袁彩娣，黃立堅(jiān)，張燕萍

·病例報(bào)告·

成人腸旋轉(zhuǎn)不良的超聲診斷三例報(bào)道

袁彩娣，黃立堅(jiān)，張燕萍

腸旋轉(zhuǎn)不良在新生兒期或兒童時(shí)期發(fā)病率較高，在成人期少見(jiàn)?，F(xiàn)報(bào)告我科發(fā)現(xiàn)的3例成人腸旋轉(zhuǎn)不良的彩色多普勒超聲表現(xiàn)，探討超聲檢查在成人先天性腸旋轉(zhuǎn)不良中的診斷價(jià)值。

1 病例

1.1 一般資料收集浙江省紹興第二醫(yī)院2014年12月至2015年11月診查的3例腸旋轉(zhuǎn)不良患者，3例均經(jīng)保守治療后出院。其中男2例，女1例；年齡22～62歲，中位年齡28歲。

1.2 檢查方法儀器采用GE LOGICE9、LOGIC-S8彩色多普勒超聲診斷儀。探頭為C1-5腹部探頭和ML6-15高頻探頭。采用腹部常規(guī)檢查方法，發(fā)現(xiàn)異常團(tuán)塊時(shí)記錄大小，然后啟用彩色多普勒血流顯像（CDFI）及脈沖多普勒（PW）檢測(cè)血流信息，并同時(shí)于上腹部橫斷連續(xù)掃查觀(guān)察腸系膜上動(dòng)脈與上靜脈的位置與排列關(guān)系，還要注意觀(guān)察腸壁厚度及供血情況，腹腔內(nèi)及腸間隙有無(wú)游離液性暗區(qū)。

2 結(jié)果

例1男，62歲，腹脹偶有腹痛伴停止自肛門(mén)排便排氣3d入院。患者自10余年前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部痛，呈間歇性，時(shí)有嘔吐。曾在本院行腹部CT平掃未見(jiàn)異常，每次腹痛發(fā)作均經(jīng)保守治療緩解出院。本次入院后再次行CT檢查，診斷：腹腔廣泛腸管擴(kuò)張積液改變，并伴多發(fā)短氣液平面影，結(jié)腸內(nèi)含較多腸內(nèi)容物，腸梗阻考慮。腹部超聲示：腸腔輕度擴(kuò)張，小腸內(nèi)徑15mm，結(jié)腸內(nèi)徑25 mm，腹主動(dòng)脈右前方腸系膜根部測(cè)及大小約40mm×28mm的螺旋狀不均質(zhì)包塊（圖1），內(nèi)見(jiàn)多個(gè)管道狀無(wú)回聲圍繞。動(dòng)態(tài)觀(guān)察可見(jiàn)其有明顯的旋轉(zhuǎn)感，即“漩渦征”。CDFI：于管道樣無(wú)回聲內(nèi)測(cè)及紅藍(lán)相間的血流信號(hào)，PW：可測(cè)及動(dòng)脈及靜脈頻譜。連續(xù)跟蹤掃查時(shí)可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈、上靜脈位置不正常，腸系膜上靜脈位于腸系膜上動(dòng)脈的左側(cè)，即“換位征”（圖2）。腹腔內(nèi)未見(jiàn)游離液性暗區(qū)。超聲診斷：先天性腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)（扭轉(zhuǎn)＜360°）。入院后經(jīng)禁食，抗炎、解痙、護(hù)胃及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療11 d，腸梗阻癥狀基本緩解后出院。

例2男，22歲，腹部反復(fù)隱痛不適1年余，體質(zhì)消瘦，平時(shí)有不同程度的上腹脹痛，入院當(dāng)天晨起突感上腹部劇痛，伴有惡心、嘔吐。曾多次外院超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常。本次超聲檢查可見(jiàn)腸腔輕度擴(kuò)張，腸壁無(wú)增厚，右中腹腸系膜根部可見(jiàn)大小35mm×16 mm不均質(zhì)包塊，動(dòng)態(tài)掃查有旋轉(zhuǎn)感（旋轉(zhuǎn)＜360°），CDFI可見(jiàn)腸系膜上靜脈盤(pán)旋至腸系膜上動(dòng)脈的左側(cè)，并見(jiàn)腸系膜脂肪回聲增強(qiáng)。超聲診斷：先天性腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)。入院保守治療1周后出院。

