光動力治療尖銳濕疣合并人類免疫缺陷病毒感染患者臨床研究

楊艷萍 劉春玲

【摘要】目的：研究光動力治療合并人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的尖銳濕疣患者臨床效果。方法：回顧性分析于2012年1月到2015年1月在我院確診為尖銳濕疣合并HIV感染的24例患者。14例患者應用5-氨基酮戊酸光動力治療，10例患者應用二氧化碳激光治療，分別比較兩組患者的完全緩解率、復發(fā)率、不良反應率。結果：兩組患者的完全緩解率之間的差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.062，P=0.875）；而光動力治療組的復發(fā)率和不良反應率分別為7.14%和21.43%，明顯低于二氧化碳激光治療組的復發(fā)率和不良反應率（60.00%和80.00%），兩組在復發(fā)率和不良反應率上差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.538，P=0.019；χ2=7.837，P=0.005）。結論：光動力治療法是可以有效地治療合并HIV感染的尖銳濕疣。

【關鍵詞】光動力治療；二氧化碳激光治療；人類免疫缺陷病毒；尖銳濕疣

Clinical research of photodynamic therapy in treatment of HIV infected patients with condyloma acuminatumYANG Yanping， LIU Chunling. Department of Dermatology， Weinan Central Hospital， Weinan 714000， Shaanxi， China

【Abstract】Objectives： To study the clinical effect of photodynamic therapy in treatment of HIV patients with condyloma acuminatum. Methods： 24 patients diagnosed with HIV and condyloma acuminatum at our hospital from January 2012 to January 2015 were retrospectively analyzed.14 patients were treated with photodynamic therapy as the photodynamic therapy group.10 patients treated with carbon dioxide laser therapy were included in the carbon dioxide laser therapy group. The rate of complete remission， recurernce， adverse reaction of the two groups was compared. Results： The rate of recurrence and adverse reaction of photodynamic therapy group were 7.14% and 21.43% respectively， obviously lower than these of the carbon dioxide laser therapy group （60.00% and 80.00%）， both with significantly statistical difference （χ2=5.538， P=0.019；χ2=7.837， P=0.005）. Conclusion： Photodynamic therapy can effectively treat HIV infected patients with condyloma acuminatum.

【Key words】Photodynamic therapy； Carbon dioxide laser therapy group； HIV； Condyloma acuminatum

【中圖分類號】R752.5【文獻標志碼】A

1前言

尖銳濕疣（CA），又名肛門生殖器疣、性病疣，主要由人類乳頭狀瘤病毒（HPV）感染所致的傳染性極強的性傳播疾病，HPV的潛伏期為1～8個月，平均約為3個月，傳播方式以性傳播為主，好發(fā)于生殖器、肛周等性接觸部位，在我國性傳播疾病中高居第三位[1]。隨著近年來男男性行為（MSM）的增多，這不僅引起CA的發(fā)病率進一步上升，還導致人類免疫缺陷病毒（HIV）感染率的上升[2]。由于免疫力降低，CA合并HIV感染的患者因疾病頻繁復發(fā)導致療效不佳，另一項可能的原因是傳統(tǒng)治療方法如激光、電刀、微波、冷凍等只能對肉眼所見的疣進行切割，而對處于HPV潛伏期或亞臨床感染卻無作用，而光動力治療（PDT）是近年發(fā)展的一種新型治療方法，通過光敏劑在病毒感染病灶的聚集，高度選擇性破壞病變組織，可有效地降低CA的復發(fā)率[3]。本次研究則是回顧性分析在2009年1月至2015年1月的24例CA合并HIV感染的患者的臨床資料，旨在探討5-氨基酮戊酸（ALA）光動力治療合并HIV感染尖銳濕疣患者臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

2資料與方法

2.1一般資料

選取于2012年1月到2015年1月在我院確診為HIV感染合并尖銳濕疣患者24例作為研究對象，男18例，年齡22～48歲，平均年齡（29.52±3.28）歲，病程6～14個月，平均病程（8.25±6.32）個月；女6例，年齡20～33歲，平均年齡（24.49±2.18）歲，病程5～12個月，平均病程（7.26±4.48）個月。所有入選病例均是參照《中國臨床皮膚性病學》[4]中的標準進行確診，醋酸白試驗陽性，納入標準：有不潔性交史；皮損為生殖器、肛門等部位增生性腫物，呈菜花狀、乳頭狀、雞冠狀等。所有入選患者均簽署知情同意書，自愿接受本次治療方案。排除標準：伴隨其他性傳播疾?。患韧加刑悄虿?、過敏、精神病等病史；免疫功能低下，或伴有較嚴重的皮膚??；患有嚴重的心、肺、肝、腎等組織器官疾病；妊娠期或哺乳期女性；治療結束后6個月內(nèi)發(fā)生不潔性交等。根據(jù)患者的臨床資料，在24例患者中，其中14例應用光動力治療，10例應用二氧化碳激光治療。兩組一般資料之間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2研究方法

