PFNA與鎖定鋼板治療股骨近端和粗隆間骨折效果比較

許圣犬吐爾洪·拉扎克宋杰

PFNA與鎖定鋼板治療股骨近端和粗隆間骨折效果比較

許圣犬①吐爾洪·拉扎克①宋杰①

目的：比較PFNA與鎖定鋼板治療股骨近端和粗隆間骨折的效果。方法：選擇2013年10月-2016年1月筆者所在醫(yī)院收治的股骨近端與粗隆間骨折患者120例，信封法隨機(jī)分為髓內(nèi)釘-螺旋刀片組（PFNA組）與鎖定鋼板內(nèi)固定組（內(nèi)固定組），各60例。術(shù)后72 h，觀察兩組患者血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、手術(shù)輸血量、隱性失血量、術(shù)后48 h引流量、輸血發(fā)生率，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合。采用Harris評分比較兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分，超聲檢查患肢靜脈血栓、肺部感染及褥瘡發(fā)生情況。結(jié)果：手術(shù)前后，PFNA組平均血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），內(nèi)固定組平均血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PFNA組與內(nèi)固定組手術(shù)輸血量、隱性失血量、術(shù)后48 h引流量、輸血發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PFNA組手術(shù)時(shí)間、切口長度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間較內(nèi)固定組明顯縮短，負(fù)重時(shí)間延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PFNA組與內(nèi)固定組比較，術(shù)后下肢靜脈血栓形成率、肺部感染率、腦血栓形成及褥瘡發(fā)生率明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：髓內(nèi)釘-螺旋刀片釘系統(tǒng)與鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨近端和粗隆間骨折對髖關(guān)節(jié)功能影響相當(dāng)，但PFNA內(nèi)固定方式具有微創(chuàng)、損傷小、術(shù)后愈合快、術(shù)中及術(shù)后臨床不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，臨床療效優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

股骨骨折； PFNA釘； 鎖定鋼板內(nèi)固定； 手術(shù)

First-author’s address：Alar City People’s Hospital，The First Division of Xinjiang Corps，Alar 843300，China

