動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用進(jìn)展

楊旦紅+劉銳

摘 要 高血壓是最常見(jiàn)的心血管病，是腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、腎功能不全等嚴(yán)重疾病最重要的危險(xiǎn)因素。而動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABMP）被認(rèn)為是高血壓最準(zhǔn)確的診斷方法，在高血壓的診斷及治療領(lǐng)域的地位不斷提高。但在臨床應(yīng)用中，ABMP仍存在一些突出的問(wèn)題，如使用不規(guī)范、不能正確解釋監(jiān)測(cè)結(jié)果、夜間睡眠期間測(cè)量血壓時(shí)干擾睡眠是否會(huì)影響測(cè)量準(zhǔn)確性等，尚無(wú)一致意見(jiàn)？這些都嚴(yán)重制約和影響了ABMP的健康發(fā)展與廣泛開(kāi)展。本文綜述ABMP在高血壓診斷、治療和降壓效果評(píng)估中的應(yīng)用進(jìn)展。

關(guān)鍵詞 高血壓 動(dòng)態(tài)血壓 診斷 治療

中圖分類號(hào)：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）20-0022-03

Progress of the clinical application of ambulatory blood pressure monitoring

YANG Danhong， LIU Rui

（Community Health Service Center of Jinshan Industrial Zone， Jinshan District， Shanghai 201506， China）

ABSTRACT Hypertension is the most common cardiovascular disease， and is the most important risk factor for severe diseases of stroke， heart failure， myocardial infarction， renal insufficiency and others. Ambulatory blood pressure monitoring（ABPM） is considered to be the most accurate diagnostic method in the diagnosis of hypertension. In the field of diagnosis and treatment of hypertension， its status has increased continuously. But in the process of clinical application， there are still some prominent problems in ABPM， such as non-standard usage， incorrect interpretation of the monitoring results， and whether measuring the blood pressure during the night sleep interferes with the measured accuracy， etc. There is no consensus. All these have seriously restricted and influenced the healthy and extensive development of ABPM. This paper reviews the application progress in the diagnosis and treatment of hypertension and evaluation of antihypertensive effect of ABPM.

KEY WORDS hypertension； ambulatory blood pressure； diagnosis； treatment

無(wú)創(chuàng)的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory blood pressure monitoring，ABMP）進(jìn)入臨床應(yīng)用已30多年[1]，在我國(guó)也已超過(guò)20年[2]，期間我國(guó)ABMP從無(wú)到有，從粗放到精細(xì)，在高血壓診治管理中發(fā)揮著日益重要的作用。臨床醫(yī)生開(kāi)始根據(jù)ABMP診治高血壓，高血壓患者也開(kāi)始主動(dòng)要求進(jìn)行ABMP。ABMP已成為高血壓管理不可或缺的檢測(cè)手段，如用于高血壓的識(shí)別與診斷、評(píng)估心腦血管風(fēng)險(xiǎn)和降壓治療效果等？但在其臨床應(yīng)用過(guò)程中，仍存在一些突出的問(wèn)題，如使用不夠規(guī)范、不能正確解釋監(jiān)測(cè)結(jié)果、夜間睡眠期間測(cè)量血壓時(shí)干擾睡眠是否會(huì)影響測(cè)量準(zhǔn)確性等，尚無(wú)一致意見(jiàn)？這些都嚴(yán)重制約和影響了ABMP的健康發(fā)展和廣泛開(kāi)展[3]？本文主要綜述24 h ABMP的臨床應(yīng)用進(jìn)展。

