劉素琴，沈國琴，孫　晶，朱　潔

(江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院，江蘇常州213200)

萬古霉素血藥濃度監(jiān)測與臨床用藥的相關(guān)性分析＊

劉素琴，沈國琴，孫晶，朱潔

(江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院，江蘇常州213200)

目的探討萬古霉素血藥濃度監(jiān)測的臨床應(yīng)用，以促進臨床合理用藥。方法選取該院2014年1月至2015年12月住院患者70例，將其中進行萬古霉素血藥濃度監(jiān)測的32例患者設(shè)為治療組，未進行萬古霉素血藥濃度監(jiān)測的38例患者設(shè)為對照組，統(tǒng)計并分析兩組患者的病原學(xué)檢查、血藥濃度監(jiān)測、藥物利用、臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果治療組總有效率為90.62%，對照組總有效率為73.68%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%，腎功能異常率為0;對照組藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為10.53%，腎功能異常率為7.89%;兩組腎功能異常發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度，個體化給藥，合理使用萬古霉素。

萬古霉素;血藥濃度;合理用藥

萬古霉素被譽為“抗生素的最后一道防線”［1］，治療指數(shù)?。ㄓ行舛扰c中毒濃度接近），不良反應(yīng)大，進行血藥濃度監(jiān)測十分重要。對于腎功能減退的患者，根據(jù)血藥濃度調(diào)整治療，從而制訂個體化給藥方案，對于提高療效、減少不良反應(yīng)尤為關(guān)鍵［2］。萬古霉素的藥理作用與血藥濃度間呈一定的相關(guān)性，而血藥濃度的治療范圍是血藥濃度監(jiān)測的重要指標(biāo)［3］。因此，及時監(jiān)測血藥濃度，并結(jié)合患者具體情況查找分析調(diào)整劑量及用藥，使血藥濃度維持在安全有效范圍十分必要［4］。筆者選擇我院應(yīng)用萬古霉素治療并同時進行血藥濃度監(jiān)測和未進行血藥濃度監(jiān)測的患者進行統(tǒng)計、分析?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集本院2014年1月至2015年12月住院患者，其中進行萬古霉素血藥濃度監(jiān)測的患者設(shè)為治療組，未進行萬古霉素血藥濃度監(jiān)測的患者設(shè)為對照組。設(shè)計統(tǒng)計調(diào)查表，記錄項目采用從臨床藥學(xué)工作站調(diào)取電子病歷和手工檢索原始病歷的方法，對其病原學(xué)指標(biāo)、血藥濃度監(jiān)測結(jié)果、臨床用藥情況、療效、不良反應(yīng)以及醫(yī)師的相關(guān)用藥行為等進行統(tǒng)計、分析。

1.2用藥情況

統(tǒng)計萬古霉素的應(yīng)用情況、應(yīng)用萬古霉素前抗感染藥的應(yīng)用情況及藥物聯(lián)用情況。藥物分類方法參考第16版《新編藥物學(xué)》，采用世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計方法合作中心推薦的限定日劑量（DDD）分析方法，統(tǒng)計萬古霉素指標(biāo)，如為達到主要治療目的用于成人的平均日劑量，用藥頻度（DDDs）=用藥總量/DDD，藥物利用指數(shù)（DUI）=用藥總量/（用藥天數(shù)×DDD）。DUI＞1，使用不合理;DUI≤1，使用合理［5］。

1.3血藥濃度監(jiān)測方法

萬古霉素血標(biāo)本采用熒光偏振免疫分析儀（美國雅培公司）進行測定。按照萬古霉素峰濃度為20～40 mg/L、谷濃度為5～10 mg/L的治療濃度范圍判定監(jiān)測結(jié)果;峰濃度血標(biāo)本在達穩(wěn)態(tài)后靜脈滴注結(jié)束后30～60 min留取，谷濃度血標(biāo)本則在達穩(wěn)態(tài)后給藥前留?。?］。依據(jù)萬古霉素成人半衰期（t1/2）平均為6 h，老年人為12 h，不同年齡患者按相應(yīng)的t1/2計算，以是否在4～5個t1/2后采血，評價是否為達穩(wěn)態(tài)后留取血標(biāo)本。通過萬古霉素血藥濃度申請單注釋、病歷記載、醫(yī)囑時間、醫(yī)囑說明及監(jiān)測記錄評價峰谷濃度抽血時間是否符合規(guī)范。

1.4臨床療效評價

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，將臨床療效分為痊愈、顯效、進步和無效。前三者合計為臨床有效。手術(shù)預(yù)防用藥如無繼發(fā)感染亦列入臨床有效。

1.5不良反應(yīng)

通過查閱相關(guān)患者的原始病歷，分析應(yīng)用萬古霉素前、后相關(guān)檢驗結(jié)果，判定有無記載或提示發(fā)生萬古霉素相關(guān)的不良反應(yīng)。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 10.0版軟件進行處理，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±s）表示，行t檢驗;計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床資料

