丹參川芎嗪注射液聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂對(duì)急性重度一氧化碳中毒患者乳酸清除率及預(yù)后的影響*

齊洪娜，孔繁托，王磊，肖青勉，王維展，李雅琴

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部，河北 衡水053000）

丹參川芎嗪注射液聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂對(duì)急性重度一氧化碳中毒患者乳酸清除率及預(yù)后的影響*

齊洪娜，孔繁托，王磊，肖青勉，王維展，李雅琴

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部，河北 衡水053000）

目的探討丹參川芎嗪注射液聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂對(duì)急性重度一氧化碳中毒（ASCOP）患者的療效。方法選取2011年1月-2015年3月該院ASCOP患者329例，隨機(jī)分成對(duì)照組（A組）、丹參川芎嗪注射液組（B組）、神經(jīng)節(jié)苷脂組（C組）和丹參川芎嗪注射液聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療組（D組），A組給予高壓氧、防治腦水腫及促進(jìn)腦細(xì)胞代謝等治療；B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用丹參川芎嗪注射液；C組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用神經(jīng)節(jié)苷脂；D組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用丹參川芎嗪注射液和神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合治療。4組均2周為1個(gè)療程。所有患者均于治療前及治療后6、24和72h在不吸氧條件下取1ml動(dòng)脈血，檢測(cè)動(dòng)脈血乳酸，同時(shí)計(jì)算LCR。比較4組患者的初始血乳酸水平及6、24和72h LCR。觀(guān)察4組患者急性生理學(xué)和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、治療2周后的臨床癥狀改善情況、急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)生率及病死率。結(jié)果D組的總有效率高于A(yíng)、B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；4組患者入院時(shí)乳酸水平和APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后D組患者6和24h LCR明顯高于A(yíng)、B、C組；B組與A組、C組與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后D組患者6、24和72 h急性生理學(xué)和APACHE狀況Ⅱ評(píng)分低于A(yíng)、B、C組，B組與A組、C組與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；治療72h后4組的LCR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后D組患者急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)生率和患者病死率低于A(yíng)、B、C組，B組與A組、C組與A組、B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。結(jié)論丹參川芎嗪聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療ASCOP患者能有效地提高LCR，降低急性生理學(xué)和APACHEⅡ評(píng)分，減少急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)生率和病死率，改善患者預(yù)后，臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

急性重度一氧化碳中毒；丹參川芎嗪注射液；神經(jīng)節(jié)苷脂；乳酸清除率；預(yù)后

急性重度一氧化碳中毒（acute severe carbon monoxide poisoning，ASCOP）是臨床較為常見(jiàn)的中毒疾病之一，因機(jī)體嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致體內(nèi)糖代謝紊亂，乳酸增多乃至酸中毒，預(yù)后差。乳酸清除率（lactate clearance rate，LCR）是反應(yīng)組織器官缺氧的常見(jiàn)指標(biāo)，有助于患者預(yù)后的判斷，在積極改善組織灌注的治療措施下，乳酸清除越快，患者預(yù)后越好[1-2]。ASCOP治療中尋找有效提高患者LCR的方法，改善患者預(yù)后，已成為目前的研究熱點(diǎn)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)節(jié)苷脂具有改善腦組織的缺血缺氧、清除自由基、促進(jìn)膜穩(wěn)定性、防止細(xì)胞膜損傷的效果[2]。丹參川芎嗪注射液是將鹽酸川芎嗪和丹參素相結(jié)合的中藥單體藥物，在中醫(yī)上具有活血化瘀、增加組織器官灌注的作用[3]。本研究?jī)伤幝?lián)合應(yīng)用在A(yíng)SCOP患者的治療上取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月-2015年3月于本院急診科ASCOP患者329例為研究對(duì)象。其中，男性155例，女性174例；年齡23～79歲，平均（51.24±11.09）歲。所有入組患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合ASCOP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者有明確的高濃度一氧化碳吸入史；②患者深昏迷，各種反射消失，或呈去皮質(zhì)綜合征狀態(tài)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒引起的昏迷。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療獲得患者家屬的知情同意。

