沈 颯, 林 強, 趙 潔, 吳增斌, 于 洋, 楊 敏

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院急救中心,上海 200092；通訊作者，E-mail：yangminlolo@126.com)

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甲狀腺激素對于早期診斷急性重度胰腺炎臨床價值

沈 颯, 林 強, 趙 潔, 吳增斌, 于 洋, 楊 敏

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院急救中心,上海 200092；通訊作者，E-mail：yangminlolo@126.com)

目的 探討甲狀腺激素對胰腺炎疾病嚴重程度早期評判的價值。 方法 回顧收集112例急性胰腺炎患者的臨床資料，疾病嚴重程度根據2013年亞特蘭大標準分為31例重度和81例輕中度急性胰腺炎。檢測入院時患者的甲狀腺激素水平(FT3、FT4、TT3、TT4、TSH、rT3)，進行APACHEⅡ評分及Balthazar CT分級，分析甲狀腺激素水平與APACHE Ⅱ評分及Balthazar CT分級等臨床資料的關系，比較重度組與輕中度組指標差異，并采用受試者工作特征(ROC)曲線評價各指標預測疾病嚴重程度是否有意義。 結果 重度組血清FT3,TT3和TT4水平明顯低于輕中度組(P<0.05)；而FT4和TSH水平組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。TT3,FT3,Balthazar CT分級，FT4，rT3，APACHEⅡ評分ROC曲線下面積(AUC)依次為0.687,0.682,0.672，0.655,0.625,0.566。 結論 血清甲狀腺激素水平可以作為早期評判急性胰腺炎嚴重程度的輔助指標。

急性胰腺炎； 甲狀腺激素； 診斷

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一種常見的急腹癥。早期判斷急性胰腺炎的類型對于患者的治療策略和預后判斷有重要的意義[1]。2012修訂版的亞特蘭大胰腺炎指南對于胰腺炎的嚴重程度重新進行了定義：根據患者的器官功能衰竭是否48 h內恢復，局部并發(fā)癥的發(fā)生以及患者的預后將胰腺炎分為預后較好的輕度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)；可能存在重度傾向的中重度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)；臨床病情兇險，病死率高的重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)[2]。最新的胰腺炎的診斷分級更加準確，但由于需要動態(tài)觀察48 h的器官功能不全和并發(fā)癥的發(fā)生，故難以早期判斷對急性胰腺炎分級，可能造成治療及預后評估的困難。亞特蘭大胰腺炎指南建議APACHEⅡ評分和Balthazar CT分級系統(tǒng)早期評判疾病嚴重程度的標準[3]，但較為繁瑣。我們之前的研究發(fā)現危重癥患者血清甲狀腺激素水平發(fā)生改變，并與患者的預后及APACHEⅡ評分相關[4]。本研究分析急性胰腺炎患者甲狀腺激素水平與APACHE Ⅱ評分及Balthazar CT分級的關系，并采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線進行有效性評價，旨在探討甲狀腺激素對急性胰腺炎疾病嚴重程度的判定。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集2011-01～2015-06入住本院急診內科、急診ICU的112例急性胰腺炎患者，根據2012亞特蘭大修訂診斷標準[2],由兩位臨床主治醫(yī)生共同診斷，其中31例為重度急性胰腺炎患者(SAP)，81例為輕中度(MSAP和MAP)患者?；颊呒{入標準：①符合2012年亞特蘭大和2013年中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組制定的胰腺炎臨床診斷及分型標準[2,5]；②均排除甲狀腺功能亢進或減退的相關疾病，排除妊娠、手術及腎病綜合征、腫瘤等相關疾病，近期亦未使用糖皮素激素等可能影響甲狀腺激素分泌代謝的藥物；③入院24 h內進行APACHEⅡ評分，48-72 h內進行CT平掃或增強掃描。

1.2 檢測方法

TSH,TT3,FT3,TT4與FT4通過ADVIA Centaur免疫分析系統(tǒng)檢測(Siemens Health care Diagnostics Inc,Tarrytown,NY,USA)，rT3使用Maglumi1000分析儀化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)檢測(SNIBE Co,Ltd,廣東,中國)，實驗室的血清正常范圍值如下：FT3 3.5-6.5 pmol/L;TT3 0.60-1.81 ng/ml;FT4 11.5-22.7 pmol/L;TT4 45-109 ng/ml;TSH 0.35-5.50 mIU/L;rT3 0.16-0.95 ng/ml。變異系數的范圍：FT3 2.35%-3.08%;TT3 1.45%-3.18%;FT4 2.23%-3.33%;TT4 1.19%-3.15%;TSH 2.1%-3.8%;rT3 4.52%。

同時檢測并記錄患者的急性生理評分、年齡評分和慢生健康評分等項目用于APACHEⅡ評分。胰腺CT掃描結果根據Bahhazar嚴重度分級標準分為A-E 5級[3]。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 患者臨床資料的比較

