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      對(duì)175例次機(jī)械通氣患者脫機(jī)的體會(huì)

      2016-11-07 12:14:07牟偉峰董茂萱
      中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2016年26期
      關(guān)鍵詞:機(jī)械通氣呼吸機(jī)

      牟偉峰 董茂萱

      【摘要】 目的 分析機(jī)械通氣患者脫機(jī)失敗及成功原因, 提高脫機(jī)成功率。方法 對(duì)152例機(jī)械通氣患者(175例次脫機(jī))進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果 帶機(jī)時(shí)間>3 d 者脫機(jī)成功率87.5%低于帶機(jī)<3 d者98.1%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。男性患者脫機(jī)成功率94.9%與女性患者92.2%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。合并其他器官疾病者脫機(jī)成功率82.9%低于無(wú)其他器官疾病者96.4%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者脫機(jī)成功率87.0%低于非COPD患者96.7%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 帶機(jī)>3 d成功脫機(jī)患者脫機(jī)總時(shí)間平均(25.54±27.44)h長(zhǎng)于帶機(jī)<3 d成功脫機(jī)患者的(3.92±2.84)h, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 機(jī)械通氣患者脫機(jī)失敗多存在多種因素的共同參與, 如帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良、多器官功能不全、呼吸肌力量不足、心理因素等, 增加了脫機(jī)的難度, 進(jìn)而出現(xiàn)撤機(jī)困難。

      【關(guān)鍵詞】 機(jī)械通氣;呼吸機(jī);撤機(jī)

      DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.067

      機(jī)械通氣是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)中呼吸功能不全患者的基本支持手段, 但同時(shí)機(jī)械通氣可引起一系列并發(fā)癥, 包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、氣胸、呼吸道損傷等, 且機(jī)械通氣費(fèi)用較高, 長(zhǎng)期機(jī)械通氣給患者經(jīng)濟(jì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)。所以選擇合適時(shí)機(jī)脫機(jī)是機(jī)械通氣的關(guān)鍵。在現(xiàn)代ICU中, 收治的患者病情重, 年齡大, 基礎(chǔ)疾病多, 這也給機(jī)械通氣的及時(shí)撤離帶來(lái)困難, 往往出現(xiàn)長(zhǎng)期帶機(jī)患者。對(duì)于此類(lèi)患者掌握撤機(jī)時(shí)機(jī)至關(guān)重要。本文對(duì)本院收治的部分患者的撤機(jī)條件進(jìn)行分析, 以求能及時(shí)把握撤機(jī)時(shí)機(jī), 現(xiàn)報(bào)告如下。

      1 資料與方法

      1. 1 一般資料 觀察本院ICU 2011年4月~2014年12月收住的152例患者, 共脫機(jī)175例次, 其中男81例, 女71例, 年齡24~87歲, 平均年齡53.3歲。

      1. 2 呼吸機(jī)撤離條件[1] ①導(dǎo)致呼吸衰竭的誘因和機(jī)械通氣的病因已經(jīng)解決或顯著改善;②氧合指標(biāo):氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)>200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 呼氣末正壓(PEEP)

      ≤5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa), 吸入氧濃度(FiO2)≤0.4, pH≥7.25[COPD患者pH>7.30, 動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)>50 mm Hg,

      FiO2<0.35];③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 平均動(dòng)脈壓≥65 mm Hg, 24 h內(nèi)未使用鎮(zhèn)靜劑;④有自主呼吸的能力。

      1. 3 呼吸機(jī)撤離成功及失敗標(biāo)準(zhǔn) 成功標(biāo)準(zhǔn):在停機(jī)48 h, 患者主觀上無(wú)不適, 無(wú)窘迫呼吸, 循環(huán)穩(wěn)定, 血?dú)夥治鰴z查無(wú)酸中毒加重和低氧血癥的發(fā)生。失敗標(biāo)準(zhǔn)[1]:撤離呼吸機(jī)后48 h出現(xiàn)下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上指標(biāo)認(rèn)定為撤機(jī)失敗并需要再次機(jī)械通氣: ①動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg;

      ②PaO2<60 mm Hg; ③呼吸頻率(RR)>35次/min, 心率(HR)

