無鼻翼基部切口Millard法功能性修復(fù)雙側(cè)唇裂的臨床研究

邵敏，張倩，陳炫霖，鮑海

（貴州省貴陽市口腔醫(yī)院口腔頜面外科，貴州 貴陽 550002）

無鼻翼基部切口Millard法功能性修復(fù)雙側(cè)唇裂的臨床研究

邵敏，張倩，陳炫霖，鮑海

（貴州省貴陽市口腔醫(yī)院口腔頜面外科，貴州 貴陽 550002）

目的探討應(yīng)用無鼻翼基部切口Millard法功能性修復(fù)雙側(cè)唇裂的臨床效果。方法在Millard法修復(fù)雙側(cè)唇裂的基礎(chǔ)上，不做繞鼻翼基部的弧形切口，而通過側(cè)唇齦頰溝內(nèi)的松弛切口，切斷鼻翼基部周圍異?？谳喸鸭「禁悾贡且砘康玫匠浞钟坞x。術(shù)中的兩個(gè)叉形瓣做“V–Y”推進(jìn)封閉雙側(cè)鼻底，從而避免在鼻翼基部遺留皮膚瘢痕。紅唇修復(fù)則采用側(cè)唇矩形紅唇肌瓣旋轉(zhuǎn)后，在前唇下方中線縫合重建唇珠形態(tài)。結(jié)果術(shù)后患者兩側(cè)唇高、唇長、鼻底寬度和鼻小柱高度與術(shù)前比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），患者兩側(cè)唇高總體水平降低，唇長延長，鼻底寬度縮短，鼻小柱高度增加。術(shù)后傷口均一期愈合，無感染裂開，無組織瓣缺血壞死。術(shù)后隨訪患者唇弓形態(tài)對稱良好，唇紅豐滿，上唇動(dòng)態(tài)活動(dòng)下形態(tài)自然，鼻翼外形明顯改善。但完全性唇裂還存在鼻小柱短小，鼻翼外形塌陷需二期手術(shù)。結(jié)論應(yīng)用該方法功能性修復(fù)雙側(cè)唇裂可獲得較好的鼻唇形態(tài)。

Millard法；功能性修復(fù)；雙側(cè)唇裂

先天性雙側(cè)唇裂是口腔頜面部常見的先天畸形，較單側(cè)唇裂存在更為嚴(yán)重的軟組織缺損、鼻畸形、組織移位，尤其是完全性唇裂，裂隙寬且伴有前頜骨明顯前突者，修復(fù)難度大，修復(fù)效果有許多不盡人意之處。一期手術(shù)效果對家屬和患者的心理影響是最大的，并且某些術(shù)后遺留的畸形日后很難得以矯正，為盡可能減少外科手術(shù)治療的次數(shù)[1]，一期手術(shù)必須引起臨床醫(yī)師的足夠重視。筆者自采用改良Millard和口輪匝肌解剖復(fù)位功能性修復(fù)雙側(cè)唇裂，并進(jìn)行術(shù)后隨訪，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2008年3月-2014年3月在貴州省貴陽市口腔醫(yī)院口腔頜面外科就診的患者51例。其中，男性33例，女性18例；年齡9個(gè)月～8.4歲。雙側(cè)完全性唇裂27例，混合性唇裂10例，雙側(cè)不完全性唇裂14例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1定點(diǎn)連線參照Millard法在前唇紅唇嵴上定點(diǎn)1為人中切跡，點(diǎn)1旁2～3 mm定點(diǎn)2和2'為唇峰點(diǎn)。鼻小柱基部定為點(diǎn)3和3'，3～3<2～2'。在點(diǎn)3和3'的外側(cè)前唇紅唇緣定點(diǎn)4和4'，相對應(yīng)側(cè)唇紅唇緣為點(diǎn)5和5'，側(cè)唇紅唇最厚處為點(diǎn)6和6'，在該上方紅唇緣定點(diǎn)7和7'，使6～7=1～2。垂直于點(diǎn)7紅唇緣在黏膜上定點(diǎn)8和8'，7～8等于點(diǎn)6處紅唇厚度?；【€連接2～3并使之與人中嵴形態(tài)相似。沿皮膚黏膜交界連線1～2、2～4和6～7，直線連接5～6。見圖1。

