持續(xù)非臥床腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的護(hù)理

楊仁梅，王穎，施敏敏

（解放軍第四五五醫(yī)院腎臟科/南京軍區(qū)腎臟病研究所，上海200052）

持續(xù)非臥床腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的護(hù)理

楊仁梅，王穎，施敏敏

（解放軍第四五五醫(yī)院腎臟科/南京軍區(qū)腎臟病研究所，上海200052）

目的分析持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）患者發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床資料，探討腹膜透析

相關(guān)性腹膜炎的預(yù)防策略。方法采用回顧性隊(duì)列研究方法，通過(guò)查閱門診隨訪病歷統(tǒng)計(jì)2011年1月至2013年12月在該院腎臟科行CAPD的111例（136例次）患者的感染情況，分析腹膜炎發(fā)生率及病原微生物培養(yǎng)陽(yáng)性率情況。結(jié)果2011、2012、2013年腹膜透析患者感染例次分別為52、44、40例次，腹膜炎發(fā)生率分別為1/41.86、1/62.82、1/85.08病人月，透出液培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為63.46%（33/52）、65.90%（29/44）、67.50%（27/40）。結(jié)論2011～2013年腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率呈逐年下降趨勢(shì)，病原微生物培養(yǎng)陽(yáng)性率呈逐年上升趨勢(shì)。反復(fù)多次教育再培訓(xùn)、門診隨訪、電話隨訪及適時(shí)家庭訪視能有效降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率，規(guī)范標(biāo)本留取及改進(jìn)標(biāo)本的培養(yǎng)技術(shù)能有效提高培養(yǎng)陽(yáng)性率。

腹膜透析，持續(xù)不臥床/護(hù)理；腹膜炎/病因?qū)W；腹膜炎/預(yù)防和控制；隨訪研究

我國(guó)成年人群中慢性腎臟病患病率高達(dá)10.8%［1］。腹膜透析是目前治療終末期腎病的有效方法之一，具有保護(hù)殘余腎功能、操作方便、家庭和社會(huì)回歸率高等優(yōu)點(diǎn)［2］，能長(zhǎng)期在家中進(jìn)行，又稱居家腹膜透析。腹膜透析相關(guān)性感染是腹膜透析的主要并發(fā)癥，約18%的感染相關(guān)死亡與腹膜炎有關(guān)，嚴(yán)重而持久的腹膜炎會(huì)導(dǎo)致腹膜功能衰竭，是導(dǎo)致患者終止腹膜透析轉(zhuǎn)為血液透析的一個(gè)主要原因［3］。本研究回顧性分析本院腎臟科腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的臨床資料，探討腹膜炎的預(yù)防策略。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2013年12月在本院腎臟科進(jìn)行腹膜透析發(fā)生透析相關(guān)性腹膜炎的111例患者作為研究對(duì)象，共發(fā)生透析相關(guān)性腹膜炎136例次。111例患者中，男52例（46.85%），女59例（53.15%）；平均年齡（54.76±16.45）歲；透析齡1～96個(gè)月，中位透析齡25個(gè)月。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎61例（54.95%），高血壓腎病19例（17.12%），糖尿病腎病13例（11.71%），多囊腎6例（5.41%），痛風(fēng)性腎病3例（2.70%），梗阻性腎病2例（1.80%），其他7例（6.31%）。

1.2方法

1.2.1研究方法采用回顧性隊(duì)列研究方法，通過(guò)查閱門診隨訪病歷統(tǒng)計(jì)2011～2013年腹膜透析患者感染情況，分析腹膜炎發(fā)病率及病原微生物培養(yǎng)陽(yáng)性率情況。參照2010年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)（ISPD）指南，腹膜透析患者具備以下3項(xiàng)中2項(xiàng)及以上者即可診斷為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎［3］：（1）腹痛，透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；（2）透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于100×106L-1，中性粒細(xì)胞比例大于50%；（3）透出液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。腹膜炎發(fā)生率（1/病人月）=12個(gè)月內(nèi)所有患者的腹膜炎次數(shù)/12個(gè)月內(nèi)所有患者隨訪的月數(shù)。（公式中1表示多少個(gè)病人月內(nèi)發(fā)生1次透析相關(guān)性腹膜炎）

1.2.2護(hù)理方法

1.2.2.1及時(shí)準(zhǔn)確留取透出液標(biāo)本在應(yīng)用抗生素之前，選擇最渾濁且留腹時(shí)間達(dá)4 h以上的一包透出液，嚴(yán)格消毒，留取透出液常規(guī)標(biāo)本和培養(yǎng)標(biāo)本并及時(shí)送檢。