治療組32例，其中男21例，女11例;平均(63.32±13.62)歲;對照組38例，其中男25例，女13例;平均年齡(64.17±14.72)歲。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)健康狀況、伴隨疾病方面均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。兩組患者科室分布情況統(tǒng)計表見表1。主要科室分布有呼吸科、骨科、ICU、血液科等。

2.2主要致病菌分布情況

兩組患者送樣的標(biāo)本來自痰液、血液、引流液、傷口分泌物、靜置導(dǎo)管或?qū)Ч芊置谖锏?，均進行了病原學(xué)檢查。兩組均以大多數(shù)革蘭陽性菌，如金黃色葡萄球菌［主要為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MARS)］、屎腸球菌、溶血性葡萄球菌、β-溶血鏈球菌。藥物敏感試驗顯示對萬古霉素高度敏感。見表2。

表1　兩組患者科室分布情況(例)

表2　兩組患者主要致病菌分布情況(例)

2.3血藥濃度監(jiān)測結(jié)果

治療組患者監(jiān)測濃度均為谷濃度，血標(biāo)本在達穩(wěn)態(tài)后給藥前留取。32例患者中，其中11例根據(jù)血藥濃度的監(jiān)測結(jié)果及患者的肝、腎功能情況進行了劑量調(diào)整，經(jīng)過1次或經(jīng)過多次調(diào)整才達到要求。結(jié)果見表3。

表3　治療組萬古霉素血藥濃度監(jiān)測結(jié)果（n=32）

2.4藥物利用指數(shù)(DUI)、治療效果及不良反應(yīng)情況

兩組的DUI均小于1，說明兩組患者使用萬古霉素均較合理。治療組總有效率為90.62%，對照組為73.68%，兩組療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療組藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%，腎功能異常率為0，對照組藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為10.53%，腎功能異常率為7.89%，兩組腎功能異常率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果見表4。

2.5聯(lián)合用藥

兩組患者單獨用藥16例，聯(lián)用占大多數(shù)，聯(lián)合使用的抗感染藥物主要有亞胺培南西司他丁、哌拉西林他唑巴坦鈉、比阿培南、頭孢哌酮舒巴坦鈉、氟康唑、左氧氟沙星，聯(lián)用一種的居多，聯(lián)用兩種5例。結(jié)果見表5。

3　討論

本次調(diào)查中，兩組患者平均年齡在60歲以上，說明老年人是重癥感染的主要人群。老年人由于機體機能下降，腎血流量為青年人的40%～50%，腎小球濾過率下降50%［7］，且萬古霉素易在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生［8］，因此其合理使用更為重要。主要科室分布有呼吸科、骨科、ICU、血液科等。主要感染疾病有肺部感染、骨科感染及血液感染等，基礎(chǔ)疾病種類分布比較廣泛［9］，大多數(shù)病情較重。

表4　兩組患者DUI、治療效果及藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

表5　兩組患者聯(lián)合用藥情況（例）

本次調(diào)查中，兩組患者萬古霉素使用DUI均小于1，說明我院萬古霉素使用在劑量方面不存在濫用。兩組患者總有效率和腎功能異常率有顯著性差異，說明血藥濃度監(jiān)測對于指導(dǎo)臨床用藥劑量調(diào)整、降低腎功能異常具有指導(dǎo)和參考作用。血藥濃度在5～10 mg/L 14例(43.75%），10～20 mg/L 9例(28.13%)，＞20 mg/L 8例(25.00%)。需要調(diào)整血藥濃度的患者比例較大，說明監(jiān)測血藥濃度非常必要。

萬古霉素的藥理作用與血藥濃度間呈一定相關(guān)性，血藥濃度、治療濃度范圍是監(jiān)測重要指標(biāo)，因此治療過程中應(yīng)及時監(jiān)測血藥濃度，并結(jié)合患者具體情況分析、調(diào)整劑量及用藥，使血藥濃度維持在安全有效范圍［10］。萬古霉素治療指數(shù)窄，患者個體差異大，年齡、患者腎功能情況、是否聯(lián)合用藥等都是臨床治療的重要影響因素。只有臨床積極監(jiān)測血藥濃度，合理調(diào)整給藥劑量或給藥間隔，才能在使患者達到較好療效的同時減少不良反應(yīng)的發(fā)生［11］。值得商榷的是，我院監(jiān)測萬古霉素谷濃度建議值為5～10 mg/L，但《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(2011版)》指出，萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)控制在10～20 mg/L，至少要保持在10 mg/L以上，以避免發(fā)生耐藥。美國感染病學(xué)會2009年萬古霉素治療指南指出，谷濃度應(yīng)該為10～20 mg/L，菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨關(guān)節(jié)炎、腦膜炎以及院內(nèi)感染的肺炎患者應(yīng)為15～20 mg/L［12］，可不需要監(jiān)測峰濃度。因此，本院擬將萬古霉素血藥谷濃度標(biāo)準(zhǔn)值修正為10～20 mg/L。