1.2.2切開及解剖分離沿設(shè)計(jì)線全層切開前唇，并在點(diǎn)2切斷紅唇，沿前頜骨表面從下向上翻起并剪斷鼻小柱基底下移的異常附麗直至鼻前棘，使鼻小柱基底得以游離松弛。形成一個(gè)人中瓣（PL瓣）和兩個(gè)叉形瓣。側(cè)唇部沿5～6切開上唇皮膚，在點(diǎn)5轉(zhuǎn)向側(cè)唇齦頰溝內(nèi)做松弛切口。經(jīng)該切口切斷鼻翼基部及梨狀孔周圍異?？谳喸鸭「禁?，并在皮膚與黏膜下對側(cè)唇口輪匝肌進(jìn)行脫套式解剖，直至將雙側(cè)口輪匝肌在前頜骨表面對位縫合為止。隨著口輪匝肌連續(xù)性恢復(fù)，鼻翼基部也隨之內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使鼻翼畸形一并得以矯正。6～7全程切開側(cè)唇組織，在7～8垂直全層切開紅唇黏膜和肌層，形成矩形紅唇肌瓣。見圖2。

1.2.3縫合完全性唇裂在點(diǎn)4和5切口向鼻腔內(nèi)延伸，黏膜翻轉(zhuǎn)90°后縫合關(guān)閉鼻底黏膜面。側(cè)唇口腔黏膜與前頜部黏膜縫合關(guān)閉口腔黏膜面，側(cè)唇口輪匝肌向中線牽引縫合于前頜骨表面。復(fù)位人中瓣，將兩個(gè)叉形瓣向上“V–Y”推進(jìn)后縫合關(guān)閉鼻底皮膚面。并與側(cè)唇皮膚分皮內(nèi)皮膚兩層對位嚴(yán)密縫合，減少瘢痕形成。最后將側(cè)唇矩形紅唇肌瓣旋轉(zhuǎn)后在前唇下方中線處直接對位縫合形成唇珠形態(tài)。見圖3。

圖3　縫合后示意圖

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前后唇高、唇長、鼻底寬度及鼻小柱高度的比較

手術(shù)前后患者兩側(cè)唇高、唇長、鼻底寬度和鼻小柱高度比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩側(cè)唇高總體水平降低，兩側(cè)唇長總體水平延長，兩側(cè)鼻底寬度總體水平縮短，兩側(cè)鼻小柱高度水平增加。見附表。

附表　手術(shù)前后唇高、唇長、鼻底寬度及鼻小柱高度的比較（mm±s）

附表　手術(shù)前后唇高、唇長、鼻底寬度及鼻小柱高度的比較（mm±s）

組別唇高唇長鼻底寬度鼻小柱高度左側(cè)左側(cè)左側(cè)左側(cè)右側(cè)術(shù)前8.1±1.09.8±1.217.6±2.318.1±1.913.3±1.812.8±2.22.0±0.92.6±0.7術(shù)后6.8±0.77.6±0.822.4±3.122.8±2.46.2±1.06.6±1.24.8±1.04.3±1.1 t值7.60610.8948.88010.96524.62417.66812.24714.033 P值0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000右側(cè)右側(cè)右側(cè)

2.2術(shù)后隨訪結(jié)果

本組51例患者創(chuàng)面均一期愈合，上唇及鼻底均無感染裂開。鼻翼外型明顯改善，唇珠、唇弓形態(tài)好。1年后隨診，上唇瘢痕形態(tài)與人中嵴類似，唇弓對稱，上唇運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)一致無局部肌肉隆起。上唇唇紅形態(tài)好，人中略寬于正常，家屬對手術(shù)結(jié)果均滿意。

3 討論

先天性雙側(cè)唇裂尤其是完全性唇裂是口腔頜面部非常嚴(yán)重的畸形，常表現(xiàn)為前唇短小，前頜骨前突，鼻小柱短小甚至結(jié)構(gòu)消失，鼻翼軟骨分離塌陷，而且還伴發(fā)雙側(cè)腭裂畸形。目前，臨床上主要采用Millard法進(jìn)行修復(fù)治療。Millard法修復(fù)雙側(cè)唇裂的特點(diǎn)是充分利用前唇側(cè)方組織，使之形成叉形瓣儲(chǔ)存在鼻底用于二期修復(fù)延長鼻小柱[2]。但是，該術(shù)式仍然具有以下亟需改進(jìn)之處：①同修復(fù)單側(cè)唇裂的原理[2-3]。叉形瓣旋轉(zhuǎn)后放置在鼻底，遺留的缺損則用側(cè)唇組織瓣滑行推進(jìn)進(jìn)行彌補(bǔ)，同樣就設(shè)計(jì)繞過鼻翼基部下方的切口，因此術(shù)后就在該處遺留下皮膚瘢痕。②雙側(cè)完全性唇裂前唇無肌纖維，雙側(cè)不完全性唇裂前唇有較稀疏的肌纖維?？谳喸鸭〉臄嗔褜?dǎo)致術(shù)后靜態(tài)時(shí)上唇形態(tài)不平整，功能活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)側(cè)唇肌肉攣縮隆起的現(xiàn)象，加之側(cè)唇肌肉的反向牽拉，術(shù)后上唇中分愈拉愈寬，嚴(yán)重影響修復(fù)效果[4]。③鼻翼基部下方肌肉附麗點(diǎn)向下移位肌肉活動(dòng)時(shí)向外牽拉，造成雙側(cè)唇裂鼻翼基部塌陷畸形[5-6]。因此切斷鼻翼基部和梨狀孔周圍的異常肌肉，解剖口輪匝肌并恢復(fù)其連續(xù)性顯得尤其重要[7-9]。

