王云，廖江榮，姜蓬

（貴州航天醫(yī)院肺科，貴州遵義563000）

昂丹司瓊預(yù)防胸腔穿刺胸膜反應(yīng)療效觀察

王云，廖江榮，姜蓬

（貴州航天醫(yī)院肺科，貴州遵義563000）

目的觀察昂丹司瓊預(yù)防胸腔穿刺胸膜反應(yīng)的療效。方法選取2013年11月至2016年3月該科收治的首次診斷為胸腔積液及氣胸需行胸腔穿刺術(shù)的患者210例。將其隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，各105例。干預(yù)組行胸腔穿刺術(shù)155例次，對(duì)照組行胸腔穿刺術(shù)153例次，其中干預(yù)組胸腔穿刺術(shù)前10 min靜脈緩慢注射昂丹司瓊8 mg，對(duì)照組按常規(guī)胸腔穿刺程序進(jìn)行，觀察兩組患者胸膜反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果干預(yù)組胸膜反應(yīng)發(fā)生率為0.65%（1/155），對(duì)照組胸膜反應(yīng)發(fā)生率為18.95%（29/153），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論胸腔穿刺術(shù)前常規(guī)靜脈注射昂丹司瓊可有效預(yù)防胸膜反應(yīng)的發(fā)生。

穿刺術(shù)；胸膜；手術(shù)后并發(fā)癥/預(yù)防和控制；昂丹司瓊/治療應(yīng)用；胸膜反應(yīng)

胸腔積液是呼吸系統(tǒng)比較常見(jiàn)的疾病，臨床上引起胸腔積液原因很多，病因較為復(fù)雜。胸腔積液一般分為漏出液和滲出液2種，漏出液的病因結(jié)合病史及其他相關(guān)檢查較易確定，漏出液最常見(jiàn)的病因?yàn)樾脑葱?、肝源性及腎源性，而滲出液病因較為復(fù)雜，臨床上以結(jié)核和惡性腫瘤引起最為常見(jiàn)［1-2］。我國(guó)為結(jié)核高發(fā)地區(qū)，良性胸腔積液以結(jié)核性胸腔積液較常見(jiàn)，而惡性胸腔積液以肺癌引起胸膜轉(zhuǎn)移多見(jiàn)。無(wú)論何種原因引起的胸腔積液，胸腔穿刺抽取胸腔積液了解胸腔積液外觀并進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（如胸腔積液生化常規(guī)、癌胚抗原、細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)、脫落細(xì)胞檢查，或行胸膜活檢術(shù)等病理檢查）是明確胸腔積液原因的主要方法。只有明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行相關(guān)治療，胸腔積液才有可能治愈。但在胸腔穿刺操作過(guò)程中，胸膜反應(yīng)往往是胸腔穿刺術(shù)最主要的并發(fā)癥，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，有1.5%～20.0%的