2.2.1光動力治療組試劑是5-鹽酸氨基酮戊酸（5-ALA，上海復旦張江公司，國藥準字H20070027，規(guī)格：118mg/支），避光保存；儀器是XD-635AB型光動力治療儀（桂林興達光電醫(yī)療器械有限公司，桂食藥監(jiān)械（準）字2010第2240078號，波長為635nm，輸出功率0～300mW），配有特質激光探頭、柱狀光纖、塑料套管等，可用于多個部分進行治療。

患者均是在常規(guī)消毒完成后，將5-ALA涂抹在皮損處（若為尿道口或者內(nèi)皮等部位，則將5-ALA與生理鹽水配成20%的溶液，用無菌脫脂棉于尿道口等部位濕敷），并進行封包，適時加量。封包4h后，對患者進行靜脈全麻麻醉，利用波長為635nm的光動力治療儀進行照射，能力為100～150J/cm2，時間約為20～40min。治療結束后，每7～10d隨診一次，持續(xù)隨訪6個月。

2.2.2二氧化碳激光治療組患者在常規(guī)消毒完成后，給予2%利多卡因進行局麻，再利用二氧化碳激光（CO2激光治療儀CL40，上海晟昶光電技術有限公司，國食藥準字2009第3240016號）氣化疣體并做切除。術后隨訪時間為6個月，7d復診一次，記錄創(chuàng)面愈合情況、不良反應（膿性分泌物、潰瘍、糜爛、滲出等）、CA復發(fā)情況。

兩組患者的基礎治療基本相同，包括高效抗逆轉錄病毒藥物、局部病灶處理、營養(yǎng)能量供應等。

2.3療效標準[5]

完全緩解：皮損消除，恢復為正常黏膜組織；部分緩解：皮損大小減小50%或以上；輕微緩解：皮損大小減小不到50%或者無明顯變化，完全緩解率=完全緩解例數(shù)/病例總數(shù)×100%?；颊咴谛g后6個月內(nèi)，原有皮損消失，無新皮損發(fā)展，可視為治愈；若在術后6個月內(nèi)，在原有皮損脫落的部位或鄰近部位發(fā)展出新生疣體，則視為復發(fā)。復發(fā)率=復發(fā)例數(shù)/病例總數(shù)×100%。分別記錄術后兩組的不良反應發(fā)生情況，不良反應發(fā)生率=不良反應發(fā)生例數(shù)/病例總數(shù)×100%

2.4統(tǒng)計學方法

采取SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料計數(shù)資料以絕對值或構成比（%），進行χ2 檢驗，采取連續(xù)校正或確切概率法，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3結果

3.1兩組患者治療后癥狀緩解情況分析

兩組患者在治療后療效的比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.062，P=0.875）。見表1。

3.2兩組患者復發(fā)率分析

5-ALA治療組的復發(fā)率明顯低于二氧化碳激光治療組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.538，P=0.019）。見表2。

3.3兩組不良反應率比較

5-ALA治療組在術后出現(xiàn)糜爛、滲出各1例，不良反應發(fā)生率為21.43%，二氧化碳激光治療組術后出現(xiàn)膿性分泌物2例、糜爛3例、滲出3例，不良反應發(fā)生率為80.00%，反應程度為輕微到中度，患者有不同程度的瘙癢、燒灼感等，予以對癥處理，在2～4周內(nèi)得到消除，光動力治療組明顯低于二氧化碳激光治療組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=7.837，P=0.005）。

4討論

CA是通過HPV感染所致的增生性疾病，其主要通過性接觸傳播，HPV常見的亞型有30多種，研究表明CA相關HPV高危型是16、18亞型，而低危型是6、11亞型，并認為各個亞型都有其特殊的好發(fā)部位，與臨床危害關系緊密[6]。其發(fā)病機制可能為HPV病毒顆粒脫落的表層細胞或者細胞角蛋白碎片較容易侵犯上皮細胞的裂隙，病毒顆粒聚集數(shù)越多，感染則越容易發(fā)生，而感染源可能為污染的內(nèi)褲、便盆、毛巾、浴巾等；在HPV感染人體后，可潛伏在細胞基底角朊細胞中，經(jīng)過病毒復雜的表皮復制后，再進入細胞核，引起快速的細胞分裂、繁殖、傳播，最后形成特征性乳頭瘤[7，8]。一般認為CA的發(fā)展、復發(fā)等與機體免疫系統(tǒng)功能的高低緊密相關，研究表明，CA進展較快、頻繁復發(fā)的可能原因有一期疣體切除后，殘余在組織深部的HPV感染的細胞仍有快速復制繁殖能力以及機體或局部細胞免疫功能低下等[6]。