股骨是臨床高發(fā)骨折部位之一，特別是股骨近端。隨著老齡人口數(shù)量增加，跌傷發(fā)生率增大，高齡患者發(fā)生股骨近端骨折概率明顯增加，特別對于老年合并骨質(zhì)疏松患者。相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)表明，高齡患者發(fā)生股骨粗隆間骨折約占跌傷導(dǎo)致骨折的29%左右［1-2］。高齡患者骨折死因主要為長期臥床導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，如雙下肢靜脈血栓形成、肺栓塞、肺部感染等。對股骨近端骨折，如何在保證手術(shù)效果前提下，盡可能減少手術(shù)時(shí)間與圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患肢盡早活動，是防治股骨近端骨折并發(fā)癥的重要治療策略。目前，對于股骨近端骨折主要手術(shù)方式包括鎖定鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定等措施［3-4］。鋼板內(nèi)固定由于臨床切口大，骨膜破壞嚴(yán)重，骨折愈合時(shí)間明顯延長，導(dǎo)致骨折相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增加［5］。髓內(nèi)釘骨髓內(nèi)固定可以通過微創(chuàng)方式，在X線引導(dǎo)下連接骨折斷端，起到固定骨折斷端作用，但由于髓內(nèi)釘固定力臂和應(yīng)力較大，易出現(xiàn)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮、螺釘松動、固定不良等問題，導(dǎo)致臨床效果欠滿意［6］。髓內(nèi)釘-螺旋刀片（PFNA）釘系統(tǒng)與鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)式是目前高齡患者常用的骨折固定方式。本研究比較PFNA與股骨近端鎖定鋼板治療股骨近端和粗隆間骨折效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年10月-2016年1月筆者所在醫(yī)院收治的股骨近端與粗隆間骨折患者120例，信封法隨機(jī)分為髓內(nèi)釘-螺旋刀片組（PFNA組）與鎖定鋼板內(nèi)固定組（內(nèi)固定組），各60例。PFNA組，男39例，女21例；年齡21～76歲，平均（44.27±13.26）歲；骨折Evans分型：Ⅰ型Ⅰ度11例，Ⅰ型Ⅱ度13例，Ⅰ型Ⅲ度15例，Ⅰ型Ⅳ度10例，Ⅱ型11例；外傷原因：車禍傷35例，高空墜傷14例，跌傷11例。內(nèi)固定組，男40例，女20例；年齡20～75歲，平均（46.24±12.17）歲；骨折Evans分型：Ⅰ型Ⅰ度10例，Ⅰ型Ⅱ度10例，Ⅰ型Ⅲ度18例，Ⅰ型Ⅳ度10例，Ⅱ型12例；外傷原因：車禍傷36例，高空墜傷15例，跌傷9例。兩組患者性別、年齡、受傷原因、骨折類型等基礎(chǔ)資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入組患者診斷均具有典型臨床癥狀，經(jīng)過X線攝片或CT診斷證實(shí)，骨折分型標(biāo)準(zhǔn)由2位副主任醫(yī)師以上職稱研究者共同診斷一致。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤；（2）嚴(yán)重凝血機(jī)制異常者；（3）活動性出血創(chuàng)面者。課題研究得到新疆兵團(tuán)第一師阿拉爾市人民醫(yī)院科研倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法 PFNA組：患者仰臥骨科牽引床，X線下調(diào)整牽引患肢復(fù)位成功后。以股骨大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)炎近側(cè)股骨做一長形切口，分離臀肌，暴露大轉(zhuǎn)子。以大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)偏外定位后，經(jīng)開口器植入導(dǎo)針，空心鉆打開近端骨髓腔，擴(kuò)髓后置入PFNA主釘。掌握主釘進(jìn)入深度為螺旋刀片槽孔平行與股骨炬。在瞄準(zhǔn)臂幫助下，導(dǎo)針植入股骨頸中下1/3，側(cè)位顯示股骨頸正中。針尖距股骨頭關(guān)節(jié)面下8 mm，空心鉆打開股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，將帶有螺旋刀片的近端鎖定螺帽置入股骨頸。C形臂下顯示復(fù)位滿意后，擰緊尾端螺帽，在主釘近端擰入尾帽鎖定。沖洗傷口，防治負(fù)壓引流，關(guān)閉創(chuàng)面。內(nèi)固定組：患者硬膜外麻醉，股骨大粗隆下1 cm直切口，逐層暴露股骨大粗隆及股骨上段前外側(cè)面，C形臂下骨科牽引床置患肢外展內(nèi)旋復(fù)位。將解剖型鎖定鋼板置入股骨大粗隆下1 cm，依據(jù)股骨干前傾角調(diào)整鋼板合適位置。X線引導(dǎo)下經(jīng)鎖定套筒置入股骨頸3枚導(dǎo)針，先后引導(dǎo)植入鎖定螺釘，防治鋼板后傾移位，然后再植入股骨距的鎖定螺釘，X線下觀察骨折斷端對位對線良好后，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合創(chuàng)面，無菌輔料包扎。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后72 h，觀察兩組患者血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、手術(shù)輸血量、隱性失血量、術(shù)后48 h引流量、輸血發(fā)生率，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。采用Harris評分比較量組患者髖關(guān)節(jié)功能評分，療效判斷：＞90分為優(yōu)；80～90分為良；70～79分為可；＜70分為差。超聲檢查患肢靜脈血栓、肺部感染及褥瘡發(fā)生率。隱性失血量以Cross方程計(jì)算，隱性失血量=實(shí)際失血總量-術(shù)中失血量-術(shù)后引流量+異體輸血量。血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積采用日立RX2600型全自動血常規(guī)技術(shù)儀測定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1圍手術(shù)期失血 手術(shù)前后，PFNA組平均血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)前后內(nèi)固定組平均血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PFNA組與內(nèi)固定組手術(shù)輸血量、隱性失血量、術(shù)后48 h引流量、輸血發(fā)生率明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2臨床療效 PFNA組手術(shù)時(shí)間、切口長度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間較內(nèi)固定組明顯縮短，負(fù)重時(shí)間延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1　兩組患者圍手術(shù)期失血量比較（±s）

表1　兩組患者圍手術(shù)期失血量比較（±s）

紅細(xì)胞壓積（%）組別平均血紅蛋白（g/L）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后PFNA組（n=60）123.67±12.90120.76±11.2146.23±6.5646.09±5.31內(nèi)固定組（n=60）125.80±10.57101.36±17.47*45.90±5.74 41.87±4.71*t值0.7623.9050.7213.090 P值0.3230.0050.4630.005

續(xù)表1

表2　兩組臨床療效比較（±s）

表2　兩組臨床療效比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）切口長度（cm）住院時(shí)間（d）負(fù)重時(shí)間（周）愈合時(shí)間（周）PFNA組（n=60）48.90±17.247.63±1.3818.94±2.3110.56±2.3415.56±3.17內(nèi)固定組（n=60）98.34±22.1720.93±2.1721.45±3.1816.79±3.0524.80±2.57 t值3.8933.8323.9853.4893.875 P值0.0030.0050.0050.0050.005

2.3髖關(guān)節(jié)功能評分 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.0905，P＞0.05），見表3。