例3女，28歲，因腹痛腹脹、進(jìn)食后嘔吐2d來(lái)檢查，胃鏡檢查未見(jiàn)異常。超聲檢查可見(jiàn)腸腔高度脹氣，腸壁顯示不清。中腹部在腹主動(dòng)脈右前方可見(jiàn)范圍約26 mm×12 mm不均勻回聲包塊，內(nèi)部為多個(gè)管狀暗區(qū)，動(dòng)態(tài)掃查可見(jiàn)腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)約180度，腸系膜上靜脈位于腸系膜上動(dòng)脈的左側(cè)。超聲提示先天性腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)。入院對(duì)癥支持治療，癥狀緩解后出院。

3 討論

胚胎第6～8周因中腸生長(zhǎng)迅速，突向體外的臍腔，形成生理性中腸疝，中腸繼續(xù)生長(zhǎng)并以腸系膜上動(dòng)脈為軸逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，第10周中腸從臍腔退回腹腔，并逆時(shí)針再轉(zhuǎn)180°，臍腔閉鎖。正常旋轉(zhuǎn)后，升、降結(jié)腸由結(jié)腸的系膜附著于后腹壁，盲腸降至右髂窩，小腸系膜以屈氏韌帶開(kāi)始由左上向右下方附著于后腹壁，若此旋轉(zhuǎn)過(guò)程受到致畸因素影響，使腸系膜不固定，即產(chǎn)生以復(fù)發(fā)性腸扭轉(zhuǎn)為特點(diǎn)的腸旋轉(zhuǎn)不良。主要病理畸形為：（1）索帶壓迫十二指腸造成梗阻。（2）中腸扭轉(zhuǎn)。（3）盲腸及回盲部高位或位于左側(cè)腹［1］。其中以中腸扭轉(zhuǎn)為最常見(jiàn)。

圖1 腹主動(dòng)脈右前方中等回聲不均勻團(tuán)塊，團(tuán)塊內(nèi)部多個(gè)管道狀無(wú)回聲圍繞。AO：腹主動(dòng)脈。

圖2 腸系膜上動(dòng)脈與靜脈錯(cuò)位的“換位征”。AO：腹主動(dòng)脈，SMA：腸系膜上動(dòng)脈，SMV：腸系膜上靜脈。

劉清華等［2］報(bào)道的1例成人腸旋轉(zhuǎn)不良并腸扭轉(zhuǎn)超聲表現(xiàn)為腸系膜根部大小約60 mm×50 mm的實(shí)性不均質(zhì)包塊呈靶環(huán)狀，內(nèi)部呈紅藍(lán)相間的螺旋狀血流信號(hào)，外層為靜脈，內(nèi)層為動(dòng)脈血流信號(hào)。因左下腹局部腸管壁增厚約為4mm，考慮腸旋轉(zhuǎn)不良并腸扭轉(zhuǎn)可能，行急癥剖腹探查發(fā)現(xiàn)小腸逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)360°，而腸系膜僅有腸系膜上動(dòng)脈根部附近與后腹壁附著，升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸均呈游離狀態(tài)，手術(shù)證實(shí)為先天性腸旋轉(zhuǎn)不良并腸扭轉(zhuǎn)。而本組3例中腸扭轉(zhuǎn)均小于360°，并未見(jiàn)腸壁水腫和腹腔積液等腸管絞窄現(xiàn)象，經(jīng)保守治療后均達(dá)到自行復(fù)位的效果。盡管這種程度的旋轉(zhuǎn)可以通過(guò)自動(dòng)復(fù)位減少扭轉(zhuǎn)的度數(shù)，但是同樣可能增加度數(shù)進(jìn)而導(dǎo)致腸梗阻現(xiàn)象加重，嚴(yán)重情況下可能發(fā)生腸缺血與壞死，甚至出現(xiàn)壞死穿孔，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成極大威脅［3］，因此保守治療期間的動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)非常重要。而先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的另外兩種類(lèi)型：索帶壓迫十二指腸造成梗阻超聲比較難發(fā)現(xiàn)，盲腸高位或位于左側(cè)腹經(jīng)常因回盲部位置腸氣干擾難以分辨，這兩種情況更易造成平時(shí)工作中的漏診。