所有入選患者按數(shù)字法隨機(jī)分為對(duì)照組（A組）、丹參川芎嗪注射液組（B組）、神經(jīng)節(jié)苷脂組（C組）和丹參川芎嗪注射液聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療組（D組）。A組男性39例，女性43例；年齡25～75歲，平均（50.38±10.46）歲。B組男性40例，女性45例；年齡24～78歲，平均（51.76±9.48）歲。C組男性34例，女性40例；年齡28～79歲，平均（52.36±10.81）歲。D組男性42例，女性46例；年齡23～76歲，平均（50.94±9.61）歲。4組間年齡、性別構(gòu)成等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法A組給予標(biāo)準(zhǔn)化治療，包括高壓氧、防治腦水腫、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝及支持療法等基礎(chǔ)治療；B組在標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上給予丹參川芎嗪注射液（貴州拜特藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H520209 59）10 ml加入0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注（50～60滴/min），1次/d；C組在標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上給予神經(jīng)節(jié)苷脂注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046213）100 mg加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注（50～60滴/min），1次/d；D組在標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上給予丹參川芎嗪注射液和神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合治療；2周為1個(gè)療程，隨后均按ASCOP常規(guī)治療，患者如有肝腎功能異?；虿涣挤磻?yīng)，立即停藥并及時(shí)處理。

1.2.2觀(guān)察指標(biāo)所有患者入院后，于治療前及治療后6、24和72 h在不吸氧條件下取1 ml動(dòng)脈血，采用美國(guó)雅培公司i-STAT System型血?dú)馍治鰞x檢測(cè)患者動(dòng)脈血乳酸水平（正常值1～2 mmol/L），計(jì)算LCR[LCR=（初始血乳酸水平-治療后血乳酸水平）/初始血乳酸水平×100%][5]。比較4組患者治療前及治療后6、24和72 h LCR、急性生理學(xué)和慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ評(píng)分。從患者入住病房作為研究起點(diǎn)，觀(guān)察患者住院期間治療效果及病死率，60 d后隨訪(fǎng)患者急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病（delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）的發(fā)生率等情況。

1.2.3療效評(píng)定兩組患者治療前后分別進(jìn)行療效評(píng)定。痊愈：意識(shí)清楚，原有臨床癥狀消失，生活可以完全自理并恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：意識(shí)恢復(fù)，原有臨床癥狀不同程度恢復(fù)，遺留部分神經(jīng)精神障礙。無(wú)效：臨床癥狀沒(méi)有改善或者加重?？傆行?（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用重復(fù)測(cè)量的方差分析和單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.14組患者的臨床療效

D組患者總有效率為95.45%，A、B、C組總有效率為73.17%、85.88%和86.49%，4組患者總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.067，P=0.001），D組總有效率均高于A(yíng)、B、C組，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.270、6.321和4.095，P=0.000、0.012和0.043）。見(jiàn)表1。

表1　4組患者的臨床療效比較例（%）

2.24組患者的初始血乳酸水平和治療后的LCR

4組患者入院時(shí)乳酸水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.962，P=0.125）；4組患者不同時(shí)間點(diǎn)LCR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=3655.822，P時(shí)間=0.000）；不同治療組患者LCR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間= 214.078，P組間=0.000）；治療后D組患者6和24 h LCR明顯高于A(yíng)、B、C組（F=355.310和107.140，P< 0.05）；B組與A組、C組與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；治療72h后4組的LCR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.313，P=0.270）。見(jiàn)表2。

表2　4組患者的初始血乳酸水平和治療后的LCR比較（±s）

表2　4組患者的初始血乳酸水平和治療后的LCR比較（±s）

注：1）與A組比較，P<0.05；2）與B、C組比較，P<0.05

LCR/% 6h24h72h A組825.38±0.3410.83±2.2713.67±2.5324.63±6.18 B組855.28±0.4812.85±2.391）16.74±3.121）25.08±6.23 C組745.31±0.5613.02±2.151）16.94±3.261）24.56±6.61 D組885.40±0.45 15.64±3.471）2）19.78±4.381）2）24.83±6.75 F值1.962355.310107.1401.313 P值0.1250.0000.0000.270組別例數(shù)初始血乳酸/（mmol/L）