患者在胸腔穿刺過(guò)程中可出現(xiàn)胸膜反應(yīng)［3］。因此，胸腔穿刺的成功與否直接關(guān)系到患者的診斷及治療，但部分患者在穿刺過(guò)程中因發(fā)生胸膜反應(yīng)而影響胸腔穿刺的順利進(jìn)行，導(dǎo)致胸腔積液原因不能及時(shí)明確診斷，延誤了病情，同時(shí)也影響了治療效果。預(yù)防胸膜反應(yīng)的發(fā)生成為困擾胸腔穿刺操作者的難題。作者通過(guò)多次胸腔穿刺經(jīng)驗(yàn)及對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)胸腔穿刺術(shù)前靜脈注射鹽酸昂丹司瓊8 mg能很好地預(yù)防胸膜反應(yīng)的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年11月至2016年3月本科收治入院的診斷為胸腔積液及氣胸需行胸腔穿刺術(shù)的患者210例作為研究對(duì)象。所有患者均為首次診斷為胸胸腔積液或氣胸，入院前均未行胸腔穿刺操作。入院后將210例患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，各105例。干預(yù)組中男72例，女33例；年齡15～79歲，平均（47.0±9.5）歲；共行胸腔穿刺術(shù)155例次；經(jīng)相關(guān)檢查結(jié)果證實(shí)結(jié)核性胸腔積液53例，惡性胸腔積液16例，類(lèi)肺炎性胸腔積液12例，心源性胸腔積液11例，風(fēng)濕性胸腔積液1例，自發(fā)性氣胸7例，膿胸5例。對(duì)照組中男68例，女37例；年齡14～77歲，平均（45.5±10.0）歲；共行胸腔穿刺術(shù)153例次；經(jīng)相關(guān)檢查結(jié)果證實(shí)結(jié)核性胸腔積液59例，惡性胸腔積液17例，類(lèi)肺炎性胸腔積液10例，心源性胸腔積液8例，風(fēng)濕性胸腔積液2例，自發(fā)性氣胸6例，膿胸3例。兩組患者在胸腔穿刺術(shù)前均經(jīng)過(guò)體檢、X射線或胸部CT、B超檢查，證實(shí)胸腔積液在500 mL以上或氣胸肺被壓縮在30%以上，均符合行胸腔穿刺術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1胸腔穿刺相關(guān)材料無(wú)菌胸腔穿刺包，無(wú)菌手套，5 mL注射器，2%利多卡因5 mL，聚維酮碘、75%乙醇、無(wú)菌紗布、膠布、背椅，鹽酸昂丹司瓊（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)不詳）8 mg，以及相關(guān)盛裝胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查用生化常規(guī)管及無(wú)菌瓶等。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備嚴(yán)格掌握胸腔穿刺的適應(yīng)證，術(shù)前常規(guī)檢查凝血功能、血小板計(jì)數(shù)、人類(lèi)免疫缺陷病毒、梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)、肝炎病原學(xué)及心電圖等檢查；仔細(xì)閱讀胸部X線片、胸部CT及胸腔B超了解患者胸腔積液及氣胸情況，了解患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，所有患者均避免空腹行胸腔穿刺。因?yàn)槭堑谝淮未┐蹋颊唠y免會(huì)出現(xiàn)害怕及恐懼心理，所以術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行心理安慰及疏導(dǎo)，耐心地向患者解釋胸腔穿刺的目的、臨床意義、操作方法、可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥狀及其臨床表現(xiàn)，告知患者術(shù)中避免咳嗽以免引成繼發(fā)性氣胸，術(shù)前訓(xùn)練呼吸以配合檢查，并簽署有創(chuàng)操作知情同意書(shū)。

1.2.3胸腔穿刺方法胸腔積液患者采用反騎坐位，雙臂屈曲平置于椅背，前額伏在前臂上盡量使背部呈“拱橋”樣便于觸摸穿刺點(diǎn)，不能采用此體位者采用半臥位，在B超引導(dǎo)下確定胸腔穿刺點(diǎn)并確定穿刺深度；對(duì)于雙側(cè)胸腔積液患者，抽液順序?yàn)橄瘸樽髠?cè)后抽右側(cè)；氣胸患者采取半臥位，穿刺點(diǎn)為氣胸側(cè)鎖骨中線第二肋間。所有患者術(shù)前常規(guī)建立靜脈通道，對(duì)于肺功能差的患者在吸氧下行胸腔穿刺。嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺點(diǎn)用2%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，為了盡可能避免胸膜反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)壁層胸膜均進(jìn)行充分麻醉，干預(yù)組術(shù)前10min常規(guī)靜脈注射昂丹司瓊8 mg。操作時(shí)動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、熟練，術(shù)者負(fù)責(zé)抽吸，助手負(fù)責(zé)固定胸腔穿刺針以免針頭晃動(dòng)刺激胸膜導(dǎo)致出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，抽液抽氣速度不宜過(guò)快，以免發(fā)生復(fù)張性肺水腫，首次抽液不超過(guò)700mL，首次抽氣不超過(guò)1 000 mL。術(shù)后穿刺點(diǎn)聚維酮碘消毒后無(wú)菌紗布包扎固定，同一患者第2次穿刺時(shí)間視患者復(fù)查情況決定，一般為第1次穿刺術(shù)后第2天或第3天，穿刺完畢患者臥床休息至少半小時(shí)，并仔細(xì)觀察患者呼吸、心率、血壓及患者精神意識(shí)情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

干預(yù)組共發(fā)生胸膜反應(yīng)1例次，為78歲的老年患者且體質(zhì)較虛弱，胸膜反應(yīng)發(fā)生率為0.65%，但臨床反應(yīng)較輕微，停止操作后癥狀逐漸緩解。對(duì)照組共發(fā)生胸膜反應(yīng)29例次，其中14～＜25歲5例次，25～＜35歲6例次，35～＜45歲3例次，45～＜55歲5例次，55～＜65歲4例次，65～＜78歲6例次，胸膜反應(yīng)總發(fā)生率為18.95%，且臨床反應(yīng)較嚴(yán)重，必須停止操作。兩組胸膜反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者胸膜反應(yīng)發(fā)生情況比較

