蔣文杰 賴乾 張小元 趙春霖 龐燕

甘遂治療重癥急性胰腺炎臨床研究的meta分析

蔣文杰 賴乾 張小元 趙春霖 龐燕

目的：評價甘遂輔助治療重癥急性胰腺炎的臨床療效。方法：計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、重慶維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Cohrance和Embase獲取所有涉及甘遂輔助治療重癥急性胰腺炎的隨機對照試驗和半隨機對照試驗，根據(jù)Jadad評分標準評價納入研究文獻的質(zhì)量。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件進行分析。結(jié)果：7篇文獻符合納入標準，共計507例患者。meta分析結(jié)果顯示，治療組較對照組可降低總體病死率，中轉(zhuǎn)手術(shù)率，并發(fā)癥的發(fā)生率，且可縮短血、尿淀粉酶轉(zhuǎn)陰時間，腹痛癥狀改善時間和平均住院時。結(jié)論：甘遂在治療重癥急性胰腺炎中的臨床療效值得肯定。

甘遂；重癥急性胰腺炎；meta分析

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床外科常見的急腹癥、危重病，起病急，進展快，并發(fā)癥多。發(fā)病率約占急性胰腺炎發(fā)病率20%～30%，其病死率目前仍高達20%～40%［1］。上世紀90年代后診治SAP的非手術(shù)治療方案基本達成共識，認為目前僅少部分病人需要手術(shù)干預。隨著中醫(yī)中藥的進一步深入研究，中醫(yī)中藥的應(yīng)用占據(jù)非手術(shù)治療的主體地位。因此，尋找更有效的中醫(yī)中藥方法阻斷SPA的惡化和降低其死亡率，減少并發(fā)癥一直是人們近年來研究的熱點［2］。甘遂作為通腑泄熱泄水之代表藥，具有較強的通里攻下，泄水逐飲的作用，可增強SPA患者腸蠕動，吸收腹腔水分自腸道排出，能降低腹內(nèi)壓，保護腸黏膜屏障，促進腹膜炎的消退及腹水消失，緩解癥狀，縮短病程，降低并發(fā)癥，提高對SAP的療效［3］。因此，本研究對已發(fā)表的甘遂治療重癥急性胰腺炎的臨床隨機對照試驗和半隨機對照試驗進行meta分析，以求為臨床治療重癥急性胰腺炎提供有價值的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Cohrance和Embase的相關(guān)文獻。檢索時間從1994年至2015年8月1日，以甘遂、重癥急性胰腺炎為主題檢索結(jié)合自由檢索，各庫交叉檢索，以免遺漏。逐一閱讀文獻，去除檢索結(jié)果中重復的文獻。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準。①有關(guān)甘遂輔助治療重癥急性胰腺炎的臨床研究文獻；②樣本量大于10例；③隨機分組，并含有對照組；④治療組：甘遂治療+基礎(chǔ)治療；對照組：基礎(chǔ)治療，包括抗休克治療，胃腸道絕對休息，預防性應(yīng)用抗生素，抗胰酶藥物應(yīng)用，鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理，營養(yǎng)支持等。

1.2.2 排除標準。①動物實驗；②綜述；③個案報道，專家經(jīng)驗報道；④會議論文；⑤學位論文；⑥年齡＜18歲或＞75歲；⑦妊娠、哺乳期婦女；⑧入院距起病時間超過72小時者；⑨治療期間自動轉(zhuǎn)院、出院、放棄治療者。

1.3 文獻資料提取 兩位研究人員對納入的文獻進行獨立的數(shù)據(jù)提取，提取的內(nèi)容有：作者、年份、樣本含量、隨機化方法運用、是否運用盲法、是否具有基線均衡性、診斷標準、干預措施、觀察指標、隨訪與否、文獻出處等。研究質(zhì)量評價納入研究的方法學質(zhì)量采用改良Jadad質(zhì)量計分法［4］。由2名評價員獨立進行資料的質(zhì)量評價，如意見不一致，討論協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用Cochrane國際協(xié)作組織提供的Review Manager（RevMan 5.2）統(tǒng)計軟件進行分析。對于二分類變量資料計算RR及其95%CI；對連續(xù)性變量資料計算加權(quán)均數(shù)差值（WMD）及其95%CI，P＜0.05認為有統(tǒng)計學意義。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性分析采用χ2檢驗，若納入研究具有足夠一致性（P＞0.05和I2＜50%）時，采用固定效應(yīng)模型進行分析；若納入研究存在異質(zhì)性時，分析其異質(zhì)性來源，對可能導致異質(zhì)性的因素進行亞組分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻基本情況 按檢索方法檢索到文獻41篇，其中英文文獻5篇，無相符文獻；中文文獻36篇，通過閱讀標題、摘要、全文后，納入7篇文獻［5-11］，發(fā)表時間為2002-2014年。見表1。

