云南省縣級(jí)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r探究

余有斌+諸葛棟

摘要：疾病風(fēng)險(xiǎn)是社會(huì)成員的基本風(fēng)險(xiǎn)，為老百姓提供醫(yī)療保障、增進(jìn)國民健康顯得尤為重要。目前，與西方發(fā)達(dá)國家成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)模式相比，我國特別是偏遠(yuǎn)的云南省地區(qū)，縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)還存在著很多問題，急需改革和完善。因此，研究選取了較為典型的云南省嵩明縣為例，對(duì)其醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的情況進(jìn)行了實(shí)證分析，發(fā)現(xiàn)完善云南省縣級(jí)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，需要進(jìn)一步加大財(cái)政投入的保障力度、實(shí)現(xiàn)三大板塊醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接、增進(jìn)對(duì)公眾醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)的宣傳引導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；云南昆明；嵩明；發(fā)展對(duì)策

作為一種重要的保障手段，醫(yī)療保險(xiǎn)旨在通過國家和社會(huì)提供的醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)，來保障社會(huì)成員的健康。它包含了兩方面的意思：一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)是一種提供部分或全部費(fèi)用的手段，另一方，它說明了提供醫(yī)療服務(wù)的途徑。

一、云南城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

云南省的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)開始于1999年，其標(biāo)志是當(dāng)年出臺(tái)的《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》。依照該規(guī)定，其保障對(duì)象包括省內(nèi)各政府、企事業(yè)單位、各社會(huì)組織的在職人員和退休人員，范圍較廣。保障資金來源由社會(huì)出資和個(gè)人出資兩部分組成，統(tǒng)籌層次上依次為地、州、市級(jí)。之后至今，經(jīng)過多年的發(fā)展，目前云南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)呈現(xiàn)出參保人數(shù)不斷增加、醫(yī)療保險(xiǎn)基金逐年上升、統(tǒng)籌基金支出以住院費(fèi)用為主的特點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2013年上半年，云南省該項(xiàng)醫(yī)保的住院費(fèi)用平均報(bào)銷的比重?cái)?shù)是71.95%。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

2007年，云南省頒布《云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法》，開始了城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)保。在保障對(duì)象上，它主要對(duì)少兒、學(xué)童等非城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療服務(wù)。在保障資金上，由受保家庭和政府分別按比例出資建立統(tǒng)一的社會(huì)統(tǒng)籌基金，負(fù)責(zé)對(duì)保障居民的大門診和住院費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。經(jīng)過多年發(fā)展，目前云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人數(shù)近五百萬人，保障水平提升，異地費(fèi)用報(bào)銷制度的覆蓋面也擴(kuò)大。但對(duì)大門診和住院費(fèi)用的報(bào)銷比例還有待提高。

（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

2003年，云南省啟動(dòng)了新農(nóng)合，當(dāng)時(shí)選擇了部分地方進(jìn)行試點(diǎn)，主要包括20個(gè)縣及16個(gè)地州市。至該年年底，新農(nóng)合的試點(diǎn)范圍遍及到試點(diǎn)地區(qū)的300個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。目前，云南省新農(nóng)合主要呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：一是社會(huì)統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要來源，且大部分的用途是為住院提供的費(fèi)用；二是對(duì)門診進(jìn)行的補(bǔ)償主要集中在鄉(xiāng)級(jí)和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)住院進(jìn)行的補(bǔ)償主要集中在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二、嵩明縣醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展?fàn)顩r及問題

（一）嵩明縣醫(yī)療保險(xiǎn)取得的成就

嵩明縣于2005年11月開始新農(nóng)合，于2007年9月啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。2013年1月1日起，原嵩明縣醫(yī)療保險(xiǎn)分中心與嵩明縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心整合形成嵩明縣醫(yī)保中心。2014年年底，嵩明縣已開通結(jié)算功能的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有22家，門診5家，定點(diǎn)零售藥店41家，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到28.01萬人。具體來看，內(nèi)容主要包括：

1、城鄉(xiāng)居民的保障覆蓋面擴(kuò)大。一是城鎮(zhèn)居民、外來務(wù)工人員及其子女由個(gè)人持社會(huì)保障卡或本人身份證到鎮(zhèn)（街道）辦理參保繳費(fèi)手續(xù)；轄區(qū)中等專業(yè)學(xué)校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù)；農(nóng)村居民及“農(nóng)轉(zhuǎn)城”居民由村組統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。二是城鄉(xiāng)重度殘疾人，城鄉(xiāng)低保對(duì)象，農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象由民政部門進(jìn)行參保繳費(fèi)手續(xù)的辦理。三是2014年個(gè)人需要繳納的費(fèi)用增加到70元/年，政府的財(cái)政補(bǔ)助增加到338元/年。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的保障水平提高。在住院醫(yī)療方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)分為三個(gè)等級(jí)。一級(jí)及其以下起付標(biāo)準(zhǔn)為100元、報(bào)銷比例85%，二級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元、報(bào)銷比例75%，三級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)為600元、報(bào)銷比例為60%。在門診醫(yī)療方面，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下衛(wèi)生院的醫(yī)療費(fèi)及其診療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金支付50%。2014年上半年，嵩明縣本級(jí)住院報(bào)銷2.30萬人次，實(shí)際報(bào)銷3711.7萬元，次均報(bào)銷金額1613元，城鄉(xiāng)居民住院政策內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)77.09%，超過市下達(dá)72%的目標(biāo)。