2.34組患者APACHEⅡ評(píng)分、DEACMP的發(fā)生率及病死率

4組患者入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.825，P=0.481）；4組患者不同時(shí)間點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間= 568.173，P時(shí)間=0.000）；不同治療組患者APACHEⅡ評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=405.466，P組間= 0.000）；治療后D組患者6、24和72 h APACHEⅡ評(píng)分低于A(yíng)、B、C組（F=141.270、171.660和89.010，P<0.05），B組與A組、C組與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后D組患者DEACMP的發(fā)生率和病死率低于A(yíng)、B、C組（χ2=8.217和8.030，P <0.05），B組與A組、C組與A組、B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3　4組患者APACHEⅡ評(píng)分、DEACMP的發(fā)生率及病死率比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，丹參川芎嗪注射液聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療ASCOP能明顯提高患者LCR，降低APACHEⅡ評(píng)分，減少DEACMP的發(fā)生率和病死率，表明兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)ASCOP患者神經(jīng)功能的改善有良好效果，臨床療效顯著。

ASCOP是常見(jiàn)的內(nèi)科急癥，其病死率在急性中毒中居首位。ASCOP的實(shí)質(zhì)是缺氧，其發(fā)生時(shí)患者血中碳氧血紅蛋白（Carboxyhemoglobin，HbCO）水平升高，使血紅蛋白失去攜氧能力，同時(shí)HbCO的存在抑制氧合血紅蛋白的解離，阻止氧的釋放和傳遞，造成機(jī)體缺氧[7]。腦組織缺氧則引起腦損傷，嚴(yán)重者可致腦功能障礙，部分患者可出現(xiàn)遲發(fā)性腦病，是目前臨床上一個(gè)非常棘手的問(wèn)題[6]。因此，加強(qiáng)早期治療，并預(yù)防遲發(fā)性腦病的發(fā)生成為臨床治療的重點(diǎn)。乳酸是組織缺氧，細(xì)胞氧利用障礙時(shí)，線(xiàn)粒體活性下降，丙酮酸不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化而被還原而成[8]，是體內(nèi)糖無(wú)氧酵解的終末產(chǎn)物。正常動(dòng)脈血乳酸水平為1～2mmol/L，過(guò)量乳酸是缺氧早期定量指標(biāo)，其升高早于常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)[9]，有研究認(rèn)為，血乳酸水平超過(guò)2 mmol/L的持續(xù)時(shí)間可作為評(píng)估患者臟器功能恢復(fù)和預(yù)后的指標(biāo)，因此，早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)LCR成為評(píng)估預(yù)后的重要手段，在本研究中，筆者對(duì)患者治療早期的乳酸及其清除率進(jìn)行檢測(cè)[10]，觀(guān)察早期丹參川芎嗪注射液聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療ASCOP的效果。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是目前國(guó)際上應(yīng)用最廣范的反映危重癥病情嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)之一，與患者預(yù)后和實(shí)際病死率呈正相關(guān)[11]。本研究采用APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)能夠更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)ASCOP患者的神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，更客觀(guān)地反應(yīng)患者的病情，更真實(shí)地評(píng)價(jià)臨床治療效果。

丹參川芎嗪注射液是由丹參、川芎提取精煉而成，其提取成分為丹參素和川芎嗪。其中丹參素可改善微循環(huán)，促進(jìn)纖維蛋白溶解，降低全血黏滯度，改善血液流變性及微循環(huán)障礙等[12]。川芎嗪能擴(kuò)張微動(dòng)脈、微靜脈口徑，使血流加速，具有改善血液流變性、疏通微循環(huán)、腦組織保護(hù)劑的作用，還能降低耗氧量，減輕腦缺氧缺血后再灌注的損傷[13]。有研究顯示，丹參川芎嗪注射液在缺血性腦卒中治療的過(guò)程中，不僅能顯著改善患者的血液流變學(xué)特質(zhì)，還可以提高患者的神經(jīng)功能，增加治療有效率[14]。神經(jīng)節(jié)苷脂是一種含唾液酸的糖鞘脂，為神經(jīng)細(xì)胞膜的重要組成部分，具有清除自由基、穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的功能。近年來(lái)有研究表明，神經(jīng)節(jié)苷脂可以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生、生長(zhǎng)、分化和再生，是腦神經(jīng)生長(zhǎng)和發(fā)育的必需物質(zhì)[15]。SANDHOFF[2]和PENG等[16]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)節(jié)苷脂可以促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)因子活性增強(qiáng)，促進(jìn)新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)形成，激活腦組織Na+-K+-ATP酶，減輕腦細(xì)胞水腫；另外，其與損傷區(qū)的神經(jīng)組織、細(xì)胞有高度親和力，在神經(jīng)損傷區(qū)濃度增高，減輕腦內(nèi)膽堿能系統(tǒng)的損傷，促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。丹參川芎嗪注射液和神經(jīng)節(jié)苷脂分別從不同環(huán)節(jié)和途徑起到神經(jīng)保護(hù)作用。本研究結(jié)果顯示，丹參川芎嗪注射液聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療ASCOP可發(fā)揮協(xié)同作用，能明顯提高患者LCR，降低APACHEⅡ評(píng)分，減少DEACMP的發(fā)生率和病死率，表明兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)ASCOP患者神經(jīng)功能的改善有良好效果，臨床療效顯著。