艾滋病（AIDS）是由HIV通過血液傳播、性傳播、母嬰傳播等方式感染所致造成機體免疫系統(tǒng)癱瘓的病死率高的傳染性疾病。隨著MSM的增加，由性傳播和血液傳播所致的HIV感染趨勢也隨著上升[2]。這與本次研究入組病例報道相似，19例男性患者均有MSM、雙性別性交等不潔性交史，6例女性患者也存在肛交等不潔性交史。在感染HIV后，該病毒可選擇性侵犯機體內(nèi)CD4受體細胞，以T淋巴細胞為主，而CD4+ T細胞的大量破壞和受損成為了AIDS患者免疫功能癱瘓的主要原因，因此可出現(xiàn)多種機會性感染[9]。局部免疫功能的降低可提高HPV感染所致的CA發(fā)病率和復發(fā)率，研究表明HIV陽性患者的CA的生長速度較HIV陰性患者快，并且更容易導致疾病的復發(fā)，影響治療效果[10]。

目前治療CA的方法有很多種，如激光、冷凍、微波、藥物外敷、手術等方式，以激光應用較多。二氧化碳激光通過高溫氣化局部增生的疣體，可快速切除疣體，在短期內(nèi)可取得較好的治療效果[11]。本次研究中，二氧化碳激光治療組患者的完全緩解率高達90%，和光動力治療組相似。但是進行激光切除疣體的患者常常并發(fā)手術部位的感染、膿腫、潰瘍、糜爛等并發(fā)癥，研究表明CA通常在手術切除的病變部位復發(fā)，原因可能是激光療法對HPV潛伏感染或亞臨床感染無效果[12]。本研究中，二氧化碳激光治療組的10名患者術后出現(xiàn)膿性分泌物2例、糜爛3例，滲出3例，不良反應發(fā)生率為80%，且復發(fā)率高達60%，這說明激光治療CA合并HIV感染的患者存在較大局限，一方面是清除病灶不徹底，對處于潛伏期的HPV效果不大，另一方面則是進行激光治療的感染HIV的患者，在經(jīng)完善的治療及護理，仍存在比較多的不良反應，可能原因是機體，特別是局部免疫力低下，傷口感染率高、愈合慢，給HPV所致繼發(fā)性CA提供了機會。

光動力治療法是近年來在皮膚科廣泛應用的新型療法，基本原理是生物組織的內(nèi)源性或外源性光敏物質在受到相應波長的光照射時，吸收光子能量，從基態(tài)轉變?yōu)榧ぐl(fā)態(tài)，經(jīng)化學退激，使組織產(chǎn)生大量活性氧自由基，破壞細胞結構和功能，達到治療的目的，其特點是（1）組織選擇性高，在光照區(qū)內(nèi)特異性作用靶器官或組織；（2）對微血管組織損傷強，血液內(nèi)皮細胞表面積較大且直接接觸血液，可迅速吸收光敏劑，同時可補充在光動力反應中所消耗的氧和光敏劑，而產(chǎn)生的活性氧則可高效的損傷器官或組織；（3）作用范圍在光照區(qū)內(nèi)，是一種高精度的局部治療法；（4）治療過程比較快、創(chuàng)口小、不良反應較少[13，14]。研究表明，光動力治療的優(yōu)勢在于可以特異性清除病毒感染部位，有效治療潛伏期HPV或亞臨床感染，使CA得復發(fā)率降低至10%左右。外用性光敏劑5-ALA在局部組織存留時間不超過1d，不會因藥物的積累產(chǎn)生毒性副作用，因此可多次實施，進一步治療HPV的亞臨床感染，降低復發(fā)率[15]。本次研究的結果與上述類似，5-ALA光動力治療組的患者完全緩解率高達92.86%，而且CA的復發(fā)率和不良發(fā)生率均低于二氧化碳激光治療組，這說明應用光動力治療法可有效地清除病灶部位及治療HPV潛伏期感染，而且治療過程較快、創(chuàng)口面積小等也是有助于免疫功能低下患者的傷口愈合。綜上所述，光動力治療法是可以有效地治療合并HIV感染的尖銳濕疣。

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