高分辨率神經(jīng)超聲在周圍神經(jīng)壓迫綜合征中的診斷價值

朱明珍　王麗萍　盧祖能

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高分辨率神經(jīng)超聲在周圍神經(jīng)壓迫綜合征中的診斷價值

朱明珍王麗萍盧祖能

周圍神經(jīng)壓迫綜合征是單一周圍神經(jīng)的局灶性病變，即為單神經(jīng)病或單發(fā)性單神經(jīng)病，通常是因創(chuàng)傷、局部壓迫、卡壓等造成[1]。目前，神經(jīng)電生理仍是周圍神經(jīng)損傷診斷及病因分類的主要檢查方法[2]。但隨著高分辨率超聲技術(shù)的發(fā)展，目前已經(jīng)能夠通過超聲技術(shù)獲得清晰詳細(xì)的外周神經(jīng)結(jié)構(gòu)圖像。神經(jīng)超聲主要用于評估神經(jīng)橫截面積、沿神經(jīng)走向的橫截面積變化、神經(jīng)內(nèi)部回聲變化、神經(jīng)內(nèi)部血流變化及神經(jīng)形態(tài)改變。神經(jīng)卡壓病變最常見的表現(xiàn)為神經(jīng)橫截面積增加、血流信號增強(qiáng)、神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的回聲被干擾和神經(jīng)束的移動性降低?？▔荷窠?jīng)病變時神經(jīng)超聲顯示橫截面積增加及血流增多與患者的臨床表現(xiàn)和電生理的嚴(yán)重程度呈正相關(guān),受卡壓的神經(jīng)近端橫截面積增加的程度與疾病持續(xù)時間呈正相關(guān)[3]。

大量的研究顯示，高分辨率超聲可以顯示人體主要的外周神經(jīng)圖像。幾乎所有的上肢主要神經(jīng)如正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)等；下肢主要神經(jīng)如股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腓神經(jīng)(沿著腓骨處)等都可以通過高分辨率超聲成像。此外，高分辨率超聲可以評估從脊椎到鎖骨之間的臂叢神經(jīng)干，亦可以部分評估腋窩和鎖骨之間的臂叢神經(jīng)干。雖然很難操作，高分辨率超聲波還可以顯示上肢的腋神經(jīng)及肌皮神經(jīng)，下肢的隱神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)。部分顱神經(jīng)的顱外段如視神經(jīng)、面神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)也可以通過高分辨率超聲成像[4～6]。

1　外周神經(jīng)的高分辨率超聲圖像特征

神經(jīng)的正常超聲圖像特征：(1)橫向掃描為邊緣呈高回聲的圓形或橢圓形的結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有散在點狀的低回聲神經(jīng)束結(jié)構(gòu)，呈“蜂巢狀”，沿神經(jīng)動態(tài)掃描可獲得全神經(jīng)的連續(xù)性圖像；縱向掃描呈較高回聲的“條索狀”結(jié)構(gòu)，內(nèi)有多條平行的均勻高低回聲信號；(2)筋膜和神經(jīng)的超聲回聲圖像很相似，但橫向掃描時無“蜂窩狀”回聲，縱向掃描無條索狀平行的均勻高低回聲信號[4～6]；必要時可輕輕晃動超聲探頭，觀察回聲信號改變；(3)神經(jīng)周圍肌腱的超聲回聲圖像較神經(jīng)略高，可沿肌腱尋找到有低回聲的肌腹圖像，在進(jìn)行超聲動態(tài)掃描時可發(fā)現(xiàn)肌腱的位置和粗細(xì)的改變[3,6]。