表1 納入研究的特征

2.2 文獻評價

2.2.1 質(zhì)量評價。4篇文獻［5，7，8，11］提及“隨機分組”，1篇文獻［10］按隨機數(shù)字表法分組，2篇文獻［6，9］按入院順序分組。所有研究采用單盲、未實施分配隱藏、未提及退出失訪。根據(jù)改良Jadad評分標準評分，其中6篇文獻［5-9，11］為1分，1篇文獻［10］為2分。7篇文獻中大部分評分為1分。

2.2.2 診斷標準。1篇文獻［5］參照《重癥急性胰腺炎診治指南》［12］5篇文獻［6，7，9-11］參照中華醫(yī)學會外科學分會制定的急性胰腺炎的診斷標準及分級標準［13］。1篇文獻［8］參照重癥急性胰腺炎診斷和中醫(yī)辨證標準。

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 死亡率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、并發(fā)癥。5篇文獻［7-11］報道了死亡率，meta分析顯示兩組病死率差異有統(tǒng)計學意義［RR=0.50，95%CI（0.27，0.94）］。4篇文獻［7，9-11］報道了治療后中轉(zhuǎn)手術(shù)情況，meta分析顯示，治療組能降低中轉(zhuǎn)手術(shù)率［RR=0.49，95%CI（0.28，0.85）］。4篇文獻［7，9-11］報道了相關(guān)并發(fā)癥，由于文獻報道并發(fā)癥包括ARDS、休克、胰腺及胰周膿腫、胰瘺等分類不一致，因此將都有報道并發(fā)癥（ARDS）的3篇文獻［7，9，10］的ARDS并發(fā)癥進行分析，meta分析顯示ARDS并發(fā)癥治療組低于對照組［RR=0.28，95%CI（0.14，0.55）］。見圖1。

圖1 甘遂治療SAP死亡率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、并發(fā)癥（ARDS）發(fā)生率的meta分析

2.3.2 血、尿淀粉酶恢復時間。5篇文獻［7-11］報道了治療期間血淀粉酶恢復時間，4篇文獻［7-10］報道了治療期間尿淀粉酶恢復時間，meta分析顯示，兩組血淀粉酶恢復時間［WMD=-3.32，95%CI（-5.13，-1.51）］和尿淀粉酶恢復時間［WMD=-3.94，95%CI（-5.42，-2.45）］差異均有統(tǒng)計學意義。見圖2。

圖2 甘遂治療SAP的血、尿淀粉酶恢復時間的meta分析

2.3.3 平均住院日及腹痛緩解時間。4篇文獻［7，8，10，11］報道了平均住院日，meta分析顯示兩組平均住院日差異有統(tǒng)計學意義［WMD=-9.41，95%CI（-15.01，-3.82）］。5篇文獻［5，7，9-11］報道了腹痛緩解時間，由于劉賢芬［5］與其余4［7，9-11］篇文獻記錄腹痛緩解時間記錄的單位不一致，因此將其余4篇研究進行分析，meta分析顯示兩組腹痛緩解時間差異有統(tǒng)計學意義［WMD=-2.79，95%CI（-4.53，-1.05）］。見圖3。

圖3 甘遂治療SAP平均住院日、腹痛緩解時間的meta分析

3 討論

本研究采用meta分析對收集到的甘遂輔助治療SAP的臨床隨機對照研究進行臨床療效評價，結(jié)果提示治療組與對照組治療SAP差異具有統(tǒng)計學意義。甘遂輔助治療組較對照組可降低總體病死率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、并發(fā)癥的發(fā)生率，且可縮短血、尿淀粉酶轉(zhuǎn)陰時間，腹痛癥狀改善時間和平均住院時間。通過對7篇納入的文獻的分析，也暴露了甘遂輔助治療SAP的臨床研究設(shè)計方面的一些問題，隨機方法使用不嚴謹、未使用分配隱藏和盲法、缺失退出與隨訪的報道，因此存在偏倚。

meta分析結(jié)果顯示，甘遂在治療SAP中的臨床療效值得肯定。但由于納入的文獻數(shù)量有限，特別是高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機研究更少，無盲法的運用，大部分病例脫落失訪情況報告不詳細，高質(zhì)量研究甚少，文獻存在發(fā)表、語種、選擇和實施偏倚性等問題。而且目前關(guān)于評價甘遂治療SAP的臨床試驗和病例總數(shù)相對較少，現(xiàn)有臨床試驗研究方法學質(zhì)量不高，導致本系統(tǒng)評價可能存在一定偏倚程度。所以，對甘遂治療重癥急性胰腺炎的療效做最后結(jié)論，需要進一步設(shè)計嚴格的多中心、大樣本對甘遂治療重癥急性胰腺炎的有效性和安全性加以驗證。