112例患者的平均年齡(52.87±17.27)歲，男性患者(70.54%)多見，最常見病因為膽源性疾病(32.14%)及飲食及飲酒相關(39.29%),合并高血壓者占45.54%，糖尿病25.89%，高脂血癥16.97%?；颊吣挲g、性別、病因和合并癥的組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而FT3、TT3、TT4、rT3，APACHEⅡ評分和 Bahhazar CT分級(以大于C級患者數表示)，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表1)。SAP組較非SAP組患者有更高的APACHEⅡ評分和 Bahhazar CT分級，而甲狀腺激素FT3、TT3、TT4、rT3的水平都明顯降低。

表1 重度組與輕中度組間患者臨床資料、甲狀腺激素比較

Table 1 Comparison of clinical data and thyroid hormones between the two groups

組別n男性年齡(歲)病因合并癥膽源性酒精性及飲食性其他高血壓糖尿病高脂血癥全部患者1127952.87±17.27364432512919 重度組312650.84±19.8210101116107 輕中度組815353.64±16.26263421351912 χ2/t0.7670.000.8881.0040.6380.9050.960 P0.4450.5870.3930.3540.5250.3460.4

組別nFT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(mIU/L)TT3(ng/ml)TT4(ng/ml)rT3(ng/ml)APACHEⅡ評分CT評分(>C級)全部患者1123.19±0.5914.11±2.660.48±0.470.91±0.3586.77±25.840.47±0.179.43±0.5548 重度組312.91±0.4314.08±2.940.46±0.510.75±0.2975.60±25.400.42±0.1511.42±8.7621 輕中度組533.29±0.6114.12±2.570.49±0.460.97±0.3691.10±24.830.49±0.178.67±3.4427 χ2/t-3.199-0.059-0.274-3.045-2.931-2.0442.39710.839 P 0.002 0.953 0.784 0.003 0.004 0.0430.0180.001

CT評分表示 Bahhazar CT分級

2.2 血清甲狀腺激素水平與APACHEⅡ評分和Balthazar CT分級的關系

相關性分析顯示，TSH、TT3及TT4水平與APACHEⅡ評分呈弱相關(分別為r=0.397，P<0.01;r=-0.231，P<0.05及r=-0.271，P<0.01)，而FT3、TT3、TT4及rT3水平與Balthazar CT分級也呈弱相關(分別為r=-0.332，P<0.01;r=-0.400，P<0.01；r=-0.394，P<0.01；r=-0.202，P<0.05，見表2)。在SAP組相關分析顯示TSH與APACHEⅡ呈強相關(r=0.722，P<0.01),rT3與APACHEⅡ呈中度相關(r=0.498，P<0.01)，TT4與APACHEⅡ呈弱相關(r=-0.395，P<0.05)。

表2 甲狀腺素與CT評分、APACHEⅡ 評分的相關性分析

Table 2 Correlation between thyroxine and CT grading, APACHEⅡ scores

組別統(tǒng)計指標FT3FT4TSHTT3TT4rT3AP全組(n=112) CT評分r-0.332**0.007-0.049-0.400**-0.394**-0.202*P0.0000.9420.6090.0000.0000.034 APACHEⅡr-0.118-0.0440.397**-0.231*-0.271**0.109P0.2140.6440.0000.0140.0040.256SAP組(n=31) CT評分r0.0440.2100.159-0.239-0.273-0.078P0.8160.2560.3940.1950.1370.678 APACHEⅡr0.153-0.0300.722**-0.216-0.395*0.498**P0.4110.8720.0000.2430.0280.004非SAP組(n=81) CT評分r-0.358**-0.075-0.124-0.385**-0.372**-0.185P0.0010.508 0.2690.0000.0010.101 APACHEⅡr-0.219* -0.067 0.162-0.205 -0.104 -0.105 P0.0500.554 0.1490.0680.3570.354

*P<0.05,**P<0.01； CT評分表示Bahhazar CT分級

2.3 各指標評估疾病嚴重程度的ROC分析

在ROC曲線下面積(AUC)的大小，最高為TT3(0.687)，而后依次排序為FT3(0.682),Balthazar CT分級(0.672)，FT4(0.655),rT3(0.625),APACHEⅡ評分(0.566)，見圖1。各指標臨界值及敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值見表3，FT3臨界值取3.435 pmol/L，有較高的特異性93.5%，陰性預測值94.3%。

3 討論

2012亞特蘭大修訂了急性胰腺炎新的診斷標準和分級，盡管新的指南有利于臨床醫(yī)生更準確地評估患者的預后，但診斷重點和難點即早期識別SAP患者依然存在。本研究回顧性分析了112例胰腺炎患者，分析了患者的甲狀腺功能水平，發(fā)現患者的急診CT及入院APACHEⅡ評分對于早期判定SAP作用有限，FT3、TT3、TT4和rT3對于早期識別SAP有一定的輔助價值。

