情境模擬教學模式在骨科臨床教學中的應用*

鄭力峰葉君健林建華謝昀陳春永

情境模擬教學模式在骨科臨床教學中的應用*

鄭力峰①葉君?、倭纸ㄈA①謝昀①陳春永①

目的：探討情境模擬教學法在骨科臨床實習生帶教中的應用效果。方法：選取骨科臨床實習生85名作為研究對象，隨機分為試驗組43名和對照組42名，試驗組在實習過程中采取情境模擬教學法進行帶教，對照組采取傳統(tǒng)實習的教學方法進行帶教。出科前對兩組進行理論操作考核評分及問卷調查。結果：試驗組理論和技能出科成績及對教學效果的評分均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：情境模擬教學法為醫(yī)學教學提供了安全實踐的機會，并且能夠有效地檢驗學生對所學知識的掌握和實踐應用情況。情境模擬綜合教學法增強骨科實習生的臨床操作技能，加快實習生掌握理論和操作技能的速度，提高了實習生對骨科帶教的滿意度，有利于教學質量和效果的提高。

情境模擬； 骨科學； 教學方法

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350005，China

臨床教學擔負著培養(yǎng)醫(yī)學生熟悉和掌握臨床理論、提高學生分析和解決臨床問題能力的重任，臨床教學質量的優(yōu)劣直接影響到醫(yī)學院校畢業(yè)生的質量［1］。隨著社會發(fā)展的需求，許多單位特別是基層醫(yī)療單位對醫(yī)學生的臨床能力要求越來越看重。當前骨科的教學模式主要是在大課完成理論學習后，輔于實習來完成。傳統(tǒng)的臨床灌輸式教學模式使得學生的知識以理論為主，理論與實踐的間隔時間過長，臨床時間有限，重復性少，理論知識不能得到實踐來強化，最終學生在理論知識的掌握和實踐技能的操作上常常達不到要求［2］。如何提高骨科臨床實習的教學質量，更有效地訓練學生的臨床思維和技能，對于促進教學質量的改革具有重要意義［3］。為此，本院骨科進行了積極的探索，通過多種表現(xiàn)手法對臨床案例進行模擬、再現(xiàn)和演繹，將學生置身于模擬的情境中，通過情境和意義的建構，來檢驗學生對于所學知識的掌握和實踐應用情況，即在臨床骨科教學中引進情境模擬的教學模式，取得了較好的教學效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取福建醫(yī)科大學2012-2013級臨床醫(yī)學專業(yè)進入骨科臨床實習的學生85名作為研究對象，所有學生均已系統(tǒng)經過骨科大課理論課的教學。入科后進行理論和操作技能考試。將其隨機分為試驗組43名和對照組42名，兩組實習生年齡22～24歲，平均（23.57±0.81）歲；其中男44名，女41名。兩組實習生性別、年齡、已學課程及基礎課成績比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 （1）教學內容：根據(jù)教學大綱的要求選擇骨科常見且重點掌握的骨與關節(jié)損傷的診治作為教學內容；（2）教學模式：試驗組采用情境模擬教學模式。選擇臨床新近接診或近期治愈出院病例為典型案例，以固定的帶教老師扮演患者，以典型病例的典型表現(xiàn)進行情境模擬患者的就診過程。在此過程中，由實習生對“標準化患者”詢問病史，體格檢查、分析討論、得出診斷及治療觀點，另一帶教老師在旁邊通過設置問題的方式進行循導［4］；此外，在旁邊輔于必要的影像學結果展示和一些基礎診療操作技能的演示，學生在看完操作技能演示后，在“標準化患者”上進行操作，然后帶教老師帶領查房真實病例，針對真實病例進行示教（運動系統(tǒng)理學檢查、基礎診療操作等），并選擇一部分真實的病例于帶教老師的指導下由實習生行一些基礎的診療操作，最后由帶教老師進行總結評估。對照組采用傳統(tǒng)的實習教學模式（小班授課+床邊帶教），首先針對要闡述的內容進行理論講解，然后示教部分病例，帶教老師帶領查房，對真實病例行體格檢查和診療操作的示教，選擇一部分真實的患者，在帶教老師的床邊指導下行一些基礎的診療操作，最后由帶教老師總結評估。兩組實習生均由相同的老師帶教。

1.3評價標準 兩組學生于骨科實習出科時再次進行理論與技能操作考試，每項考試均由帶教老師進行考核，每項考核均有明確的考核點及評分標準?？己撕螅瑢山M學生進行不記名的自行設計的問卷形式調查，問卷經過骨科臨床教研組反復討論修改通過，在正式調查前對100名實習生進行預調查，其信效度均滿足問卷設計要求。調查內容主要是兩組實習生對各自教學方法的效果評價反饋，一共有10個項目，每項有3個等級的評分，分別為贊成、不太確定、不贊成，其對應的分值分別為5分、4分和3分。調查問卷當場統(tǒng)一發(fā)放，當場收回，發(fā)出調查問卷共85份，回收85份，回收率100%。