3、實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合和居民醫(yī)保的統(tǒng)一。由于新農(nóng)合和居民醫(yī)保的保障對(duì)象存在區(qū)別，且長期以來傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)分割和不合理的戶籍限制，加上相關(guān)統(tǒng)計(jì)部門工作中計(jì)算的不同，這一系列因素導(dǎo)致了新農(nóng)合和居民醫(yī)保的保障群體存在交叉的地帶，造成了重復(fù)參保的現(xiàn)象。因此，2013年，原嵩明縣醫(yī)療保險(xiǎn)分中心與嵩明縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心實(shí)現(xiàn)整合，設(shè)立辦公室、參保管理科、城鎮(zhèn)職工審核結(jié)算科、城鄉(xiāng)居民審核結(jié)算科、稽核科、財(cái)務(wù)科、信息管理科，核定事業(yè)編制36名，實(shí)有人數(shù)33名。

（二）嵩明縣醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題

1、保障力度不夠，缺乏公平性。雖然嵩明縣于2013年對(duì)新農(nóng)合和居民醫(yī)保實(shí)行了合并，減少了原來兩大板塊交叉覆蓋的群體，但與城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)相比，差距還在很大。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象多為社會(huì)的中高收入群體，而新農(nóng)合和居民醫(yī)保的對(duì)象中有很多中低收入群體、老人、孩子，他們的繳費(fèi)能力低，保障待遇遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工。

2、各大板塊銜接差，資源配置低。一方面，在機(jī)構(gòu)設(shè)置上，不同的醫(yī)療保險(xiǎn)方式和內(nèi)容各自由不同的部門進(jìn)行管理，同屬于國民的醫(yī)療保障內(nèi)容，管理部門確實(shí)不同、分散的，導(dǎo)致了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立的重復(fù)，辦事效率低下，也造成了資源的浪費(fèi)。另一方面，由于各板塊醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象的限制，制約了人力資源的流動(dòng)。如農(nóng)村居民可能轉(zhuǎn)變?yōu)槭У剞r(nóng)民，參與的新農(nóng)合也將轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，如果失地農(nóng)民到企事業(yè)單位工作，身份將轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)職工而參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，那之間就存在三個(gè)制度相互之間銜接的問題。

3、醫(yī)?；I資繳費(fèi)低，工作需要加強(qiáng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年3月至2011年10月，嵩明縣財(cái)政全額單位繳費(fèi)基數(shù)按標(biāo)準(zhǔn)由人均2000元提高到人均3174元，因縣級(jí)財(cái)力難以承受，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由2011年11月的人均2000元提高到2012年人均2600元再到2013年的人均2990元，但仍還未達(dá)到昆明市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，由于參保繳費(fèi)群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策理解不充分，注重回報(bào)意識(shí)，現(xiàn)實(shí)利益要求突出，參保繼續(xù)繳費(fèi)的積極性不高。

三、完善云南縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策

（一）加大財(cái)政投入，提高保障水平

目前，在嵩明縣的新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)中，有很多的低收入、弱勢群體存在，他們本身缺乏繳費(fèi)的能力，又沒有工作單位，保障水平和待遇較低。因此，政府應(yīng)該加大財(cái)政投入水平，保障這部分群體能夠充分享受到社會(huì)醫(yī)療服務(wù)。從國外的做法和經(jīng)驗(yàn)來看，英國的國民醫(yī)療保障模式是個(gè)良好的借鑒，將醫(yī)療服務(wù)當(dāng)做是一種普遍的社會(huì)福利，強(qiáng)調(diào)其公平性。在具體的實(shí)施過程中，可以將普遍性原則和選擇性原則相結(jié)合，有針對(duì)性地對(duì)特別需要群體實(shí)施財(cái)政補(bǔ)貼。

（二）實(shí)現(xiàn)三大板塊醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接

為了有效地實(shí)現(xiàn)三大板塊醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接，可以從以下幾方面入手：一是統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)，將之前存在的多部門分散管理的方式改為由一個(gè)統(tǒng)一的部門進(jìn)行管理和運(yùn)行，精簡機(jī)構(gòu)，提高效率。二是將醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與戶籍改革相聯(lián)系起來，實(shí)現(xiàn)居民身份轉(zhuǎn)變與醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容轉(zhuǎn)變的掛鉤，促進(jìn)人力資源合理流動(dòng)。

（三）加大宣傳引導(dǎo)，營造良好氛圍

針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資繳費(fèi)難的問題，要認(rèn)加大宣傳的寬度、深度、廣度，把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策講透。要準(zhǔn)確把握宣傳的對(duì)象，不斷擴(kuò)大宣傳范圍，同時(shí)將那些外出務(wù)工人員的聯(lián)絡(luò)宣傳解釋作為工作重點(diǎn)，充分保障他們能夠準(zhǔn)確、及時(shí)地獲取保障信息并參與到醫(yī)保中，進(jìn)一步增加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知曉面，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作營造良好的輿論氛圍。（作者單位：北京師范大學(xué)）

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