沈　云，田小晶

(江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院，江蘇鹽城224200)

臨床藥師參與臨床路徑各環(huán)節(jié)實(shí)施的合理用藥探討

沈云，田小晶

(江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院，江蘇鹽城224200)

目的探討臨床藥師參與臨床路徑各環(huán)節(jié)實(shí)施對(duì)合理用藥的促進(jìn)作用。方法采用整群抽樣法，分別于醫(yī)院落實(shí)臨床藥師參與臨床路徑各環(huán)節(jié)措施前后，從醫(yī)院門(mén)診處方中抽取處方各500張，分為觀察組（實(shí)施后）和對(duì)照組（實(shí)施前），對(duì)比處方藥品種類及費(fèi)用、抗生素使用情況、基本藥物及中藥處方使用情況。結(jié)果觀察組處方藥品種類明顯少于對(duì)照組，處方費(fèi)用明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組抗生素處方使用率明顯低于對(duì)照組，且抗生素單用使用率也明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組基本藥物處方用藥率明顯更高，中藥處方使用率明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論臨床藥師參與臨床路徑各環(huán)節(jié)的實(shí)施，有助于促進(jìn)合理用藥，但難以降低處方費(fèi)用。

臨床路徑;藥師;合理用藥;藥學(xué)服務(wù)

臨床路徑是近年來(lái)興起的新型醫(yī)院管理模式，旨在將醫(yī)療及護(hù)理各流程規(guī)范化、路徑化，使醫(yī)療工作人員在整個(gè)工作流程中能有據(jù)可依地開(kāi)展工作［1］，對(duì)于提高醫(yī)院運(yùn)行效率、改善醫(yī)護(hù)質(zhì)量并降低醫(yī)療費(fèi)用有積極作用［2］。目前此模式在國(guó)內(nèi)尚處于摸索階段，各環(huán)節(jié)的開(kāi)展尚未完全標(biāo)準(zhǔn)化。已明確的是，臨床路徑的執(zhí)行過(guò)程涉及到醫(yī)師、藥師、護(hù)師及整個(gè)治療團(tuán)隊(duì)的分工協(xié)作，臨床藥師有必要密切參與其中［3］。本研究中重點(diǎn)探討了臨床路徑實(shí)施的各環(huán)節(jié)中臨床藥師的作用及意義，旨在引導(dǎo)臨床藥師參與臨床路徑，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

采用整群抽樣法，選取我院2016年1月全面落實(shí)臨床藥師參與臨床路徑各環(huán)節(jié)措施后的處方500張作為觀察組，措施落實(shí)前2015年12月的處方500張作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)為字跡清晰、處方完整。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組中，處方診斷為高血壓89例，糖尿病35例，上呼吸道感染206例，支氣管炎78例，胃腸炎25例，其他97例;對(duì)照組中，處方診斷為高血壓92例，糖尿病31例，上呼吸道感染188例，支氣管炎81例，胃腸炎28例，其他80例。兩組處方疾病類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1臨床藥師參與臨床路徑實(shí)施的方案

臨床路徑的實(shí)施過(guò)程包括“計(jì)劃”“執(zhí)行”“檢查”“處理”4階段，臨床藥師均有必要參與。臨床藥師需以患者為中心，與責(zé)任醫(yī)生及護(hù)士協(xié)作，共同制訂針對(duì)每位患者個(gè)體的治療方案，并為其提供合理用藥保障。

早期準(zhǔn)備:查閱現(xiàn)階段衛(wèi)生系統(tǒng)制訂的臨床路徑方針政策，并積極了解其他專業(yè)醫(yī)療工作人員開(kāi)展工作的方法;明確臨床醫(yī)師在臨床路徑中的職責(zé)，主要包括參與制訂給藥方案、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥物應(yīng)用的評(píng)價(jià)及對(duì)患者的用藥指導(dǎo)，最終目的是保證療效并盡可能降低藥物費(fèi)用;積極了解各疾病的研究進(jìn)展，并第一時(shí)間掌握患者病情，能在制訂用藥方案中積極推薦新型或傳統(tǒng)的有價(jià)值藥物。