表3　兩組患者髖關(guān)節(jié)評分比較

2.4不良反應(yīng) PFNA組與內(nèi)固定組比較，術(shù)后下肢靜脈血栓形成率、肺部感染率、腦血栓形成及褥瘡發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4　兩組患者不良反應(yīng)比較 例（%）

3 討論

股骨近端與粗隆間骨折是臨床常見的骨折類型。股骨粗隆間主要有松質(zhì)骨組成，該處骨小梁起于股骨頭，呈扇形下斜分布，止于股骨頸內(nèi)側(cè)，是股骨近端抗壓力及抗應(yīng)力作用最大骨松質(zhì)部位，也是重力主要傳導(dǎo)區(qū)［7-8］。隨著年齡增加，骨髓脂肪變性，髓腔內(nèi)脂肪填充，該結(jié)構(gòu)又成為骨質(zhì)疏松最明顯部位。外力刺激極易導(dǎo)致該部分發(fā)生骨折。特別隨著老齡人口增多，骨質(zhì)疏松發(fā)生率逐漸增加，粗隆間骨折及股骨近端骨折在老年患者骨折中占有重要較高發(fā)病率。既往該部位老年骨折患者多采用牽引外固定、臥床、中醫(yī)藥保守治療為主［9-11］。但長時(shí)間的臥床治療，極易導(dǎo)致患者雙下肢靜脈血栓形成、致命性肺栓塞發(fā)生率增加。同時(shí)，長時(shí)間臥床又導(dǎo)致患者抵抗力減弱，肺部感染以及壓瘡發(fā)生率增加，導(dǎo)致患者骨折相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率增加，臨床預(yù)后較差［12-13］。隨著骨科器械技術(shù)的改進(jìn)，目前對于老年股骨近端骨折手術(shù)方式有了極大改進(jìn)。積極的手術(shù)治療可以有效縮短患者骨折愈合時(shí)間、提前增加患者下床活動能力，減少了骨折相關(guān)內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，極大改善患者生活質(zhì)量［14-15］。

股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療是采用塑形鋼板貼合股骨近端外側(cè)解剖形態(tài)，采取髓外固定方式連接骨折斷端，使應(yīng)力通過承受股骨外側(cè)皮質(zhì)鋼板傳導(dǎo)。由于其手術(shù)方式采取切開直視復(fù)位，斷端對位對線良好，特別對于轉(zhuǎn)子間劈裂骨折患者臨床治療效果滿意［16-17］。但鋼板內(nèi)固定增加鎖定孔固定，對于骨質(zhì)疏松老年患者極易導(dǎo)致固定螺釘松動脫落，固定鋼板應(yīng)力集中又易導(dǎo)致鋼板斷裂，同時(shí)，內(nèi)固定切開手術(shù)極易破壞外骨膜，導(dǎo)致固定后骨痂形成不良，嚴(yán)重影響骨折愈合。鋼板外固定屬于髓外偏心固定，術(shù)后極易導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形。近年來，股骨上段骨折患者陰性失血問題成為臨床研究熱點(diǎn)。股骨隱性出血的機(jī)制尚不明確［18-19］，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后血漿滲入組織間隙以及發(fā)生機(jī)械性溶血反應(yīng)可能是隱性出血發(fā)生的主要原因［20］。隱性失血可以導(dǎo)致患者有效循環(huán)血容量降低，增加血液粘稠度，導(dǎo)致術(shù)后腦血栓形成發(fā)生率增加。同時(shí)，丟失的血紅蛋白又可以導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，患者發(fā)生傷口感染及肺部感染率上升。特別對于老年骨折患者，臨床多合并心腦血管等基礎(chǔ)疾患，臟器功能儲備下降，圍手術(shù)期的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)疊加極易導(dǎo)致命性并發(fā)癥發(fā)生。