1.4統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，比較采用配對t檢驗，計數(shù)計資以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組入出科時理論和技能操作成績比較 入科時兩組理論和技能操作成績比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出科時試驗組理論和技能操作成績均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組入出科時理論和技能操作成績比較（±s） 分

表1　兩組入出科時理論和技能操作成績比較（±s） 分

出科組別入科理論技能理論技能對照組（n=42）81.225±4.67 72.375±6.74 89.234±5.26 85.483±4.68試驗組（n=43）80.114±6.33 73.632±5.83 92.876±4.57 93.592±3.73 t值0.8730.5355.7766.883 P值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2兩組學生對各自教學方法的效果反饋比較 試驗組對教學效果各條目的評分均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

臨床實踐是整個醫(yī)學教學過程中的重要環(huán)節(jié)，但隨著社會的進步，患者對自己隱私保護意識亦逐漸增強，很多患者不愿讓學生進行診療操作，加之目前醫(yī)患關系相對緊張，有些帶教老師也很少給學生真正動手的機會，醫(yī)學生臨床實踐機會減少的矛盾日益突出，從而導致醫(yī)學生臨床基本實踐技能普遍較差［5］。骨科學是一門實用性非常強的課程，有自身獨特的臨床操作特點，需要較多的臨床實踐機會［6］。傳統(tǒng)的實習教學模式已不能滿足當今骨科臨床教學的要求，基于此背景下，本院骨科教研室將情境模擬教學模式引入骨科臨床教學，取得了較好的教學成果，并通過分析此種教學模式得到了一些心得與體會，為情境模擬教學模式在骨科教學中的應用提供經驗。

表2　兩組學生對各自教學方法的效果反饋比較（±s） 分

表2　兩組學生對各自教學方法的效果反饋比較（±s） 分

有利于對操作過程的理性認識對照組（n=42）3.01±1.863.21±1.073.12±1.343.22±1.263.04±1.78試驗組（n=43）3.72±0.923.95±1.773.85±1.424.05±1.324.13±1.04 t值5.314.233.566.776.54 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別加深對理論知識的理解和記憶減少了操作的盲目性有利于激發(fā)操作練習的興趣有利于縮短理論與操作的距離

續(xù)表2

3.1情境模擬病例的來源 本院骨科在實施情境模擬教學法時，特別注意選擇新近接診治療的典型病例。這些病例一般受傷機制明確，癥狀和體征典型，各項影像學資料齊全，治療過程完整，更有利于理論聯(lián)系實際，更容易激發(fā)起學生的積極性。這些病例不僅僅是住院手術的典型“大”病例（關節(jié)內骨折脫位等），而且包含了門診的“小”病例（運動系統(tǒng)慢性損傷、手法復位等）。典型門診病例的收集主要有賴于本院骨科臨床良好的急診制度，當天急診未收住病房的病例，若有診療干預的，隔天值班醫(yī)師必須交班，且病歷上需注明24 h內骨科主任復診，這項制度不僅減少了臨床差錯，也無形當中積累了大量的門診典型病例，成為了情境模擬病例的重要來源。

3.2“標準化患者”技術的運用 “標準化患者”理論由Barrows于1968年首先提出。“標準化患者”就是那些經過訓練以能復制的方式準確地表達實際問題的人。Stillman于1990年確認了“標準化患者”技術使用上的兩個基本屬性，即“標準化患者”用于評估和研究時，首先必須做到的是盡量逼真地扮演成真實的患者；其次要保證為每一個被評估者提供相同一致的情景。Stillman在實踐中將該技術推廣應用于許多醫(yī)學院校的課程中［7］。在一些醫(yī)學倫理學、醫(yī)患溝通學、護理學的情境模擬教學法中，很多“標準化患者”都是由經過特定培訓的學生模擬患者來設置情景，然后在教學過程中，通過情境創(chuàng)設，由醫(yī)學生扮演案例中角色，將臨床工作中可能遇到的各種問題和情景呈現(xiàn)給醫(yī)學生，當然這種由學生扮演的“標準化患者”可以激發(fā)學生的學習興趣，讓學生體驗臨床的真實感，但也存在一些問題，如學生在進行情境模擬時，由于自身臨床知識的缺乏，往往會遺漏相關信息，無法保證為每個被評估者提供相同一致的情景；情境模擬的環(huán)境設置氣氛不夠逼真，缺乏臨床氣氛；情境模擬中教師沒有作出及時評價；而且由于骨科專業(yè)性強，病種相對獨特的特點，這些醫(yī)學生骨科門診及病房的臨床病例接觸的少，短時間內培訓不容易達到“盡量準確逼真地模擬典型病例中的真實患者”的要求，所以在教學中，“標準化患者”由固定的高年資主治醫(yī)師（帶教老師）來擔任，這些主治醫(yī)師常年在骨科門診及病房工作，接觸了大量的典型的臨床病例，一方面能夠盡量準確逼真地模擬典型病例中的真實患者，另一方面能保證為學生提供相同一致的場景，有利于教學效果的評估和研究［8-10］。