周圍神經(jīng)受卡壓損傷后的超聲圖像特征：(1)橫向掃描顯示卡壓處神經(jīng)早期可出現(xiàn)神經(jīng)外膜回聲增強(qiáng)、內(nèi)部線性回聲不均勻，隨著壓迫加重神經(jīng)內(nèi)部線性回聲中斷、“蜂巢狀”回聲結(jié)構(gòu)模糊或消失、神經(jīng)炎性腫脹與周圍組織粘連；(2)縱向掃描顯示卡壓處神經(jīng)變彎、變細(xì)，條狀平行回聲變模糊，而卡壓處近段神經(jīng)膨大、水腫、增粗，甚至成神經(jīng)瘤?？▔禾幧窠?jīng)走行彎曲，粘連后可出現(xiàn)界限不清楚，較對側(cè)明顯增粗，而其周圍組織也可發(fā)生不同程度改變[4～6]。有研究歸納了臨床常見周圍神經(jīng)壓迫綜合征的高分辨率神經(jīng)超聲的圖像改變(表1)。

表1　常見壓迫綜合征神經(jīng)超聲改變概括[3]

2　高頻超聲檢查時注意事項

高分辨率超聲的檢查者要熟悉外周神經(jīng)解剖，各條神經(jīng)的走形、與毗鄰組織的關(guān)系，并且在超聲下要注意與肌腱、韌帶、血管回聲的鑒別。要掌握檢查不同神經(jīng)時體位的擺放，注意對患肢及健肢相同節(jié)段水平進(jìn)行對比掃描；應(yīng)同時行橫向縱向掃描等全面檢查，不能單一使用橫向或縱向檢查。橫向掃描將超聲探頭掃描平面與待檢神經(jīng)縱軸垂直，觀察神經(jīng)橫截面的面積、直徑，神經(jīng)外膜與周圍組織界限，確定各神經(jīng)束邊界及神經(jīng)束的結(jié)構(gòu)與形態(tài)，觀察神經(jīng)內(nèi)外血流信號變化，亦可以觀察神經(jīng)自身及周圍組織的占位性病變?？v向掃描將超聲探頭掃描平面與神經(jīng)縱軸平行，觀察待檢周圍神經(jīng)的走向、位置、粗細(xì)變化、卡壓的部位及卡壓的嚴(yán)重程度。檢查者應(yīng)注意沿神經(jīng)走向動態(tài)觀察神經(jīng)組織的連續(xù)性，而不能單一地觀察神經(jīng)某一位置，否側(cè)不能全面了解神經(jīng)病變情況。

3　臨床常見的壓迫綜合征的診斷

3.1腕管綜合征

腕管綜合征是臨床最常見的外周神經(jīng)壓迫綜合征[7]。在成人中的發(fā)病率為3%～6%，發(fā)病群體主要為中年女性，占女性疾病的0.6%[8]。腕管綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，大多數(shù)為特發(fā)性，可能存在一定的職業(yè)相關(guān)性，暴露于高強(qiáng)度、高壓力、重復(fù)勞動或使用振動工具的職業(yè)人員更容易發(fā)病[9]。非職業(yè)因素亦可誘發(fā)腕管綜合征,如肥胖、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能減退、肢端肥大癥、糖尿病、口服避孕藥、妊娠期間更容易發(fā)病[7,9～10]。創(chuàng)傷、骨折(特別是腕骨頭錯位)、局部占位如神經(jīng)纖維瘤腱鞘囊腫也是常見的致病因素[11]。有文獻(xiàn)報道，外周動脈粥樣硬化也是腕管綜合癥的致病因素。有研究顯示腕管綜合征的發(fā)病機(jī)制在于屈肌腱鞘炎、血管硬化、纖維肥大、滑膜水腫四方面因素[4]。