      >135次/min;④極度疲勞, 胸鎖乳突肌過(guò)度運(yùn)動(dòng);⑤心力衰竭、心律失常和休克;⑥意識(shí)狀態(tài)加重。

      1. 4 脫機(jī)總時(shí)間 進(jìn)入脫機(jī)程序至完全拔除氣管插管時(shí)間。

      1. 5 觀察指標(biāo) 比較帶機(jī)>3 d及<3 d患者脫機(jī)率, 男性、女性患者脫機(jī)率, 存在除肺部以外其他器官功能不全患者與無(wú)其他器官功能不全患者的脫機(jī)率, COPD患者與非COPD患者脫機(jī)率, 帶機(jī)>3 d患者脫機(jī)時(shí)間與帶機(jī)<3 d患者脫機(jī)時(shí)間。

      1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2. 1 帶機(jī)時(shí)間>3 d 53例, 脫機(jī)72例次, 成功63例次, 成功率87.5%;帶機(jī)<3 d 99例, 脫機(jī)103例次, 成功101例次, 成功率98.1%。二者脫機(jī)成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.02, P<0.05)。見(jiàn)表1。

      2. 2 男性脫機(jī)98例次, 成功93例次, 成功率94.9%;女性脫機(jī)77例次, 成功71例次, 成功率92.2%。二者脫機(jī)成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.53 , P>0.05)。見(jiàn)表2。

      2. 3 合并其他器官疾病者28例, 包括心功能不全、慢性腎功能不全、凝血功能不全等, 脫機(jī)35例次, 成功29例次, 成功率82.9%;無(wú)其他器官疾病者124例, 脫機(jī)140例次, 成功135例次, 成功率96.4%。二者脫機(jī)成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.75, P<0.05)。見(jiàn)表3。

      2. 4 COPD患者45例, 脫機(jī)54例次, 成功47例次, 成功率87.0%;非COPD患者107例, 脫機(jī)121例次, 成功117例次,

      成功率96.7%。二者脫機(jī)成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.91, P<0.05)。見(jiàn)表4。

      2. 5 帶機(jī)>3 d成功脫機(jī)患者脫機(jī)總時(shí)間平均(25.54±27.44)h,

      帶機(jī)<3 d成功脫機(jī)患者脫機(jī)總時(shí)間平均(3.92±2.84)h。二者脫機(jī)總時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.87, P<0.05)。

      3 討論

      機(jī)械通氣是現(xiàn)代ICU中一種普遍的輔助通氣手段, 可分為有創(chuàng)機(jī)械通氣及無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣, 因有創(chuàng)機(jī)械通氣存在一些并發(fā)癥, 故首先采取的通氣方法為無(wú)創(chuàng)輔助通氣, 20世紀(jì)早期的機(jī)械通氣所使用的鐵肺, 該通氣設(shè)備即為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。但無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者條件限制較多, 應(yīng)用范圍較小, 故ICU中有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用較為普遍。但在ICU中, 醫(yī)師應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸均為患者呼吸功能不全時(shí)的過(guò)渡手段, 當(dāng)造成患者呼吸功能不全的因素去除后均需盡快進(jìn)入脫機(jī)程序, 盡早恢復(fù)患者自主通氣, 防止或減少機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生。

      3. 1 患者進(jìn)入撤機(jī)程序后臟器功能不全影響患者撤機(jī)成功率, 本次35例次合并其他器官功能不全患者脫機(jī)成功29例次, 6例次失敗, 失敗后均出現(xiàn)多重耐藥菌感染, 后致死亡。機(jī)械通氣是ICU中呼吸功能不全患者的基本支持手段, 同時(shí)機(jī)械通氣可減輕心功能不全患者呼吸做功, 降低患者心臟耗氧量, 有利于患者心臟功能恢復(fù)。同時(shí), 患者心功能不全可影響患者脫機(jī)進(jìn)程[2]。

      3. 2 機(jī)械通氣撤離并沒(méi)有生理或臨床指標(biāo)作為界限[2], 需個(gè)體化對(duì)待, 本次COPD患者血氧飽和度(SpO2)未能全部>95%, 但可維持>90%且咳痰力量恢復(fù)即可考慮撤機(jī)。COPD患者上機(jī)大多因呼吸道感染后痰液堵塞, 且往往伴有低蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良, 致使呼吸肌無(wú)力, 咳痰無(wú)力后致呼吸衰竭, 此類(lèi)患者經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸, 增加營(yíng)養(yǎng), 并及時(shí)經(jīng)氣管吸痰后, 呼吸肌力量恢復(fù), 排痰能力恢復(fù), 即可考慮撤機(jī)。但有觀察表明此類(lèi)患者易出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴(lài)[3], 導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng), 撤機(jī)困難。本研究COPD患者與非COPD患者脫機(jī)成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 即COPD患者脫機(jī)成功率低于非COPD患者。