針對以上問題，筆者對Millard法進(jìn)行改進(jìn)：①通過側(cè)唇的齦頰溝松弛切口，對側(cè)唇口輪匝肌進(jìn)行皮下和黏膜下的脫套式解剖并剪斷環(huán)鼻翼基部和梨狀孔的口輪匝肌后，側(cè)唇組織就能很容易地向中線靠攏縫合[10]，不但恢復(fù)口輪匝肌在前頜部的連續(xù)性，而且使鼻翼基部也隨之向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)內(nèi)收，鼻翼畸形也得以矯正。而且叉形瓣做“V-Y”推進(jìn)，不做旋轉(zhuǎn)，也很大程度上減少側(cè)唇組織關(guān)閉鼻小柱下方創(chuàng)面的張力[11]。經(jīng)改良后不但達(dá)到Millard法設(shè)計(jì)的目的，而且減少鼻底下方各組織瓣的縫合張力，同時(shí)避免鼻翼基部的皮膚瘢痕，也減少術(shù)后創(chuàng)面裂開幾率，減輕手術(shù)瘢痕的增生，達(dá)到更好的術(shù)后效果，也更容易獲得患者和家屬的滿意。②功能性修復(fù)不但能很好地恢復(fù)口輪匝肌環(huán)的連續(xù)性，讓鼻畸形得到矯正，而且皮膚、肌肉、黏膜的完全釋放松弛，使鼻底和口腔黏膜和上唇皮膚創(chuàng)面關(guān)閉更容易，加上叉形瓣是皮膚皮下組織瓣，使鼻底裂隙關(guān)閉更牢固不易裂開。同樣伴隨側(cè)唇皮膚的釋放松弛就可以相應(yīng)地減少前唇人中瓣的寬度，使人中形態(tài)更接近正常，術(shù)后瘢痕與人中嵴形態(tài)更相似。③手術(shù)一次完成，避免多次手術(shù)對患者及家屬的打擊和增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。而且一次手術(shù)易于調(diào)整雙側(cè)唇的對稱性，保證兩側(cè)唇組織和前頜部均衡性生長，防止出現(xiàn)前唇偏斜[10]，本研究中，術(shù)后患者兩側(cè)唇高總體水平降低，兩側(cè)唇長總體水平延長，兩側(cè)鼻底寬度總體水平縮短，兩側(cè)鼻小柱高度水平增加，術(shù)后1年隨訪結(jié)果均達(dá)到滿意效果。

手術(shù)過程中，筆者還發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)唇裂的紅唇修復(fù)也很關(guān)鍵，修復(fù)不當(dāng)就會(huì)唇珠區(qū)紅唇薄甚至凹陷，出現(xiàn)口哨畸形，上前牙外露。目前常用的紅唇修復(fù)方法是利用兩側(cè)三角形紅唇肌瓣向下旋轉(zhuǎn)交叉縫合來重建紅唇和唇珠[12]。手術(shù)因?yàn)槭切ㄐ吻腥?，很容易出現(xiàn)組織瓣厚度不足、所帶肌層過少、術(shù)后紅唇薄唇珠外形不佳；另外也很容易出現(xiàn)干濕唇交叉縫合影響術(shù)后紅唇外形[13]。因此筆者采用側(cè)唇矩形紅唇肌瓣向下旋轉(zhuǎn)，在中線直線縫合來重建紅唇和唇珠。術(shù)中在該紅唇肌瓣上保留側(cè)唇下方約1／3口輪匝肌和與唇峰點(diǎn)同寬的黏膜組織，這樣修復(fù)后的紅唇才更豐滿，唇珠更明顯，而且直線縫合可以使兩側(cè)紅唇的干濕唇黏膜分別整復(fù)，避免混淆在一起影響紅唇形態(tài)。