股骨骨折內(nèi)固定另一手術(shù)方式為髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)。采用髓內(nèi)針在X線導(dǎo)引下進(jìn)入股骨骨髓內(nèi)，連接骨折斷端，使其產(chǎn)生良好對位對線。髓內(nèi)固定系統(tǒng)手術(shù)過程中擴(kuò)髓又極易導(dǎo)致后期髓內(nèi)釘松動脫落特別對于老年骨質(zhì)疏松患者。暴力進(jìn)入髓腔的髓內(nèi)釘存在較強(qiáng)的彎曲力和扭轉(zhuǎn)力，加大了后期植入物應(yīng)力以及骨干骨折風(fēng)險(xiǎn)。髓內(nèi)釘-螺旋刀片（PFNA）釘系統(tǒng)是近年來應(yīng)用于臨床的改進(jìn)髓內(nèi)固定系統(tǒng)。PFNA有主釘及螺旋刀片固定組成。主釘與股骨內(nèi)髓契合度好，主釘遠(yuǎn)端富有彈性，對壓迫緩沖較好。其6°外展角度與股骨應(yīng)力走向一致，避免應(yīng)力集中。較短的負(fù)重力臂在置入螺旋刀片過程中可以自由旋轉(zhuǎn)，螺旋刀片成角穩(wěn)定性好，可以防止刀片自轉(zhuǎn)，支撐作用好。螺旋刀片進(jìn)入骨髓腔，旋轉(zhuǎn)擠壓周圍松質(zhì)骨，增加錨合力，強(qiáng)化成角穩(wěn)定，最大限度防止髖內(nèi)翻畸形與股骨頭旋轉(zhuǎn)，對于術(shù)后合并股骨頭壞死起到防治作用。PFNA屬于改進(jìn)型髓內(nèi)釘系統(tǒng)，臨床微創(chuàng)操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷。對于老年骨質(zhì)疏松癥合并股骨近端骨折及粗隆間骨折患者，兩者臨床療效對比尚缺乏研究。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前后，PFNA組平均血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積組內(nèi)比較均無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），內(nèi)固定組平均血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積組內(nèi)比較比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PFNA組與內(nèi)固定組手術(shù)輸血量、隱性失血量、術(shù)后48 h引流量、輸血發(fā)生率明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PFNA組手術(shù)時(shí)間、切口長度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間較內(nèi)固定組明顯縮短，負(fù)重時(shí)間延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PFNA組與內(nèi)固定組比較，術(shù)后下肢靜脈血栓形成、肺部感染、腦血栓形成及褥瘡發(fā)生率均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，髓內(nèi)釘-螺旋刀片釘系統(tǒng)與鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨近端和粗隆間骨折對髖關(guān)節(jié)功能影響相當(dāng)，但PFNA內(nèi)固定方式具有微創(chuàng)、損傷小、術(shù)后愈合快、術(shù)中及術(shù)后臨床不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，臨床療效優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Therapeutic Effect of PFNA and Locking Plate Fixation in the Treatment of Proximal Femoral and Intertrochanteric Fractures

X U Sheng-quan，Turhun·Razak，SONG J ie.//Medical Innovation of China，2016，13（29）：119-123

Objective：To analyze the effectiveness of proximal femoral nail anti-rotation（PFNA） and locking plate in the treatment of proximal femoral and intertrochanteric fractures.Method：From October 2013 to January 2016，120 cases of patients with proximal femoral and intertrochanteric fractures were randomly divided into proximal femoral nail anti-rotation group（PFNA group） and locking plate internal fixation group（internal fixation group） according to the envelope method，sixty cases in each group.Seventy-two hours after operation，the levels of hemoglobin，red blood cell pressure product，operative blood transfusion，hidden blood loss，postoperative 48 h drainage，the incidence of transfusion were observed of two groups and the operation time，incision length，load time，the length of time，fracture healing of two grouos were compared. The hip joint function score of patitents of two groups were compared by Harris hip score，the incidence rate of limb venous thrombosis by ultrasonography，pulmonary infection rate and incidence of pressure ulcers of two groups were compared.Result：Before and after surgery，the levels of average hemoglobin，red blood cell pressure product within PFNA group had no statistical significance differences（P＞0.05）.But the average hemoglobin，red blood cell pressure treatment product were compared，the differences within in internal fixation group groups had statistical significance（P＜0.05）.The amount of blood transfusion，blood loss，postoperative 48 h drainage volume，blood transfusion incidence rate of two groups decreased significantly，there were significant difference（P＜0.05）.The operation time，incision length，hospitalization time，healing time were significantly shortened in PFNA group，weight-bearing time prolonged more than internal fixation group，there were significant differences（P＜0.05）.There was no statistical significance in postoperative hip function score of two groups（P＞0.05）. Comparison two groups，the postoperative venous thrombosis incidence rate of lower formation，pulmonary infection，cerebral thrombus formation and pressure ulcers significantly reduced，the differences of two groups had statistical significance（P＜0.05）.Conclusion：The proximal femoral nail anti-rotation and locking plate fixation of proximal femur and trochanter fracture of hip joint function have a equivalent effect.But PFNA internal fixation has some advantages of minimally invasive，less injury，faster postoperative healing characteristics and intraoperative and postoperative clinical adverse reactions，the clinical curative effect of PFNA internal fixation is better than locking plate fixation，it is worthy of clinical application.

Femoral fractures； Proximal femoral nail anti-rotation； Locking plate fixation；Surgery

①新疆兵團(tuán)第一師阿拉爾市人民醫(yī)院 新疆 阿拉爾843300

許圣犬

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.032

（2016-04-25） （本文編輯：程旭然）