肝移植術(shù)后新發(fā)消化系統(tǒng)惡性腫瘤8例臨床分析

王振，李世朋，張建軍（.天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津 3009；.天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津，3009）

目前，肝移植術(shù)后新發(fā)惡性腫瘤已經(jīng)成為僅次于心血管疾病的移植術(shù)后第二大并發(fā)癥和死亡原因[1-3]。國(guó)外以移植后皮膚癌和淋巴增殖性疾?。≒TLD）最為常見[4-5]；國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道移植后以新發(fā)消化系統(tǒng)惡性腫瘤和PTLD的發(fā)生率最高[6]。本研究回顧性分析了近7年天津市第一中心醫(yī)院移植科8例肝移植術(shù)后新發(fā)消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的臨床資料及預(yù)后，以探討該病的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2006年1月至2013年1月我院共完成了2 105例肝移植手術(shù)，排除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡及術(shù)后失訪患者例數(shù)，共1 809例患者被納入本組研究。8例新發(fā)消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者手術(shù)方式均為經(jīng)典的原位肝移植，術(shù)后給予他克莫司（FK506） + 潑尼松（Pred） +嗎替麥考酚酯（MMF）三聯(lián)免疫抑制治療，根據(jù)患者肝功能、血藥濃度及病情變化調(diào)整FK506的用量。

1.2 研究方法：通過(guò)查閱病歷及術(shù)后隨訪資料，收集并整理患者肝移植術(shù)前資料（癌前病變、嗜煙酒史、原發(fā)病、肝移植手術(shù)時(shí)年齡等）和術(shù)后資料（新發(fā)惡性腫瘤類型、診治經(jīng)過(guò)及預(yù)后等）。

2 結(jié) 果

我院肝移植術(shù)后新發(fā)消化系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)生率為0.44%（8/1 809），其中結(jié)腸癌3例，胃癌2例，肝癌2例，食管癌1例。原發(fā)病為乙型肝炎后肝硬化6例，其中2例合并肝細(xì)胞肝癌，原發(fā)性硬化性膽管炎1例，酒精性肝硬化1例。術(shù)前有吸煙史 5例；長(zhǎng)期飲酒史5例。8例患者從接受肝移植手術(shù)至確診為新發(fā)消化系統(tǒng)惡性腫瘤的時(shí)間為2～70個(gè)月，中位時(shí)間為18.5個(gè)月?；颊弑淮_診為新發(fā)消化系統(tǒng)惡性腫瘤后，F(xiàn)K506的用藥減量，并根據(jù)病情接受相應(yīng)的治療。8例患者的隨訪時(shí)間為3～62個(gè)月，中位時(shí)間為18.5個(gè)月；病死率為50%，均死于腫瘤進(jìn)展和多器官功能衰竭。表1為8例肝移植術(shù)后新發(fā)消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的臨床資料詳。

例1為原發(fā)性硬化性膽管炎患者，肝移植術(shù)前合并潰瘍性結(jié)腸炎病史。例1和例2分別于肝移植術(shù)后2個(gè)月和9個(gè)月因出現(xiàn)間斷便血，行結(jié)腸鏡檢查，活檢病理回報(bào)均為乙狀結(jié)腸結(jié)腸腺癌，行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后予以化療。例1于肝移植術(shù)后13個(gè)月結(jié)腸癌復(fù)發(fā)，行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后隨訪至腫瘤確診后37個(gè)月患者死亡。例2已無(wú)瘤生存62個(gè)月。例4肝移植術(shù)后6個(gè)月，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為左側(cè)結(jié)腸癌，行結(jié)腸癌根治術(shù)，電話隨訪于腫瘤確診后32個(gè)月死亡。例3和例6分別于肝移植術(shù)后43個(gè)月和57個(gè)月因自覺乏力、食欲減退、進(jìn)行性進(jìn)食困難，行胃鏡檢查，明確胃癌診斷。例3于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃癌根治術(shù)，術(shù)后已無(wú)瘤生存24個(gè)月。例6于我院行姑息性胃癌切除術(shù)，術(shù)后予以化療，已存活13個(gè)月。例5和例8分別于肝移植術(shù)后28個(gè)月和9個(gè)月因肝區(qū)不適，行CT掃描發(fā)現(xiàn)肝臟占位。例5行肝癌切除術(shù)，術(shù)后6個(gè)月再次出現(xiàn)肝癌肝內(nèi)復(fù)發(fā)，先后3次行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）未能控制腫瘤發(fā)展，于確診后9個(gè)月死亡。例8不符合肝癌切除指征，行二次肝移植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，已無(wú)瘤存活5個(gè)月。例7肝移植術(shù)后70個(gè)月，自覺進(jìn)行性吞咽困難、進(jìn)水梗阻感。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“食管中段鱗狀細(xì)胞癌伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”，行姑息性手術(shù)治療，術(shù)后化療。電話隨訪至腫瘤確診后3個(gè)月死亡。

表1 8例肝移植術(shù)后新發(fā)消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的臨床資料

3 討 論

原發(fā)性硬化性膽管炎約70%～80%合并炎癥性腸病，肝移植術(shù)后結(jié)直腸癌發(fā)病率高達(dá)8%，而未患此病者移植術(shù)后結(jié)直腸癌發(fā)病率僅為0.1%[7]。酒精性肝硬化患者肝移植術(shù)后消化系統(tǒng)惡性腫瘤新發(fā)率明顯高于其他系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生率[8-9]。關(guān)于性別對(duì)移植術(shù)后消化系統(tǒng)惡性腫瘤的影響，各文獻(xiàn)報(bào)道觀點(diǎn)不一。多數(shù)認(rèn)為男性是新發(fā)消化系統(tǒng)惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素[10]。本研究男女比例為7：1，但應(yīng)考慮男性肝移植患者例數(shù)多且多受吸煙、飲酒史等危險(xiǎn)因素的影響。Yu等[2]研究認(rèn)為女性患者肝移植術(shù)后新發(fā)惡性腫瘤率高。吸煙是肝移植術(shù)后新發(fā)惡性腫瘤（除皮膚癌以外）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肝移植術(shù)后戒煙患者的腫瘤發(fā)生率明顯低于術(shù)后繼續(xù)吸煙者[11]。肝移植術(shù)前酗酒者術(shù)后惡性腫瘤新發(fā)率增加3倍[7]。本研究中8例患者中術(shù)前長(zhǎng)期飲酒者5例、吸煙者5例，提示煙酒史是肝移植術(shù)后新發(fā)性腫瘤的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期接受免疫抑制劑治療是肝移植術(shù)后新發(fā)消化系統(tǒng)惡性腫瘤明顯高于一般人群的最主要原因。在保證肝移植術(shù)后肝功能正常和有效預(yù)防感染的前提下盡可能減少免疫抑制劑用量，是預(yù)防肝移植術(shù)后新發(fā)消化系統(tǒng)惡性腫瘤的最重要措施[10，12-13]。早期發(fā)現(xiàn)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。隨訪時(shí)應(yīng)仔細(xì)完善體格和消化道內(nèi)鏡檢查。