1 ABMP是最準(zhǔn)確的診斷方法

正確診斷高血壓的前提是準(zhǔn)確測(cè)量血壓？一直以來(lái)，診室血壓都是高血壓診斷和治療評(píng)估較為客觀和傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)方法？診室血壓通常指在診室或醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)生、護(hù)士或技術(shù)人員采用血壓計(jì)測(cè)量上臂肱動(dòng)脈的血壓值，只能提供當(dāng)時(shí)的血壓水平？一般來(lái)說(shuō)，血壓水平可受活動(dòng)？體溫？情緒及晝夜節(jié)律等的影響，診室血壓亦會(huì)受測(cè)量技術(shù)、儀器、環(huán)境、情緒、時(shí)間以及測(cè)量次數(shù)等影響，致使測(cè)量結(jié)果偏高或偏低，導(dǎo)致高血壓的誤診或漏診？而ABPM的測(cè)量方法則是讓受檢者佩帶動(dòng)態(tài)血壓記錄器，白天每15～30 min測(cè)量1次，夜間每30～60 min測(cè)量1次，通過(guò)增加血壓測(cè)量次數(shù)既可測(cè)量活動(dòng)狀態(tài)下的血壓，也可測(cè)量睡眠中的血壓，能更準(zhǔn)確地反映人體血壓水平[4]？Head[5]認(rèn)為由于存在白大衣高血壓以及隱匿性高血壓等，如果采用診室血壓進(jìn)行評(píng)估分類，誤診率可達(dá)20%～30%，提示ABPM在診斷高血壓方面優(yōu)于診室血壓？OBrien等[6]的薈萃分析對(duì)不同測(cè)壓方式診斷高血壓的相對(duì)有效性進(jìn)行了比較，以動(dòng)態(tài)血壓135/85 mmHg為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)診室測(cè)量和家庭自測(cè)診斷高血壓的敏感度和特異度，結(jié)果顯示5 683例患者的診室測(cè)量血壓高于140/90 mmHg的平均敏感度和特異度分別為74.6%（95%IC：60.7%～84.8%）和74.6%（95%IC：47.9%～90.4%），家庭自測(cè)血壓高于140/90 mmHg的平均敏感度和特異度分別為85.7%（95%IC：78.0%～91.0%）和62.4%（95%IC：48.0%～75.0%），認(rèn)為ABPM的敏感度和特異度相對(duì)較高，能作為單獨(dú)的診斷試驗(yàn)，而診室血壓則不能？如果以ABPM作為參考標(biāo)準(zhǔn)，僅按診室測(cè)壓水平?jīng)Q定是否藥物治療將導(dǎo)致大量的過(guò)度治療，ABPM診斷高血壓的準(zhǔn)確度高于診室血壓，進(jìn)一步說(shuō)明ABPM更為可靠？

2 ABPM在高血壓診斷和治療中的意義

ABPM臨床應(yīng)用的意義在于：①診斷高血壓，提高高血壓診斷的準(zhǔn)確性；②評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)，提高評(píng)估水平；③評(píng)估降壓治療效果，提高治療質(zhì)量，充分發(fā)揮降壓治療預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的作用[6-7]？

2.1 診斷“白大衣高血壓”，發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓

在臨床工作中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些患者的診所偶測(cè)血壓始終較高，而在進(jìn)行ABPM時(shí)則不高，即“白大衣”高血壓或“白大衣”效應(yīng)？這類患者表現(xiàn)出顯著的血壓易變性，可能是由于緊張、焦慮所誘發(fā)的一種持續(xù)的壓力反應(yīng)?，F(xiàn)已把ABPM作為診斷“白大衣”高血壓的首選方法？通過(guò)ABPM的監(jiān)測(cè)可以明確診斷，從而解除就診人員的心理負(fù)擔(dān)，避免抗高血壓藥物的不合理應(yīng)用？人群中約有10%的高血壓患者與“白大衣”高血壓患者相反，偶側(cè)血壓值正常而動(dòng)態(tài)血壓高于正常值，此即隱匿性高血壓[8]？這類患者的診室內(nèi)偶測(cè)血壓值雖在正常范圍內(nèi)，但比正常人群高，較易發(fā)展成單純收縮期高血壓，心血管事件的發(fā)生率也較高？對(duì)此類人群應(yīng)進(jìn)行隨訪和必要的生活方式干預(yù)，防止其血壓進(jìn)一步升高或發(fā)展為持續(xù)性高血壓？這類患者只有通過(guò)ABPM監(jiān)測(cè)才能得到診斷？

2.2 ABPM在高血壓治療中的應(yīng)用

高血壓患者血壓的晝夜變化節(jié)律不同，合理的降壓治療在于選擇合適藥物和給藥時(shí)間，使降壓藥物作用效應(yīng)與高血壓發(fā)生的節(jié)律相一致，亦即遵循時(shí)間治療學(xué)原則[9]？應(yīng)用ABPM可以準(zhǔn)確了解高血壓患者的血壓變化規(guī)律，根據(jù)ABPM提供的血壓高峰和低谷等情況，選擇適合患者血壓特點(diǎn)的降壓藥物或劑型及服藥時(shí)間，制訂個(gè)體化用藥方案，在有效降低晝夜平均血壓水平的前提下盡力維持或恢復(fù)相對(duì)“健康”的血壓節(jié)律模式，最大程度地減少高血壓相關(guān)合并癥的發(fā)生[10]？ABPM相比診室測(cè)壓能更全面觀察患者服用降壓藥物后血壓的變化情況，可在服用降壓藥物的患者中發(fā)現(xiàn)“隱蔽性未控制高血壓”，指導(dǎo)治療？在這些血壓未控制患者中，一部分可能是病情較重，但很大一部分可能是因?yàn)樗x擇的降壓藥物種類或劑量不合適[11]。ABPM還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)服藥后出現(xiàn)的低血壓和可能存在的動(dòng)脈灌注不良者，對(duì)盡早發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中出現(xiàn)的低血壓具有重要意義[12]？因此，對(duì)那些用藥后血壓控制不良的患者，結(jié)合ABPM能及時(shí)調(diào)整治療方案，更好地控制血壓？