3　討論

胸膜反應(yīng)為胸腔穿刺術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是影響胸腔積液及氣胸患者再次胸腔穿刺的主要因素，其臨床主要表現(xiàn)為患者在穿刺過(guò)程中突然出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、心悸、胸悶、出冷汗、脈搏增快或減慢、面色蒼白、虛脫甚至休克。胸膜反應(yīng)的具體發(fā)生機(jī)制尚不明確，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道可能是由于血管迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致的神經(jīng)源性休克［4］；其發(fā)生原因與患者心理因素、生理因素、病理因素及操作者穿刺技術(shù)水平等因素有關(guān)［5］。由于患者對(duì)手術(shù)恐懼、緊張及術(shù)中麻醉不徹底造成疼痛等不良刺激，反射性引起急性應(yīng)激時(shí)血管緊張性反應(yīng)，結(jié)果出現(xiàn)外周血管阻力降低，回心血量急劇減少，血壓下降，導(dǎo)致暫時(shí)性廣泛性腦血流量減少，從而出現(xiàn)胸膜反應(yīng)［6］。輕者經(jīng)停止操作吸氧及口服糖水后大多可自行緩解，重者可引起暈厥休克甚至危及患者生命［7］，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重胸膜反應(yīng)，患者及操作者因害怕再次出現(xiàn)胸膜反應(yīng)導(dǎo)致嚴(yán)重后果而停止胸腔穿刺，故術(shù)前采取相應(yīng)措施預(yù)防胸膜反應(yīng)的發(fā)生成為最佳選擇。

昂丹司瓊是一種高效、高度選擇性的5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑，于20世紀(jì)90年代由英國(guó)GLAXO公司研制成功，在體內(nèi)清除的半衰期為3.5～4.5 h［8］，臨床上昂丹司瓊對(duì)于防治腫瘤化療引起的嘔吐反應(yīng)取得了較好療效［9］，使患者能順利進(jìn)行化療。有研究提示，在肺癌用順鉑聯(lián)合長(zhǎng)春瑞濱的化療方案中，昂丹司瓊預(yù)防該方案引起的惡心嘔吐的總有效率可達(dá)90%［10］。在外科領(lǐng)域，昂丹司瓊對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的惡心嘔吐也有很好的預(yù)防作用［11］；在婦科領(lǐng)域，昂丹司瓊用于預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后的惡心嘔吐同樣也取得了較好的療效［12］。其抑制惡心嘔吐的作用機(jī)制主要是通過(guò)拮抗外周迷走神經(jīng)末梢和中樞化學(xué)感受區(qū)中的5-HT3受體，從而阻斷因化療和手術(shù)等因素促進(jìn)小腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT，昂丹司瓊通過(guò)與中樞化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)和胃腸道的5-HT3受體結(jié)合產(chǎn)生抗嘔吐作用，對(duì)放療或化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐能起到有效的控制［13］。國(guó)外臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用昂丹司瓊8 mg靜脈注射，患者可以很好地耐受，能明顯減輕化療后的嘔吐程度，從而達(dá)到止吐的效果［14］。因胸膜反應(yīng)的發(fā)生可能為迷走神經(jīng)反射性引起，胸腔穿刺術(shù)前靜脈注射昂丹司瓊通過(guò)阻斷5-HT3受體使迷走神經(jīng)傳入纖維保持不受刺激，從而很好地抑制了胸膜反應(yīng)的發(fā)生。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組術(shù)前10 min靜脈注射昂丹司瓊8 mg后再行胸腔穿刺胸膜反應(yīng)的發(fā)生率僅為0.65%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的18.95%。同時(shí)，該藥選擇性強(qiáng)，不良反應(yīng)小，無(wú)錐體外系反應(yīng)及過(guò)度鎮(zhèn)靜作用，對(duì)呼吸影響小。作者認(rèn)為，胸腔穿刺術(shù)前靜脈注射昂丹司瓊8 mg能有效預(yù)防胸腔穿刺時(shí)胸膜反應(yīng)的發(fā)生。采用胸腔穿刺術(shù)前常規(guī)靜脈注射昂丹司瓊8mg預(yù)防胸膜反應(yīng)的發(fā)生，值得在臨床工作中應(yīng)用推廣。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.042

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