目前，腕管綜合征的診斷主要依靠患者的臨床表現(xiàn)及電生理檢查。腕管綜合征的典型臨床表現(xiàn)為沿正中神經(jīng)分布的手、前臂、上臂的麻木,間歇性的疼痛，感覺異常，無力和萎縮，皮膚干燥、腫脹、顏色改變,尤以夜間疼痛和麻木明顯[11]。手、腕部重復(fù)勞動時癥狀加重，改變手的姿勢和做甩手動作癥狀緩解。臨床檢查方法有Tinel征、Phalen征，兩點辨別覺,閉合拳，輕彈征，卡茨手圖，屈曲和伸展手腕測試，壓力激發(fā)試驗和止血帶試驗[7,12]。臨床上多行Tinel征、Phalen征檢查。許多疾病可以有類似腕管綜合征的癥狀，如頸部神經(jīng)根病變、臂叢神經(jīng)病變，所以臨床上必須結(jié)合電生理檢查以明確診斷，主要采用神經(jīng)傳導(dǎo)和針極肌電圖檢查[13～14]。腕管綜合征患者的神經(jīng)傳導(dǎo)表現(xiàn)為經(jīng)過腕管處的正中神經(jīng)(食指記錄)感覺傳導(dǎo)潛伏期延長、速度減慢、波幅降低；輕度損傷患者正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)末端潛伏期與尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)末端潛伏期相差>0.4 ms(環(huán)指記錄)；正中神經(jīng)(拇短展肌記錄)運動傳導(dǎo)末端潛伏期延長、速度減慢、波幅降低。針極肌電圖檢查主要排除C5-L1段神經(jīng)根病變、臂叢神經(jīng)病變及上肢其余外周神經(jīng)病變的可能[15]。

近年來神經(jīng)超聲技術(shù)越來越多地應(yīng)用于腕管綜合征的診斷中[16～17]，大多數(shù)研究主要集中在測量正中神經(jīng)腕管處橫截面積(CSA),觀察正中神經(jīng)的形狀、神經(jīng)內(nèi)部血流變化及正中神經(jīng)周圍組織解剖結(jié)構(gòu)(圖1)。

有研究顯示，腕管綜合征患者正中神經(jīng)CSA>0.11 cm2；分別測量腕管出口處CSA及前臂處CSA，兩者比值>1.4；橫向掃描顯示腕管內(nèi)正中神經(jīng)的回聲降低，外膜回聲增強(qiáng)，血流信號增強(qiáng)；縱向掃描神經(jīng)的移動性降低，條狀平行回聲信號變模糊[18]。

高分辨率神經(jīng)超聲檢查正中神經(jīng)CSA診斷腕管綜合征的特異度為(83%)，靈敏度為(89%)[19]。腕管綜合征患者正中神經(jīng)腕管近端入口處CSA增粗>0.10 cm2[20]。有文獻(xiàn)報道根據(jù)腕管近端入口處正中神經(jīng)CSA的等級可以評估腕管綜合征患者的嚴(yán)重程度：0.10～0.13 cm2為輕度，0.13～0.15 cm2為中度，>0.15 cm2為重度[20]。

3.2肘管綜合征

肘管綜合征是第二常見的外周神經(jīng)壓迫綜合征[12]，是由于尺神經(jīng)在肘部或肘部附近受擠壓所致。最常見原因是在工作或生活中長期處在屈肘位(如長時間打電話)，特別是肘關(guān)節(jié)屈曲壓在堅硬物體表面，這個體位會增加肘管內(nèi)尺神經(jīng)的壓力，長期受壓會導(dǎo)致神經(jīng)不可逆損傷。肘部外傷、骨折畸形愈合導(dǎo)致肘內(nèi)翻或外翻也會導(dǎo)致肘管綜合癥。有研究顯示肥胖、糖尿病患者會增加患肘管綜合征的風(fēng)險[21]。尺神經(jīng)在肘部長時間壓迫、牽拉、摩擦是發(fā)生肘管綜合征的可能機(jī)制[21]。

肘管綜合征患者臨床表現(xiàn)為尺神經(jīng)支配區(qū)域的肢體疼痛、麻木等不適，往往患者的首發(fā)癥狀是小指和無名指尺側(cè)

圖1 腕管綜合征患者的神經(jīng)超聲圖像[3]。A為橫軸掃描的正中神經(jīng)腕管近端,顯示橫截面積增大(CSA=0.20cm2),神經(jīng)內(nèi)成束的的回聲結(jié)構(gòu)相對保持;B為橫軸掃描前臂中間處正中神經(jīng)(指淺屈肌和指深屈肌之間),顯示患者手腕與前臂橫截面積比=0.20/0.09=2.22(正常值<1.4);C為縱軸掃描顯示正中神經(jīng)近端腕管顯示卡壓部位;D為彩色多普勒顯示的腕管正中神經(jīng)內(nèi)血流(虛線箭頭)及尺神經(jīng)附近尺動脈血流(連續(xù)箭頭)