ABPM還可協(xié)助恢復(fù)正常血壓晝夜節(jié)律[13]？在高血壓治療中需特別注意以下情況：①“非杓型”高血壓：夜間血壓下降低于白晝血壓10%者？有臨床研究表明，這類患者有更高的靶器官損害及心血管疾病危險(xiǎn)，預(yù)后較差？ABPM有助于評(píng)價(jià)治療對(duì)夜間血壓的影響，指導(dǎo)選擇合理的治療方案？②血壓“晨峰”：目前認(rèn)為血壓“晨峰”與清晨冠狀動(dòng)脈事件及腦卒中高發(fā)有關(guān)，歐洲高血壓學(xué)會(huì)強(qiáng)調(diào)醫(yī)師在降低血壓總體水平的同時(shí)，需特別注意對(duì)血壓“晨峰”的控制？③夜間血壓過(guò)度降低：夜間血壓下降超過(guò)白晝血壓20%者亦需引起臨床醫(yī)師的注意，夜間血壓過(guò)低會(huì)導(dǎo)致大腦低灌注，因此這類患者在治療時(shí)應(yīng)避免夜間血壓進(jìn)一步降低？動(dòng)態(tài)血壓可全面反映患者血壓波動(dòng)及晝夜節(jié)律情況，有助于調(diào)整藥物劑量和給藥時(shí)間，能恢復(fù)機(jī)體正常的血壓節(jié)律，避免或減輕高血壓對(duì)靶器官的損傷，已成為指導(dǎo)降壓治療的有效技術(shù)手段[14]？

2.3 ABPM在高血壓預(yù)后評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，ABPM在預(yù)測(cè)靶器官損害及心血管疾病危險(xiǎn)方面的價(jià)值大于診室偶測(cè)血壓[4]？正常血壓晝夜變化規(guī)律大致呈雙峰和一低的長(zhǎng)柄杓型，這種血壓晝夜變化對(duì)機(jī)體活動(dòng)？保護(hù)心腦血管正常結(jié)構(gòu)與功能起著重要的作用？夜間血壓持續(xù)升高與晝夜節(jié)律消失會(huì)使心血管系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間處于高水平血壓負(fù)荷狀態(tài)，導(dǎo)致患者靶器官損傷加重、預(yù)后差，心、腦、腎等并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率亦較高[4，15]？研究顯示，血壓晝夜節(jié)律的改變能強(qiáng)有力地預(yù)測(cè)缺血性腦卒中和短暫性缺血發(fā)作。Castilla-Guerra等[16]的研究顯示，在患者急性腦卒中期間，幾乎90%的患者可見(jiàn)異常血壓晝夜節(jié)律。Jain等[17]研究了50例腦卒中患者，有88%的患者未出現(xiàn)夜間杓型血壓模式，在缺血性腦卒中患者中，杓型血壓模式患者的3個(gè)月預(yù)后優(yōu)于非杓型血壓模式患者？

另一反映血壓晝夜變化的指標(biāo)是血壓變異性（BPV），通常指一定時(shí)間內(nèi)血壓總測(cè)量值的標(biāo)準(zhǔn)差？BPV增加是心血管疾病患者死亡和其他靶器官受損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與年齡、血壓、糖尿病、既往心血管事件發(fā)生相關(guān)？Rothwell[18]發(fā)表的多篇薈萃分析證實(shí)，隨訪期間收縮壓變異性是腦卒中和心血管事件的強(qiáng)力預(yù)測(cè)因素，且不依賴于平均血壓水平？長(zhǎng)時(shí)BPV增大患者的腦卒中發(fā)生率是長(zhǎng)時(shí)BPV較小患者的4～5倍[18-19]？王會(huì)明等[20]的研究證實(shí)，高血壓患者在血壓水平相同的情況下，BPV越大，心室重構(gòu)越明顯。