計(jì)劃:首先，將臨床藥師的工作標(biāo)準(zhǔn)化、組織化，成立藥物治療委員會(huì)、制訂藥品處方集，為藥物的選擇提供專家級(jí)的指導(dǎo)，基于既往研究成果，為臨床治療提供最佳的藥物治療建議，在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則的指導(dǎo)下，保證藥物具備最佳性價(jià)比，同時(shí)還應(yīng)做好針對(duì)特殊情況，如藥物缺乏等的提前準(zhǔn)備，另外還應(yīng)制訂面向患者的用藥資料。其次，臨床藥師需要制訂明確的監(jiān)護(hù)流程，以配合路徑的執(zhí)行。我院所制訂的監(jiān)護(hù)流程為，第1天采集患者病史;第2～3天評(píng)估患者現(xiàn)狀，確定疾病治療目標(biāo)，明確監(jiān)護(hù)的具體方向;制訂醫(yī)囑后，積極審核并配合醫(yī)師完善針對(duì)性治療措施;住院期間積極制訂藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃;出院前開(kāi)展帶藥教育等。

執(zhí)行:在臨床路徑執(zhí)行階段，臨床藥師的主要工作室開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，我院制訂的方案包括，利用合理用藥檢測(cè)系統(tǒng)檢查處方，明確藥物相互作用，避免配伍禁忌等;明確藥物治療期間的不良反應(yīng)，進(jìn)行用藥檢測(cè);對(duì)藥物治療相關(guān)程序進(jìn)行查新，適時(shí)引入新藥物治療方案;對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)知識(shí)教育等。

檢查:進(jìn)行用藥分析，評(píng)價(jià)路徑成效，具體措施包括，利用藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)研究方法，評(píng)價(jià)藥物使用過(guò)程的全環(huán)節(jié);采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法，分析藥物治療成本等。

處理:搜集相同臨床路徑中不同患者的治療信息，進(jìn)行對(duì)比分析，明確藥物治療的結(jié)果及差異，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等原則提出改進(jìn)意見(jiàn)。

1.2.2研究方法

分別統(tǒng)計(jì)觀察組、對(duì)照組處方中處方藥品種類及費(fèi)用、抗生素使用情況、基本藥物及中藥處方使用情況，并進(jìn)行對(duì)比分析，明確藥師參與臨床路徑各環(huán)節(jié)后合理用藥情況的變化。其中基本藥物包括國(guó)家基本藥物和省級(jí)基本藥物，基本藥物使用率=(每張?zhí)幏缴匣舅幬锟倲?shù)量/處方上藥品總數(shù)量)×100%?？股丶爸兴幪幏绞褂寐史謩e指含有上述藥物處方占處方總數(shù)的比率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比，采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料以X±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1處方用藥品種數(shù)及平均費(fèi)用

觀察組處方用藥品種數(shù)明顯下降，但處方平均費(fèi)用明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組處方用藥品種數(shù)及平均費(fèi)用比較(X±s，n=500)

2.2抗生素使用情況

觀察組抗生素處方、單種抗生素處方明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);但2組兩聯(lián)抗生素處方使用率無(wú)明顯差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組抗生素使用情況總體比較［例(%)，n=500］

2.3基本藥物及中藥處方使用情況

觀察組基本藥物處方用藥率明顯更高、中藥處方使用率明顯上升，與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

3　討論

臨床路徑旨在在患者入院后，將各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)有序、有時(shí)間性地落實(shí)，以加快患者治療流程、降低資源消耗，使患者獲得最佳、可持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)［4］。為保證各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)最終有益于患者，在制訂實(shí)施臨床路徑期間，必須綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)，臨床藥師也面臨與臨床合作的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