感覺減弱或喪失，嚴(yán)重的將導(dǎo)致肌肉萎縮進(jìn)而可能會進(jìn)展到手功能的喪失，形成“爪形手”[22]。患者可出現(xiàn)Froment’s征陽性(囑患者用患側(cè)小指與環(huán)指捏夾一張紙，由于肌肉無力或萎縮，無法完成此動作，而用指間關(guān)節(jié)屈曲代償)[21]，Wartenberg’s陽性(小指外展無力)及出現(xiàn)尺神經(jīng)鉤無力征(小指和環(huán)指)[21]。此外，Tinel’s征和肘屈曲試驗均可用于診斷肘管綜合癥[23]。電生理檢查可以輔助確診，在尺神經(jīng)腕部及肘部上、下刺激可發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)異常，包括復(fù)合肌肉動作電位波幅下降、末端潛伏時延長、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。肘部局部運動傳導(dǎo)減慢、波幅降低或者傳導(dǎo)阻滯表明局部神經(jīng)出現(xiàn)壓迫。尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)(小指記錄)可以出現(xiàn)波幅降低、速度減慢。針電極肌電圖可以在尺神經(jīng)支配肌肉出現(xiàn)自發(fā)活動運動單位分析顯示為神經(jīng)源性損害，并且可以通過肌電圖可排除頸椎、臂叢神經(jīng)等導(dǎo)致類似肘管綜合征情況[2]。

患者肘部尺神經(jīng)CSA是高分辨率超聲診斷肘管綜合征最常用的測量指標(biāo)[24]。有研究顯示，肘管綜合征患者肘部尺神經(jīng)CSA>0.09 cm2；分別測量肘部尺神經(jīng)CSA及前臂處尺神經(jīng)CSA，兩者比值>1.4 ；橫向掃描顯示肘管內(nèi)尺神經(jīng)回聲降低，神經(jīng)外膜回聲增強(qiáng)，血流信號增強(qiáng)，“蜂巢狀”結(jié)構(gòu)變模糊；縱向掃描神經(jīng)的移動性降低，神經(jīng)扭曲，變細(xì)，甚至出現(xiàn)“神經(jīng)瘤”表現(xiàn)[3,26]。有研究顯示納入的肘管綜合征患者的肘部尺神經(jīng)CSA集中在0.096～0.116 cm2范圍[26]。

有研究報道，在肘管綜合征患者的肘部分別使用神經(jīng)超聲和短節(jié)段測量神經(jīng)傳導(dǎo)(inching技術(shù))，可獲得兩個相同部位的尺神經(jīng)CSA，運動傳導(dǎo)速度和潛伏期，結(jié)果顯示相同部位的尺神經(jīng)CSA增大與傳導(dǎo)速度相關(guān)，尺神經(jīng)CSA值越大則傳導(dǎo)速度越慢[26]。有研究報道[25]，分別使用三種方法inching技術(shù)(2 cm一個節(jié)段)測量尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)，肘內(nèi)髁上、下(10 cm)測量尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)(NCS)及高分辨神經(jīng)超聲(US)探討診斷肘管綜合征的靈敏性，分別為inching NCS(76%～90%)；10 cmNCS(72%～85%)；US(43%～79%)，顯示使用inching技術(shù)在診斷肘管綜合征患者上具有一定優(yōu)勢。亦有研究報道，聯(lián)合使用測量運動神經(jīng)傳導(dǎo)及神經(jīng)超聲可提高診斷的敏感性和特異性[27]。