1.2.2.2緩解患者腹痛采用1.5%腹膜透析液2～4 L沖洗腹腔直至透出液清亮。在培養(yǎng)結(jié)果未報(bào)告之前，采用在腹膜透析液中加入一代頭孢及三代頭孢的經(jīng)驗(yàn)性治療，將持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）改為間歇性腹膜透析治療。

1.2.2.3建立腹膜透析隨訪門診為提高腹膜透析質(zhì)量，本科自2011年底將腹膜透析隨訪門診由原來(lái)的每周1個(gè)半天改為每周2個(gè)半天，由2名腹膜透析專職護(hù)士及2名腹膜透析醫(yī)生完成，門診隨訪頻次為每月1次。隨訪內(nèi)容包括配藥、治療方案的調(diào)整，化驗(yàn)結(jié)果的解讀，出口處情況，腹膜透析液進(jìn)出是否通暢，水鹽控制，患者的血壓、超濾量、水腫、飲食、睡眠等情況。其目的是通過(guò)門診隨訪頻次及隨訪質(zhì)量的提高，使本科腹膜透析患者腹膜炎的發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。

1.2.2.4規(guī)范腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的處理流程腹膜透析相關(guān)性腹膜炎常發(fā)生于夜間或節(jié)假日，且治療?？菩暂^強(qiáng)，急診醫(yī)生會(huì)建議患者于腎內(nèi)科就診，及早恰當(dāng)?shù)刂委煂?duì)于腹膜炎的診治至關(guān)重要。腹膜透析專職護(hù)士需要對(duì)病房護(hù)士開(kāi)展?？平逃蕴嵘I內(nèi)科病房護(hù)士腹膜透析的整體水平。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的處理流程見(jiàn)圖1。

1.2.2.5建立規(guī)范的電話隨訪制度隨著通訊工具的普及，電話隨訪有著快捷、方便的優(yōu)勢(shì)，成為患者樂(lè)于接受的隨訪方式之一。本科實(shí)行新置管的腹膜透析患者在出院后3 d內(nèi)由腹膜透析專職護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，以了解腹膜透析操作進(jìn)行情況、藥物使用情況、腹膜透析水進(jìn)出是否通暢、超濾量等情況；對(duì)于外地居家腹膜透析的老患者采用每月電話隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括檢查化驗(yàn)結(jié)果、透析方案調(diào)整情況、患者的自我管理、水鹽控制、飲食、出口處情況及患者的心理狀況等。本科開(kāi)通24 h電話咨詢，以方便患者及家屬咨詢。

圖1　腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的處理流程

1.2.2.6適時(shí)開(kāi)展家庭訪視對(duì)行動(dòng)不便的患者及懷疑發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎與居家環(huán)境有關(guān)的患者，本科會(huì)進(jìn)行家庭訪視，評(píng)估患者的居家環(huán)境、治療方案執(zhí)行情況及腹膜透析操作情況等。

1.2.2.7加強(qiáng)對(duì)腹膜透析患者的教育再培訓(xùn)本科對(duì)腹膜透析患者的培訓(xùn)由腹膜透析專職護(hù)士完成。（1）首次接受培訓(xùn)的患者由腹膜透析專職護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，嚴(yán)格腹膜透析操作的正規(guī)性，操作考核達(dá)100%準(zhǔn)確方可出院。（2）導(dǎo)管出口處護(hù)理的培訓(xùn)：腹膜透析管置入術(shù)后4周內(nèi)不宜洗澡，4周后可在人工肛袋保護(hù)下淋浴，淋浴后按無(wú)菌操作要求換藥。術(shù)后6周以后堅(jiān)持換藥，每周1～2次，出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液應(yīng)立即就診。妥善固定導(dǎo)管，避免牽拉。（3）利用門診和住院復(fù)查、家庭訪視等時(shí)間，定期考核患者的操作和理論知識(shí)。很多患者偶爾會(huì)發(fā)生一次不洗手或不戴口罩等情況，發(fā)現(xiàn)并未發(fā)生感染，就會(huì)想當(dāng)然地省略一些操作步驟，需要對(duì)腹膜透析專職護(hù)士定期考核，并進(jìn)行再培訓(xùn)。（4）培養(yǎng)患者處理突發(fā)事件的能力，如腹膜透析外接短管脫落、管路破裂、操作時(shí)外接短管出口被污染、碘伏帽脫落、透出液渾濁等情況。（5）定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)行有效的飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者合理飲食，保持飲食衛(wèi)生，忌食生冷、辛辣食物，防止便秘或腹瀉的發(fā)生。（6）居家環(huán)境要整潔，禁止喂養(yǎng)寵物，腹膜透析操作室紫外線照射每天2次，每次30 min。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用Excel 2003錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。