3.3將多媒體、數(shù)字化技術引入情境模擬教學 充分利用多媒體和數(shù)字化技術，可以把情境模擬中不易展現(xiàn)的內容通過圖片、聲音、動畫、視頻等形式形象地描繪出來，這樣使得教學內容變得豐富多彩，既吸引了學生的注意力，也使得知識點變得容易理解和記憶［11］。比如當模擬一例橈骨遠端骨折的患者時，此時可利用多媒體及影像學資料結合“標準化患者”生動呈現(xiàn)“患者”的受傷過程，讓學生了解骨折的受傷機制并“看清”骨折移位的方向，當學生在“標準化患者”身上行“手法復位”時，可同時應用上述手段予虛擬動畫，展現(xiàn)出復位的過程，讓學生更直觀地理解和掌握骨折的診斷和治療。

3.4將醫(yī)學人文精神貫穿于情境模擬教學中 醫(yī)學人文教育被認為是克服現(xiàn)代醫(yī)學“對人的遺忘”的途徑。醫(yī)學人文素養(yǎng)是對醫(yī)學人文關懷的知、情、意、行、信等多方面的統(tǒng)一［12］。醫(yī)學人文素質的培養(yǎng)，不能僅僅局限于課堂教學，需要在醫(yī)學臨床教學實踐中融入有關醫(yī)學人文的內容［13］。在臨床教學中，帶教教師所表現(xiàn)的處事方式、言行舉止、對待患者的方式和態(tài)度將直接影響學生的世界觀和思維方式。因此，本院在情境模擬教學過程中，特別注重通過帶教老師的言傳身教，努力使學生成為合格的具有人文關懷理念的醫(yī)學生。比如在骨科臨床中，創(chuàng)傷骨折的患者占了較大比例，由于骨折或骨折后的腫脹，患肢經常出現(xiàn)疼痛不適的情況，除了醫(yī)學上的制動、消腫、止痛外，人文關懷的作用就是充當一針安慰劑，通過給患者提供無微不至的照顧讓患者能順利度過疼痛期。帶教老師更加頻繁地出入患者的病房，帶領學生查看患者，仔細輕柔地查看患肢并詢問病情，從臨床上評估并處理患者的疼痛，尊重患者的疼痛感受；帶教老師通過向實習生介紹病情和?？浦R，從心理上給患者一種醫(yī)方正在積極治療的暗示，并且可以使患者了解到疼痛在骨折中是個不可避免過程和疼痛的發(fā)生機制，這些最終將會化作心理暗示，有利于患者的恢復，患者的心理在人文關懷的過程中也會得到極大的滿足，從而對治愈出院有了極大的信心，這種信心也是加速身體自主恢復的關鍵之一。在這個帶教過程中，學生潛移默化地感受到了帶教老師對于真實病例的關懷和照顧，在情境模擬過程中，經過帶教老師的言傳身教，學生也會對“標準化患者”進行類似的關懷和照顧，然后在臨床接觸真實病例時，就會自覺地樹立起人文關懷的理念并應用到患者身上?；颊咴诮佑|到具有人文關懷理念的學生后也容易建立起對實習生的信任，更加愿意配合，也更加容易溝通，這些也在學生對各自教學效果反饋評分表中體現(xiàn)了出來，這些經過情境模擬教學訓練的學生也和操作技能更加熟練有一定的關系。

3.5注重帶教老師在情境模擬教學中的作用 在情景模擬教學中，帶教老師承擔著組織準備、課堂引導、總結提煉、評估反思的責任，扮演指導者、導演、催化劑、備用信息庫的角色［14］。情境模擬教學案例的設置，要求帶教教師必須具備豐富的教學經驗和骨科臨床實踐基礎，要通過自己的專業(yè)知識，挑選典型的適合情景模擬的教學案例，這些案例不僅要臨床典型，而且也要符合教學目的；不僅僅吸引眼球，引起學生的興趣，還要緊扣教學大綱的要求。在情景模擬教學中，教師不僅僅是問題的提出者，而且更重要的是成為讓學生提出問題的引導者［15］。在教學過程中除了設置必要的問題進行循導外，還要盡量鼓勵學生將“問題”提出來，構建輕松平等的氛圍讓學生敢于提問［16］；在情景模擬教學中，臨床帶教老師還要盡量開發(fā)手中擁有的臨床資源，讓這些資源為教學服務［17］。這些資源包括臨床的醫(yī)學影像存儲與通信系統(tǒng)（PACS）、電子病歷系統(tǒng)、手術視頻等，充分利用這些資源，可以得到典型病例的影像學資料、三維重建圖像、典型病例的受傷機制、受傷過程及診療過程等；并可以以文本、動畫、視頻等多種媒體組合的形式呈現(xiàn)，使得這些資源對教師的教學起到輔助作用，激發(fā)學生的學習欲望。帶教老師在情景模擬教學與實踐中，不僅要注重臨床醫(yī)學技能教學，還要擔當起塑造醫(yī)學生醫(yī)學人文品格的責任，要認識到教師自己本身或優(yōu)秀、或低劣的人格素質都會“潤物細無聲”地影響著醫(yī)學生的醫(yī)學人文品格塑造過程［18］。