本研究發(fā)現SAP患者的FT3及TT3,TT4,rT3較非SAP患者明顯下降。血液中的甲狀腺激素水平主要受下丘腦、腺垂體、甲狀腺功能軸、自身調節(jié)及自主神經等方面的調節(jié)。機體病變時的特殊病理狀態(tài)常常會影響甲狀腺激素水平，研究發(fā)現重癥患者機體往往處于應激狀態(tài)，體內兒茶酚胺及糖皮質激素升高，可使下丘腦、垂體功能減退，TRH、TSH分泌減低，進一步導致T4、T3下降,血清甲狀腺激CT SCORE表示Bahhazar CT分級素水平異常,可出現“正常甲狀腺病態(tài)綜合征”或“非甲狀腺疾病綜合征”[6-10]，其水平的降低往往預示病情較重和預后較差[11,12]。我們既往在危重病患者的前瞻性研究中亦發(fā)現FT3是危重癥患者的獨立危險因素[4]。SAP作為急性危重癥，伴有全身炎癥反應綜合征，同時有感染因素的存在，故易導致非甲狀腺疾病的甲狀腺水平的異常。謝伶俐等[13]在研究一個較小樣本(n=52)的急性胰腺炎人群中,檢測了患者的血清激素FT3、FT4、rT3也發(fā)現FT3對于鑒別SAP的輔助價值(AUC=0.875)。 其FT3的AUC較我們的實驗要明顯高，我們考慮原因如下：患者的樣本量和基本臨床情況存在差異，同時我們選取判定SAP的標準不同可能導致了實驗結果的差異。

圖1 APACHEⅡ評分，Bahhazar CT分級及各甲狀腺激素對于SAP早期診斷的ROC曲線圖Figure 1 ROC curve analysis of APACHEⅡ scores,CT grading,and thyroid hormone for early diagnosing SAP

表3 臨床指標及甲狀腺素對胰腺炎嚴重程度預測的比較

Table 3 Prediction of clinical indicators and thyroxine for pancreatitis severity

指標AUCROC(95%CI)P臨界值敏感性(%)特異性(%)陽性預測值陰性預測值APACHEⅡ0.566(0.436-0.696)0.28312.50.2580.9140.5330.763CTSCORE0.682(0.570-0.795)0.0033.50.6770.6670.4380.844FT3(pmol/L)0.672(0.569-0.776)0.0053.4350.4070.9350.3680.943TT3(ng/ml)0.687(0.574-0.800)0.0020.5350.9500.3550.7330.792TT4(ng/ml)0.655(0.54-0.766) 0.01292.590.4880.7740.3690.848rT3(ng/ml)0.625(0.511-0.740)0.0410.4750.5500.7100.1700.621

在2012亞特蘭大修訂診斷中推薦評估疾病嚴重程度的工具是APACHEⅡ評分及Balthazar CT分級，但在本研究中早期判定SAP的價值較低，特別是APACHEⅡ對于判定SAP的ROC曲線顯示無顯著差異?？紤]原因如下：新指南的SAP判定需要動態(tài)觀察48 h以上，故單次入院當天APACHEⅡ評分和入院腹部CT無法及時準確地判定SAP；另外APACHEⅡ評分的建立是以評估危重患者的死亡率為目的，故對于評判早期SAP不夠準確。

在本研究中，甲狀腺素早期區(qū)分SAP組和非SAP組的ROC曲線中，其診斷價值總體優(yōu)于APACHEⅡ評分及Balthazar CT分級。在取最優(yōu)臨界值，FT3有較高特異性與陰性預測值，TT3則有較高的敏感性。因此，甲狀腺激素水平可以在一定程度上反映急性胰腺炎嚴重程度，可作為SAP診斷的輔助工具。但SAP疾病進展迅速，故較難由單一指標預測判定SAP，需要聯合APACEⅡ和CT分級，綜合判定SAP的診斷。

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Value of serum thyroid hormones in early diagnosis of severe acute pancreatitis

SHEN Sa, LIN Qiang, ZHAO Jie, WU Zengbin, YU Yang, YANG Min*

(DepartmentofEmergency,XinhuaHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China;*Correspondingauthor,E-mail：yangminlolo@126.com)

ObjectiveTo explore the value of serum thyroid hormones in early assessing the severity of acute pancreatitis．MethodsOne hundred and twelve patients with acute pancreatitis were included in this retrospective study．Patients were classified as severe(n=31), mild-moderate acute pancreatitis(n=81)according to the 2012 Atlanta revised criteria．Serum levels of thyroid hormones，including FT4，FT3，TT3,TT4,rT3 and TSH，were measured and compared at admission between two groups．The relationship between thyroid hormone level and APACHE Ⅱ score and Balthazar CT grading was analyzed. Effectiveness of thyroid hormone for the prediction of disease severity was evaluated by receiver operating characteristic(ROC)curve analysis．ResultsSerum FT3,TT3 and TT4 levels in severe group were significantly lower than those in mild-moderate group(P<0.05), while serum FT4 and TSH levels showed no significant difference between the two groups(P>0.05). The area of ROC(AUC) was 0.687 for TT3,0.682 for FT3,0.672 for Balthazar CT grading,0.655 for FT4,0.625 for rT3,and 0.566 for APACHEⅡ score.ConclusionThe serum levels of thyroid hormone can be used as assisted markers to identify the severity of acute pancreatitis.

acute pancreatitis; thyroid hormone; diagnosis

沈颯，女，1974-05生，碩士，主治醫(yī)師

2016-05-06

R657.51

A

1007-6611(2016)09-0856-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.09.018