綜上所述，丹參川芎嗪注射液聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂可提高ASCOP患者的生存質(zhì)量及改善預(yù)后，但因本研究病例數(shù)量有限，仍需增加樣本量及多中心的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（申海菊編輯）

Effects of Danshen Chuanxiongqin injection combined with Ganglioside on lactate clearance rate and prognosis in patients with acute severe carbon monoxide poisoning*

Hong-na Qi，F(xiàn)an-tuo Kong，Lei Wang，Qing-mian Xiao，Wei-zhan Wang，Ya-qin Li
（Department of Emergency，Harrison International Peace Hospital Affiliated to Hebei Medical University，Hengshui，Hebei 053000，China）

Objective To observe effects of Danshen Chuanxiongqin injection combined with Ganglioside on lactate clearance rate（LCR）and prognosis in patients with acute severe carbon monoxide poisoning（ASCOP）.Methods A total of 329 patients with ASCOP treated in our hospital from Jan.2011 to Mar.2015 were randomly divided into control group（group A），Danshen Chuanxiongqin injection group（group B），Ganglioside group（group C）and Danshen Chuanxiongqin injection combined with Ganglioside group（group D）. The group A promoting the metabolism of brain cells；the group B was given Danshen Chuanxiongqin injection based on the routine treatment；the group C was given Ganglioside based on the routine treatment；the group D was given Danshen Chuanxiongqin injection combined with Ganglioside based on the routine treatment；2 weeks for one therapeutic course.Arterial blood（1 ml）was collected from all the patients at ambient air before and 6，24 and 72 hours after treatment，arterial blood lactic acid（Lac）was determined，and LCR was calculated. The initial level of blood lactic acid and LCR at 6，24 and 72 hours after treatment were compared among the 4 groups.The changes of acute physiology and chronic health evaluationⅡ（APACHEⅡ）scores，the incidence of delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning（DEACMP）and the mortality rate were observed in all the groups.Results Total effective rate of the group D was significantly higher than that of the groups A，B and C（P＜0.05）.In admission，there were no differences in the level of arterial blood Lac or APACHEⅡscores among the four groups（P＞0.05）.The LCR at 6 and 24 hours after treatment in the group D were significantly higher than that of the groups A，B and C（P＜0.05），and there was significant difference between the group B and the group A，the group C and the group A（P＜0.05），but there was no statistical difference between the group B and the group C（P＞0.05）.The APACHEⅡscores at 6，24 and 72 hours after treatment in the group D were lower than those of the groups A，B and C（P＜0.05），and there was significant difference between the group B and the group A，the group C and the group A（P＜0.05），and there was no statistical difference between the group B and the group C（P＞0.05）.There were no statistical differences in LCR at 72 hours after treatment among the 4 groups（P＞0.05）.The occurrence of DEACMP and the mortality rate after treatment in the group D were lower than those of the groups A，B and C（P＜0.05），but there were no statistical differences among the groups A，B and C（P＞0.05）.Conclusions Early treatment of Danshen Chuanxiongqin injection combined with Ganglioside in ASCOP patients could effectively elevate LCR，reduce the APACHEⅡscores，decrease the occurrence of DEACMP and the mortality rate，thus improve the prognosis.The clinical curative effect is distinct，and it is worthy of clinical popularizing and application.

routine treatment of hyperbaric oxygen，prevention and treatment of cerebral edema and

acute severe carbon monoxide poisoning；Danshen Chuanxiongqin injection；Ganglioside；lactate clearance rate；prognosis

R 595.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.19.018

1005-8982（2016）19-0089-05

2016-02-14

河北省衡水市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（No：13007Z）

孔繁托，E-mail：865315945@qq.com