3.3腓管綜合征

腓管綜合征最常見的原因為腓神經(jīng)在腓骨小頭處牽拉、受壓、外傷[28]。外源性損傷如腓骨小頭骨折、腘窩或膝關(guān)節(jié)的手術(shù)等亦是引起腓神經(jīng)病變較常見原因。長時間維持某種姿勢如交叉腿、下蹲位、跪坐、臥位、駕駛[29]以及長時間制動如手術(shù)后麻醉或鎮(zhèn)靜以致腓總神經(jīng)遭受壓迫[30]也可導(dǎo)致。腓總神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、腓骨近端的軟組織腫瘤如惡性滑膜肉瘤、膝關(guān)節(jié)半月板囊腫等可壓迫腓總神經(jīng)而出現(xiàn)臨床癥狀[31～32]。

腓管綜合征臨床早期表現(xiàn)為小腿部位的酸脹麻木感、足外翻無力、小腿外側(cè)及足背等腓神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺過敏、減退或消失等感覺神經(jīng)損害表現(xiàn)；嚴(yán)重?fù)p傷則表現(xiàn)為足下垂、皮膚感覺消失、腓骨小頭處壓痛及Tinel征陽性，進(jìn)一步形成馬蹄足、跨閾步態(tài)、肌萎縮。電生理檢查可以輔助診斷[10]，在腓神經(jīng)踝部及腓骨小頭上、下刺激可發(fā)現(xiàn)腓神經(jīng)運動傳導(dǎo)的異常，包括復(fù)合肌肉動作電位波幅下降、末端潛伏期延長、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。腓骨小頭處局部運動傳導(dǎo)減慢、波幅降低或者傳導(dǎo)阻滯表明局部神經(jīng)出現(xiàn)壓迫。檢查腓淺神經(jīng)亦可以出現(xiàn)波幅降低、速度減慢[33]。通過針電極肌電圖可以排除腰椎、坐骨神經(jīng)等導(dǎo)致類似腓管綜合征的病變情況。

有研究顯示，腓管綜合征患者正中神經(jīng)CSA>0.12 cm2；分別測量腘窩處CSA及腓骨小頭處CSA，兩者比值>1.4；橫向掃描顯示卡壓早期神經(jīng)水腫增粗，外膜回聲增強(qiáng)，內(nèi)部線性回聲不均勻，隨著卡壓的加重，神經(jīng)內(nèi)部線性回聲中斷，“蜂巢狀”結(jié)構(gòu)消失；縱向掃描神經(jīng)卡壓處變細(xì)，走行彎曲，卡壓近端明顯膨大、水腫，與周圍組織界限模糊不清[3,34]。

有研究報道，腓管綜合征患者腓骨小頭近端腓神經(jīng)CSA較正常對照組顯著增大，神經(jīng)超聲診斷的敏感性(81%～95%)，特異性(58%～78%)[27]。有研究對比腓管綜合征腓神經(jīng)運動傳導(dǎo)與神經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)，運動神經(jīng)顯示軸突損傷及傳導(dǎo)阻滯的患者常常伴有CSA的增加[35]。

4　小　結(jié)

目前，高分辨率神經(jīng)超聲技術(shù)逐漸被證實在診斷周圍神經(jīng)病中的重要價值，除了壓迫綜合征，其在其他周圍神經(jīng)病變(如CMT，CIDP)中亦有一定的診斷價值[6]。神經(jīng)超聲為診斷周圍神經(jīng)病提供了另一個工具，它可以獲取神經(jīng)病理圖像和周圍組織結(jié)構(gòu)，彌補(bǔ)了電生理診斷周圍神經(jīng)病的不足。同時，神經(jīng)超聲具有便攜、易操作、無痛苦、價格便宜等優(yōu)勢，越來越被患者接受(表2)。當(dāng)然，神經(jīng)超聲技術(shù)亦有很多不足，需要臨床醫(yī)師充分結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、電生理和核磁共振等檢查綜合分析。

表2　比較神經(jīng)超聲和電生理檢查方法[36]

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(2016-04-21收稿)

湖北省衛(wèi)計委重點項目(WJ2015MA007)；武漢市科技局2015年應(yīng)用基礎(chǔ)研究計劃項目(2015060101010047)

430060武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[朱明珍王麗萍盧祖能(通信作者)]

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10.3969/j.issn.1007-0478.2016.05.023