3 ABPM適用人群

2011年英國(guó)高血壓指南[21]建議，所有診室血壓>140/90 mmHg的患者都必須進(jìn)行ABMP，以確診診室篩查發(fā)現(xiàn)的高血壓患者。由于ABMP持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（≥24 h），監(jiān)測(cè)前后需要專業(yè)技術(shù)支持，資源有限，而高血壓患病人數(shù)眾多，需求量大，造成供需矛盾，目前的服務(wù)能力還存在不足，只能選擇極少數(shù)人，在最需要的時(shí)候進(jìn)行ABMP。目前的共識(shí)是以下4種情況需要進(jìn)行24 h ABMP[22-23]：①新近發(fā)現(xiàn)血壓升高者，如果診室血壓在140～179/90～109 mmHg的1、2級(jí)高血壓范圍內(nèi)，通常需進(jìn)行24 h ABMP，以排除“白大衣”高血壓？如果家庭血壓<135/85 mmHg，則強(qiáng)烈提示“白大衣”高血壓，建議進(jìn)行24 h ABMP？②診室血壓正常（<140/90 mmHg），但家庭血壓監(jiān)測(cè)持續(xù)顯示隱蔽性高血壓（≥135/85 mmHg），或診室/家庭血壓處于正常上限水平，如診室血壓為130～139/85～89 mmHg或家庭血壓為125～135/75～85 mmHg，已出現(xiàn)明顯的靶器官損害，而又無(wú)其他明顯的心血管危險(xiǎn)因素，也需考慮進(jìn)行24 h ABMP，以發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓，包括特定時(shí)段的高血壓，如“夜間高血壓”等？③在已經(jīng)接受降壓治療的高血壓患者中，服用≥3種降壓藥物后診室血壓仍>140/90 mmHg，應(yīng)進(jìn)行24 h ABMP，以排除假性難治性高血壓？④在已經(jīng)接受降壓治療的高血壓患者中，診室血壓已達(dá)標(biāo)，即<140/90 mmHg，但靶器官損害仍在加重，這時(shí)動(dòng)態(tài)血壓可能仍未控制，即24 h均值≥130/80 mmHg，清醒狀態(tài)均值≥135/85 mmHg，或夜間均值≥120/70 mmHg，應(yīng)進(jìn)行24 h ABMP，以發(fā)現(xiàn)隱蔽性未控制高血壓？

4 存在的不足

目前ABPM在我國(guó)已廣泛應(yīng)用，不僅應(yīng)用于臨床，而且還應(yīng)用于研究，但ABPM本身尚很不完善，存在很大的局限性。①技術(shù)問(wèn)題：間斷性測(cè)壓而不是連續(xù)性測(cè)壓，無(wú)法做到完全動(dòng)態(tài)，無(wú)法獲得短時(shí)血壓波動(dòng)信息。ABPM診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)法統(tǒng)一，對(duì)參數(shù)分析也未建立合理和科學(xué)的解釋標(biāo)準(zhǔn)，都有待進(jìn)一步研究。心房顫動(dòng)患者不適合行ABPM。②準(zhǔn)確性問(wèn)題：技術(shù)誤差、患者狀態(tài)及機(jī)械性能等都會(huì)影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性？此外在測(cè)量過(guò)程中擠壓上臂可能擦傷皮膚和干擾睡眠使有些患者無(wú)法耐受ABPM。

5 展望

社區(qū)是高血壓管理的主要機(jī)構(gòu)之一，ABPM的臨床應(yīng)用不僅為高血壓的診治提供了有效手段，為社區(qū)提供了高血壓管理的專業(yè)技術(shù)支持，降低了社區(qū)醫(yī)生或健康管理人員的工作負(fù)荷，而且還可提高高血壓患者的降壓治療質(zhì)量，減少藥物相關(guān)的醫(yī)療開(kāi)支和不良反應(yīng)，從而最大限度發(fā)揮降壓治療預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的作用，降低高血壓所帶來(lái)的巨大社會(huì)負(fù)擔(dān)與健康危害？此外，ABMP還有助于發(fā)現(xiàn)一些特殊的血壓情況或相關(guān)疾病，如發(fā)作性低血壓？阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等？這些評(píng)估在特殊人群中也有重要診斷價(jià)值，但仍需開(kāi)展更多的研究工作證實(shí)？

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