綜上所述，甘遂輔助治療SAP可降低總體病死率，中轉(zhuǎn)手術(shù)率，并發(fā)癥的發(fā)生率，且可縮短血、尿淀粉酶轉(zhuǎn)陰時間，腹痛癥狀改善時間和平均住院時間，是安全可行的。

［1］Triester SL，Kowdley KV.Prognostic factors in acute panreatitis［J］.Clin Gastroenterol，2002，34（2）:167-176.

［2］崔乃強，吳咸中.重癥急性胰腺炎治療的現(xiàn)況和展望［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2004，16（12）:705-707.

［3］范鑫，劉建利.甘遂研究概況［J］.中成藥，2008，30（9）:8531-8534.

［4］馬捷，劉瑩，鐘來平，等.Jadad量表與Cochrane偏倚風險評估工具在隨機對照試驗質(zhì)量評價中的應(yīng)用與比較［J］.中國口腔頜面外科雜志，2012，10（5）：417-422.

［5］劉賢芬，賴春娥，陳麗萍.甘遂對重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)壓的影響［J］.新中醫(yī)，2014，46（8）:210-211.

［6］歐陽劍波，鄧梅云，歐陽詠梅.甘遂輔助治療重癥急性胰腺炎的療效觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2004，14（16）:96-97.

［7］張翼，呂新生，李小榮，等.甘遂改善重癥急性胰腺炎微循環(huán)障礙的研究［J］.實用預防科學，2006，13（4）:815-817.

［8］李小榮，張陽德，湯輝煥，等.甘遂輔助性治療重癥急性胰腺炎的研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2002，12（23）:7-9.

［9］呂新生，張翼，李宜雄，等.甘遂治療重癥急性胰腺炎［J］.中國普通外科雜志，2004，13（6）:401-404.

［10］何軍明，鐘小生，仇成江，等.甘遂輔助治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2011，43（2）:39-41.

［11］李曉峰，樊海寧，張偉，等.甘遂輔助治療重癥急性胰腺炎90例［J］.陜西中醫(yī)，2007，28（1）:22-24.

［12］張圣道，雷若慶.重癥急性胰腺炎診治指南［J］.中華外科雜志，2007，45（11）：727-729.

［13］中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準［J］.中華外科雜志，1997，35（12）:773-775.

A meta analysis of Gansui for the treatment of severe acute pancreatitis

Jiang Wenjie1，Lai Qian2，Zhang Xiaoyuan1，Zhao Chunlin1，Pang Yan1.1.Department of General Surgery，Gansu University of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital，Lanzhou 730000，China；2.Gansu University of Traditional Chinese Medicine Clinical College of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China

Zhang Xiaoyuan，E-mail:zxy8678262@163.com

Objective:To assess the efficiency of Gansui in the treatment of paient with Severe Acute Pancreatitis.Methods:We searched CNKI，Wan Fang，VIP，CBMdisc，PubMed，Embase database by computer.Randomized controlled trials（RCTs）and quasi-randomized controlled trials（quasi-RCT）of clinical therapentic studies on Gansui for the treatment of SAP were included.According to the Jadad score standard evaluation into the quality of the studies，the data was taken by the Cochrane pensonnel providing Revman5.2 on meta anlaysis.Results:Seven trials involving 507 participants were included.Meta analysis indicated that the treatment group had the tendency of reducing early deaths，shortening the course of treatment，reducing the incidence of hyperamylasemia，and reducing the mean hospitalization stay.Moreover，the duration of abdominal pain and distension were shortened，and conversion to operation rate and incidence of complications of SAP were reduced significantly compared with the control group.Conclusion:Meta analysis showed that treatment group was more effective than control group in improving symptoms of SAP.This suggested that the clinical effect was positive.

Gansui；severe acute pancreatitis；meta analysis

A

1004-2725（2016）05-0341-05

730020甘肅 蘭州，甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院普外科（蔣文杰、張小元、趙春霖、龐燕）；730000甘肅 蘭州，甘肅中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院（賴乾）

張小元，E-mail:zxy8678262@163.com