      3. 3 帶機(jī)時(shí)間對(duì)脫機(jī)影響, 患者帶機(jī)時(shí)間過(guò)長(zhǎng), 可影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況、心理、呼吸肌力量、感染嚴(yán)重程度、多重耐藥雙重感染等情況, 另外, 帶機(jī)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患者, 長(zhǎng)期臥床, 對(duì)肺部護(hù)理要求較高, 因此類(lèi)患者易出現(xiàn)墜積性肺炎及VAP等情況, 加重患者病情, 影響脫機(jī), 需加強(qiáng)肺部護(hù)理, 及時(shí)翻身、拍背及無(wú)菌吸痰等。另外, 需積極采取VAP的集束化預(yù)防措施, 降低VAP發(fā)生率[4]。所以綜合因素可致帶機(jī)時(shí)間>3 d患者較帶機(jī)時(shí)間<3 d者脫機(jī)時(shí)間長(zhǎng)(P<0.05)。脫機(jī)成功率前者低于后者(P<0.05)。

      3. 4 撤機(jī)后的呼吸道管理至關(guān)重要。本次COPD患者脫機(jī)54例次, 成功撤機(jī)47例次, 成功撤機(jī)患者中其中31例次患者撤機(jī)后痰液均多, 炎癥未完全控制, 期間鼓勵(lì)患者咳嗽, 咳痰, 對(duì)咳痰力量略差患者間斷輔助吸痰, 其中6例次患者序貫使用無(wú)創(chuàng)呼吸肌輔助呼吸, 未再次插管上機(jī)。7例次撤機(jī)失敗患者為撤機(jī)后轉(zhuǎn)回普通病房, 因自身排痰能力差, 呼吸道護(hù)理不足, 導(dǎo)致痰液堵塞, 再次入ICU插管上機(jī)。故良好的清除氣道分泌物能力是脫機(jī)的必備條件, 當(dāng)患者暫時(shí)不具備該條件時(shí)脫機(jī)需認(rèn)真評(píng)估可行性。

      3. 5 影響撤機(jī)因素還包括營(yíng)養(yǎng)因素、患者精神心理因素等。機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率>50%[5], 本觀察撤機(jī)失敗11例次患者中有2例次極度衰弱患者, 上機(jī)前即存在營(yíng)養(yǎng)不良, 且?guī)C(jī)時(shí)間較長(zhǎng), 期間據(jù)患者能量需求給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液, 患者營(yíng)養(yǎng)仍差(營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)), 長(zhǎng)期存在低蛋白血癥。脫機(jī)后患者咳痰能力差, 且肺部炎癥控制困難(均為多重耐藥菌), 再次上機(jī)后未能再次進(jìn)入脫機(jī)程序。帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)患者對(duì)脫機(jī)存在恐懼心理, 脫機(jī)前向患者交代脫機(jī)步驟及脫機(jī)后可能發(fā)生的不適情況, 增強(qiáng)患者脫機(jī)信心, 消除恐懼心理。本次1例

      感染性休克患者帶機(jī)15 d, 期間經(jīng)歷二次手術(shù), 患者較為恐懼, 脫機(jī)過(guò)程給予及時(shí)鼓勵(lì), 經(jīng)3 d試脫機(jī)后最終成功脫機(jī)。

      綜上所述, 患者存在脫機(jī)指標(biāo)后進(jìn)入脫機(jī)程序, 能否脫機(jī)成功與多因素有關(guān), ICU醫(yī)師應(yīng)積極避免各項(xiàng)影響脫機(jī)因素, 積極為脫機(jī)成功創(chuàng)造有利條件。

      參考文獻(xiàn)

      [1] 馬玉杰, 曹相元.淺快呼吸指數(shù)的變化趨勢(shì)在機(jī)械通氣撤離中的預(yù)測(cè)價(jià)值.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2010, 9(6):568.

      [2] 邱海波(綜述), 陳德昌(審校).呼吸機(jī)脫機(jī)的指征手段及其評(píng)價(jià).中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 1996, 8(6):377.

      [3] 李立斌, 夏怡, 崔巍.慢性阻塞性肺病急性期病人對(duì)呼吸機(jī)依賴(lài)的原因及對(duì)策(附22例報(bào)告).急診醫(yī)學(xué), 1999, 8(2):90-92.

      [4] 宋立強(qiáng).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化預(yù)防措施:效果確定而內(nèi)涵仍不確定.中華肺部疾病雜志(電子版), 2013, 6(5):369.

      [5] 景華.實(shí)用外科重癥監(jiān)護(hù)與治療.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社, 1999:212-215.

      [收稿日期:2016-08-04]

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