13］，從而引發(fā)機(jī)體大量炎癥因子產(chǎn)生和釋放。腫瘤壞死因子（TNF-α）是在炎癥反應(yīng)中扮演始動(dòng)因子的角色，可以進(jìn)一步促使炎癥細(xì)胞聚集，并促進(jìn)白介素（IL-6）等炎癥介質(zhì)的釋放［14］。白介素（IL-6）是多數(shù)炎癥反應(yīng)中蛋白基因的重要調(diào)節(jié)因子，不但在宿主的防御機(jī)制中發(fā)揮作用，還可以反映創(chuàng)傷或手術(shù)對(duì)機(jī)體損害的程度［15］。本研究顯示，兩組治療前TNF-α、IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但治療后治療組TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明消腫方結(jié)合四子散外敷可以減輕甲狀腺術(shù)后炎癥反應(yīng)程度。兩組治療后無(wú)明顯不良反應(yīng)及血細(xì)胞、肝腎功能損害等。

綜上，消腫方結(jié)合四子散外敷能較好地治療甲狀腺術(shù)后腫脹、緩解頸部不適感，效果明顯，用藥安全，值得在臨床中推廣普及。

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（本文編輯 李杰）

Clinical Observation of Xiaozhong Fang Com bined w ith Sizi Powder for External App lication on Swelling after Thyroidectom y

DU Zhengwen，ZHAO Guangheng，GAO Yingfei*，WANG Yuming
（Affiliated Renmin Hospital，Hubei University of Medicine，Shiyan，Hubei 442000，China）

R265

A

doi：10.3969/j.issn.1674－070X.2016.05.018

2015-09-01

杜正文，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事甲狀腺血管外科臨床、研究工作。

*高迎飛，男，博士，主治醫(yī)師，E-mail：gyfei2002@126.com。