綜上所述，雙側(cè)唇裂伴有嚴(yán)重的軟組織缺損，本方法在Millard法修復(fù)雙側(cè)唇裂的基礎(chǔ)上，不但保留其最大限度地利用原有唇組織的特點(diǎn)，而且通過恢復(fù)口輪匝肌環(huán)的連續(xù)性，功能性地矯正鼻唇畸形，避免鼻翼基部的皮膚瘢痕，手術(shù)效果良好。但是該方法手術(shù)操作復(fù)雜，時(shí)間相對較長，所以患兒年齡不宜過小，至少>8個(gè)月，且要求手術(shù)醫(yī)生操作熟練、手術(shù)技巧嫻熟、解剖層次清晰，才能保證手術(shù)的安全及術(shù)后的效果。

[1]馬蓮.淺談唇腭裂研究進(jìn)展現(xiàn)狀[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2014,49(12): 705-707.

[2]陳鎮(zhèn),何家才.改良Millard法修復(fù)單側(cè)完全性唇裂的臨床研究[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,48(2):196-199.

[3]周樹夏.口腔頜面外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004: 580-581.

[4]于仁義,劉順利,陳銘銳,等.雙旗形皮瓣矯正雙側(cè)唇裂術(shù)后前唇部過短過寬畸形[J].中華整形外科雜志,2013,29(4):244-247.

[5]石冰.不對稱性雙側(cè)唇裂的整復(fù)[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志,2015(3): 255-259.

[6]WOLFE S A,NATHAN N R,MACARTHUR I R.The cleft lip nose:primary and secondary treatment[J].Clin Plast Surg,2016, 43(1):213-221.

[7]WU Y,MU X,DING W,et al.Edge locked stitching between nostril ala and lateral cartilages with a mucochondrial Z-plasty in correction of unilateral cleft nasal deformity in secondary rhinoplasty[J].Craniofac Surg,2015,26(2):365-367.

[8]郭家妍,王玉新,郭澍,等.完全性雙側(cè)唇裂鼻唇畸形的早期同期修復(fù)[J].中華整形外科雜志,2015,31(5):324-326.

[9]JANISZEWSKA-OLSZOWSKA J,GAWRYCH E,WE＇DRYCHOWS KA-SZULC B,et al.Effect of primary correction of nasal septal deformity in complete unilateral cleft lip and palate on the craniofacialmorphology[J].JCraniomaxillofacSurg,2013,41(6): 468-472.

[10]孫坤.雙側(cè)完全性唇裂鼻唇同期修復(fù)及效果評價(jià)的進(jìn)展[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志,2012,39(5):631-634.

[11]金邵華,李一民.改良直線縫合法功能性修復(fù)重度雙側(cè)唇裂[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(1):88-89.

[12]于燕,徐紅霞.雙側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)紅唇“口哨畸形”的修復(fù)[J].臨床軍醫(yī)雜志,2012,40(2):283-284.

[13]齊素青,蔡現(xiàn)良,王翠霞,等.應(yīng)用紅唇幾何定點(diǎn)設(shè)計(jì)修復(fù)雙側(cè)唇裂的術(shù)后效果評價(jià)[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)研究雜志,2008,22(4):439.

（童穎丹編輯）

Effect of Millard method without alar basal incision on functional repair of bilateral cleft lip

Min Shao，Qian Zhang，Xuan-lin Chen，Hai Bao
（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Guiyang Stomatological Hospital，Guiyang，Guizhou 550002，China）

Objective To investigate the functional repair effect of Millard method without alar basal incision in treating bilateral cleft lip.Methods On the basis of the Millard method for repair of bilateral cleft lip without alar incision around the base of the nose，the abnormal orbicularis muscle attachment around the alar base was cut off through the relaxation incision in labiogingival buccal sulcus.In the surgery，two forked flaps were used to block the closure of the bilateral nasal floor by"V-Y"style to avoid skin scar at alar base.Vermilion flap was rounded and sewed up to reconstruct vermilion tubercle in repairment.Results The overall height of both sides of the lips and nasal bottom width were both decreased，and the lip length and columella height were both increased after surgery（P＜0.05）.All the patients had healing by first intention，without infection，rupture or avascular necrosis.After one year，all the patients had symmetrical labial arch，full vermilion of the lip and perfect shape of nosewing.Conclusions Functional repair of Millard method without alar basal incision is effective in treating bilateral cleft lip.

Millard act；functional repair；bilateral cleft lip

R 782.2

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.19.026

1005-8982（2016）19-0124-04

2015-12-03