在本次調(diào)查中，患者基礎(chǔ)疾病種類分布比較廣泛［3］，大多數(shù)病情較重，免疫力低下，因此萬古霉素治愈率不高。因此，為了提高療效，在血藥濃度監(jiān)測的基礎(chǔ)上適當(dāng)?shù)卦黾佑盟巹┝?，調(diào)整給藥間隔［9］。不同患者生理、年齡、體重、疾病狀態(tài)、遺傳因素、飲食以及病理狀態(tài)不同，體內(nèi)吸收、代謝、分布等有著顯著的不同［13］。有研究證實［14］，應(yīng)用某一抗菌藥的相同劑量及同一給藥途徑，尤其是合并用藥后，其血藥濃度和臨床療效可有顯著不同，且藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程，導(dǎo)致藥物濃度不同，其臨床效果也不同，且不良反應(yīng)增加，直接影響了藥物的療效和安全性。本次調(diào)查中，使用萬古霉素的同時，聯(lián)合使用一種及以上抗感染藥物的比例較高。

綜上所述，監(jiān)測萬古霉素血藥濃度，調(diào)整劑量，制訂個體化給藥方案，對于提高療效、減少藥品不良反應(yīng)非常重要。另外，還需注意合理聯(lián)合用藥，以便發(fā)揮最大療效。

［1］石秀錦，蔡郁，魏國義，等.64例老年患者萬古霉素血藥濃度監(jiān)測結(jié)果分析［J］.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2012，9(3): 129-132.

［2］黃義澤，毛名揚，袁孔現(xiàn).萬古霉素血藥濃度監(jiān)測的臨床應(yīng)用［J］.中國感染與化療雜志，2011，11(4):295-298.

［3］陸華，何成章，楊瑩.我院41例萬古霉素血藥濃度監(jiān)測與臨床用藥分析［J］.中國藥房，2010，21(26):2 430-2 432.［4］盧巖，孫健，張靜，等.340例萬古霉素血藥濃度監(jiān)測及臨床用藥合理性分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(5): 649-651.

［5］陳蓓，東沫含，陸楊，等.328例住院患者萬古霉素的用藥情況分析［J］.抗感染藥學(xué)，2015，12(4):513-516.

［6］陸進，常明.藥學(xué)臨床實踐指南［M］.第2版.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2007：222-223.

［7］張娟，胡淼，張會杰.我院ICU患者血藥濃度監(jiān)測結(jié)果分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12(13):87-90.

［8］陳杰，孫萍萍，夏延哲，等.萬古霉素血藥濃度監(jiān)測應(yīng)用調(diào)查及分析［J］.中國藥事，2014，28(8):899-903.

［9］席燕.123例萬古霉素血藥濃度監(jiān)測及臨床用藥分析［J］.藥物與臨床，2013，20(13):65-66.

［10］盧巖，孫健，張靜，等.340例萬古霉素血藥濃度監(jiān)測及臨床用藥合理性分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(5): 649-651.

［11］羅萬慰，朱春香，張海燕，等.某院85例萬古霉素血藥濃度監(jiān)測結(jié)果分析及藥學(xué)監(jiān)護［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35(12): 1 142-1 146.

［12］白向榮，褚燕琦.臨床藥師在干預(yù)萬古霉素血藥濃度監(jiān)測的作用研究［J］.中國藥物警戒，2015，12(7):439-443.

［13］呂竟夷.萬古霉素血藥濃度監(jiān)測與臨床用藥分析［J］.海峽藥學(xué)，2015，27(8):228-229.

［14］黃義澤，毛名揚，袁孔現(xiàn).萬古霉素血藥濃度監(jiān)測的臨床應(yīng)用［J］.中國感染與化療雜志，2011，11(4):295-296.

Correlation Analysis between Serum Concentration of Vancomycin and Clinical Drug Use

Liu Suqin，Shen Guoqin，Sun Jing，Zhu Jie
（Jintan Hospital Affiliated to Jiangsu University，Changzhou，Jiangsu，China213200）

ObjectiveTo explore the clinical application of serum vancomycin concentration monitoring in order to promote clinical rational drug use.Methods70 cases of inpatients from January 2014 to December 2015 were selected，in which 32 cases received vancomycin serum concentration monitoring were the treatment group，and 30 cases who didn't receive vancomycin serum concentration monitoring were the control group.The pathogenic examination，blood drug concentration monitoring，drug use，clinical efficacy and adverse reactions of the two groups were statistically analyzed.ResultsThe total effective rate of the treatment group was 90.62%，and the control group was 73.68%，the difference between the two groups had statistical significance（P＜0.05）；the incidence rate of adverse drug reaction in the treatment group was 6.25%，with abnormal renal function rate 0，and the control group 10.53%and 7.89%，the difference between the two groups in renal dysfunction had statistical significance（P＜0.05）.ConclusionClinical staff should pay attention to the monitoring of blood drug concentration and individual drug administration，so that the use of vancomycin can be more reasonable.

vancomycin；blood drug concentration；rational drug use

R969.3;R978.1

A

1006-4931（2016）13-0086-03

劉素琴，女，主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作，(電話)0519-82824076(電子信箱)Liusuqin666@ 163.com。

2016-02-20）

＊2014年江蘇省常州市第四十四批科技計劃(應(yīng)用基礎(chǔ)研究)指導(dǎo)性項目，項目編號:2014275。