表3　兩組基本藥物及中藥處方使用情況比較［例(%)，n=500］

本研究結(jié)果顯示，臨床藥師參與臨床路徑實(shí)施的各環(huán)節(jié)工作，有助于促進(jìn)臨床合理用藥，與既往研究結(jié)論一致。單紅艷等［5-7］認(rèn)為，在2型糖尿病治療過(guò)程中，臨床藥師參與臨床路徑能夠有效縮短療程、降低患者醫(yī)療費(fèi)用。陸奇志等［8］研究指出，臨床藥師對(duì)路徑患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，有助于逐步降低不良反應(yīng)、提高患者滿意度。張圣雨等［9-11］研究指出，臨床藥師參與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的臨床路徑后，抗菌藥物的不合理使用率下降至5.3%、預(yù)防用抗菌藥物金額下降至5.01元。上述既往研究均肯定了臨床藥師在臨床路徑中的重要作用。本研究結(jié)果也顯示，臨床藥師參與臨床路徑后，處方用藥品種數(shù)明顯下降、抗生素及抗生素單用處方使用率明顯下降、基本藥物使用率明顯上升、中藥處方使用率明顯上升，表明合理用藥情況逐漸深入。首先，處方用藥品種數(shù)越低，越不容易出現(xiàn)藥物相互作用影響療效;其次，抗生素的廣泛使用可能導(dǎo)致大范圍的抗藥性，因此目前國(guó)內(nèi)衛(wèi)生行政部門(mén)正積極控制抗生素用藥;再次，中藥及基本藥物均是控制藥品不良反應(yīng)的重要藥物［12］?？梢?jiàn)，臨床藥師參與臨床路徑實(shí)施后，患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)更輕，其預(yù)后能有效提升。

由表1可知，觀察組處方平均費(fèi)用卻明顯上升，未能有效實(shí)現(xiàn)合理用藥目標(biāo)中的控制處方費(fèi)用、減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)等。這與其他用藥制度導(dǎo)致的藥品不合理使用情況上升有一定關(guān)系，如基本藥物制度可能導(dǎo)致處方中基本藥物使用數(shù)量增加、高價(jià)藥用量增加［13］，還有待相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步改善藥物的使用制度。

臨床藥師參與臨床路徑的實(shí)施，能使患者接受更具針對(duì)性的藥物治療，但這對(duì)臨床藥師的要求也更為嚴(yán)格。為保證臨床藥師能夠準(zhǔn)確切入臨床路徑，臨床藥師需要全面掌握相關(guān)知識(shí)，在臨床路徑的準(zhǔn)備階段積極查閱藥學(xué)知識(shí)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)、藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)及循證醫(yī)學(xué)知識(shí)等［14-16］。

綜上所述，臨床路徑的各環(huán)節(jié)均需要內(nèi)部積極溝通協(xié)作，臨床藥師的參與必不可少。臨床藥師應(yīng)在路徑實(shí)施過(guò)程中監(jiān)督處方，通過(guò)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)、藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)及時(shí)反饋并補(bǔ)充藥物應(yīng)用價(jià)值，從而使同一臨床路徑中的不同患者逐漸獲得最佳的藥物治療，提升療效。

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Rational Drug Use in the Implementation of Clinical Pharmacists Participating in Clinical Pathway

Shen Yun，Tian Xiaojing
（Dongtai People's Hospital，Yancheng，Jiangsu，China224200）

ObjectiveTo explore the clinical pharmacists'participation in the implementation of various clinical pathways，to promote rational drug use.Methods500 pieces each of before and after the implementation of clinical pharmacists participating in the clinical pathway were selected using cluster sampling method and were taken as the control group and the observation group.The drug types，cost，the usage of antibiotics，essential drugs，and TCM in the prescriptions were compared.ResultsThe types of prescription drugs in the observstion group was significantly less than the control group，and the prescription costs were significantly higher，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the antibiotics usage in the observation group was significantly lower than the control group，and the usage of antibiotics alone was also significantly lower than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the usage of essential drugs was significantly higher in the observation group，and the usage of TCM showed significant increase，the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe clinical pharmacists participating in the implementation of various aspects of clinical pathway can help promote rational drug use，but it is still difficult to reduce prescription costs.

clinical pathway；pharmacists；rational drug use；pharmaceutical service

R952;R969.3

A

1006-4931（2016）13-0083-03

沈云(1977-)，女，江蘇東臺(tái)人，大學(xué)本科，主管藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)工作，(電子信箱) jsdthcy@126.com。

2016-03-20）