3.6積極發(fā)現(xiàn)，重視反饋，積累經驗，不斷提高教學水平 任何教學方法的改進與提高都離不開對教學過程中有價值信息的及時發(fā)現(xiàn)、整理、總結與反饋，只有不斷地積累教學經驗，才能及時解決教學過程中存在的新問題和新情況，才能對新的教學方法作進一步的完善，以適應教學的要求［19］。比如在教學過程中，“標準化患者”由固定的高年資主治醫(yī)師（帶教老師）來擔任，這些主治醫(yī)師雖然能夠很逼真地模擬出典型的癥狀，但畢竟不是真正的受傷患者，一些客觀的骨折脫位專有體征（如畸形、反?；顒印⒐遣粮械龋o法模擬出來，學生們普遍反映“標準化患者”的“典型體征”不足，為了解決這一問題，筆者在門診初次接診患者時，在征得患者同意的情況下，在做好保護患者隱私的前提下，用照片或視頻拍攝下患者就診時典型的體征，然后在情境模擬的教學過程中展現(xiàn)給學生，因其真實性和生動性受到了學生的好評；在情景模擬教學中，帶教老師在教學過程中會對必要的問題進行循導，而診療過程是一個連續(xù)的過程，有學生反映老師的問題有很好的循導作用，但是有時候自己的思路還跟不上，還停留在前一階段的思路中，會打斷自己的診療思維。針對這個現(xiàn)象，筆者精心設計了提問方式，把問題隱藏在“標準化患者”的口中，盡量由“標準化患者”以患者的口吻來進行提問，比如說：“醫(yī)師，我這個石膏要固定多久？什么時候拆除？我回家要注意些什么？……”，由于這些問題設置自然，收到了較好的效果，受到了學生的歡迎。除了重視學生的反饋外，為了提高教學水平，在課程的設置（如教學過程的時間、各個環(huán)節(jié)的結構性設計等）上還需要不斷地根據(jù)學生的具體情況進行改進，帶教老師面臨新的教學模式，也需要進行學習和提高［20-21］。

綜上所述，骨科臨床教學采用情境模擬教學模式可以有效提高學生的獨立思考和表達能力，學生在主動學習的過程中體會到了作為醫(yī)師的樂趣和高度的責任感，結合標準化患者可以緩解當前醫(yī)患關系緊張帶來的教學壓力，可以給學生充足的時間及空間進行診療行為，通過這一教學方式，可以提高教學水平，增強了學生理論聯(lián)系實際的能力，特別是實踐操作能力，這種教學模式值得進一步優(yōu)化和推廣。

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Application of Situation Simulation Teaching Method in Orthopedic Clinical Teaching

ZHENG Lifeng，YE J un-jian，LIN J ian-hua，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（29）：137-141

Objective：To explore the application effect of situational simulation teaching method in the teaching of clinical interns in department of orthopedics.Method：A total of 85 clinical interns in the department of orthopedics were selected as the research objects，they were divided into 43 cases of the experimental group and 42 cases of the control group，in the practice process，the experimental group took the situation simulation teaching method to carry on the teaching and the control group adopted the traditional practice teaching method. Two groups theoretical operation assessment scoring and questionnaire survey were analyzed before leave department.Result：The experimental group theory and skills of grades and the teaching effect scores were higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Situation simulation teaching method provides safe practice opportunities，it can effectively tests students’ mastering the knowledge and practical applications，it also can enhances the clinical operation skills of department of orthopedics interns，speeds up the trainee's ability to master the theory and operation skills，improves the satisfaction degree of the teaching of the department of orthopedics，which is beneficial to the improvement of theteaching quality and effect.

Situation simulation； Orthopedics； Teaching method

福建省教育科學“十二五”規(guī)劃2015年度課題（FJJKCGZ15-038）

①福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 福建 福州 350005

鄭力峰

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.037

（2016-06-14） （本文編輯：李穎）