2　結(jié)果

2.1腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率2011、2012、2013年腹膜透析患者感染例次分別為52、44、40次，腹膜炎發(fā)生率分別為1/41.86、1/62.82、1/85.08病人月，腹膜炎發(fā)生率呈逐年下降趨勢(shì)。見(jiàn)圖2。

圖2　腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率

2.2病原微生物培養(yǎng)陽(yáng)性率2011、2012、2013年腹膜炎患者透出液病原微生物培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為63.46%（33/52）、65.90%（29/44）、67.50%（27/40），呈逐年增高趨勢(shì)，見(jiàn)圖3。

圖3　病原微生物培養(yǎng)陽(yáng)性率

3　討論

本研究結(jié)果顯示，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率呈逐年下降趨勢(shì)，透出液病原微生物培養(yǎng)陽(yáng)性率呈逐年上升趨勢(shì)，但仍低于ISPD指南中培養(yǎng)陽(yáng)性率大于80%的要求［3］，這可能與透析液標(biāo)本留取方法及培養(yǎng)技術(shù)等有關(guān)。也有些患者尤其是外地患者在透出液標(biāo)本留取之前已經(jīng)使用過(guò)抗生素治療，很大程度上影響了培養(yǎng)的陽(yáng)性率。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的治療中起著重要作用，將患者使用抗生素前的腹膜透析液留腹時(shí)間4 h以上再取引流液送檢，可提高培養(yǎng)陽(yáng)性率，這與文獻(xiàn)［4］報(bào)道一致。為了提高腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的治愈率，本科開(kāi)通了腹膜透析感染綠色通道，即發(fā)生腹膜炎患者第一時(shí)間收治入院，及時(shí)調(diào)整經(jīng)驗(yàn)用藥，嚴(yán)格按照腹膜炎診治臨床路徑治療。當(dāng)本科短期內(nèi)發(fā)生3例以上腹膜透析相關(guān)感染時(shí)，腹膜透析專職護(hù)士立即向腹膜透析小組匯報(bào)，與腹膜透析醫(yī)生共同制訂預(yù)防策略，與文獻(xiàn)［5］報(bào)道相符。

有研究提示，通過(guò)充分的宣教培訓(xùn)、正確操作、謹(jǐn)慎而有針對(duì)性地防范措施，腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生率的減少是可以實(shí)現(xiàn)的［6］。規(guī)范化隨訪可以明顯提高腹膜透析患者的生活質(zhì)量，降低腹膜炎發(fā)生率及再住院率［7］。腹膜透析患者的教育單純靠住院期間完成已無(wú)法滿足患者及家屬的知識(shí)需求，因此，教育模式需要考慮患者的特點(diǎn)和實(shí)際需求。健康教育的目的是教會(huì)患者如何自己解決問(wèn)題，教育再培訓(xùn)是根據(jù)不同階段制定不同的培訓(xùn)項(xiàng)目和重點(diǎn)，即在規(guī)范的培訓(xùn)考核基礎(chǔ)上，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化，針對(duì)腹膜炎的相關(guān)內(nèi)容包括透析環(huán)境、無(wú)菌操作、出口處護(hù)理、飲食衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生、透析導(dǎo)管意外的處理、腹膜炎及出口處感染的處理等。綜合的腹膜透析隨訪方式可以有效提高隨訪效果。有文獻(xiàn)報(bào)道，20%門診隨訪患者的隨訪率低于50%，且隨訪率低的患者預(yù)后較差［8］。門診隨訪頻率雖然不是患者生存的獨(dú)立影響因素，但門診隨訪頻率較低可能因營(yíng)養(yǎng)不良和并發(fā)癥的發(fā)生而導(dǎo)致腹膜透析患者的預(yù)后不佳［9］。在本科隨訪的患者中，有一部分是高齡、活動(dòng)能力差及居住地距離腹膜透析中心較遠(yuǎn)的患者，很難做到規(guī)律的門診隨訪。因此，電話隨訪、家庭訪視與門診隨訪相結(jié)合的隨訪模式尤為重要，家庭訪視和電話隨訪能夠提高患者治療的依從性及患者日常生活能力和自我管理能力［7，10］。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.051

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1009-5519（2016）20-3224-03

（2016-07-01）