成人腸旋轉(zhuǎn)不良大多是無(wú)癥狀的，或是反復(fù)發(fā)作無(wú)特異性的癥狀，其腹痛表現(xiàn)為慢性、反復(fù)性、又可自動(dòng)緩解，常被誤認(rèn)為是腸功能紊亂、腸黏連及克隆恩病等，腸道旋轉(zhuǎn)不良可以是全腸道，也可以是只有近端或遠(yuǎn)端腸道，它可以是完全或不完全轉(zhuǎn)位，而大部分病例為不完全性旋轉(zhuǎn)異常，發(fā)病時(shí)腸旋轉(zhuǎn)不良患者多以腸扭轉(zhuǎn)為臨床表現(xiàn)，腸扭轉(zhuǎn)是外科急腹癥，起病急，癥狀體征缺乏特異性，嚴(yán)重時(shí)可造成腸缺血、壞死。所以術(shù)前及時(shí)明確診斷顯得尤為重要。而超聲檢查是診斷腸扭轉(zhuǎn)的有效方法。彩色多普勒超聲通過(guò)腸系膜上動(dòng)靜脈（SMV）的定位對(duì)本病具有重要診斷價(jià)值。當(dāng)存在腸旋轉(zhuǎn)不良時(shí)，SMV不在下腔靜脈前方，而是移位至腹主動(dòng)脈前側(cè)、SMA的正前方或左前方［4］。腸旋轉(zhuǎn)不良致中腸扭轉(zhuǎn)有其特征性的超聲表現(xiàn)：（1）腹腔廣泛腸管擴(kuò)張呈腸梗阻表現(xiàn)。（2）腸系膜上靜脈圍繞腸系膜上動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)，腸系膜上靜脈位于腸系膜上動(dòng)脈的左側(cè)呈“換位征”，并可見(jiàn)到系膜旋轉(zhuǎn)時(shí)形成的一個(gè)中等回聲不均勻團(tuán)塊，團(tuán)塊內(nèi)部可見(jiàn)多個(gè)管道狀無(wú)回聲圍繞。（3）橫切時(shí)平移探頭可見(jiàn)團(tuán)塊有明顯的旋轉(zhuǎn)感呈“漩渦征”。（4）有時(shí)可見(jiàn)系膜脂肪回聲增強(qiáng)。（5）如合并腸管絞窄可見(jiàn)腸系膜血管受壓，腸壁血運(yùn)障礙，腸壁水腫增厚和腹腔游離暗區(qū)。

CT檢查也可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈與靜脈錯(cuò)位的“換位征”，和腸管、腸系膜及系膜血管以腸系膜上動(dòng)脈為軸心呈螺旋樣扭轉(zhuǎn)，形成系膜血管盤(pán)旋狀排列的“漩渦征”。但對(duì)于腸系膜血管的位置關(guān)系及血流情況，必須在增強(qiáng)掃描時(shí)才能清晰顯示，費(fèi)用高且有輻射。而彩色多普勒超聲檢查則能方便快捷地顯示“漩渦征”及“換位征”，更重要的是可以動(dòng)態(tài)觀(guān)察腸系膜血管血運(yùn)情況，且價(jià)格便宜，無(wú)輻射，無(wú)痛苦，可快速明確診斷。對(duì)于旋轉(zhuǎn)度數(shù)小，腸管無(wú)缺血壞死的患者可通過(guò)保守治療得以緩解，而對(duì)于合并腸壁血運(yùn)障礙，腸壁腫脹增厚，腹腔積液增多的患者則需要果斷采取手術(shù)治療，所以超聲對(duì)臨床治療方式的合理選擇有著重要指導(dǎo)意義。由于先天性腸旋轉(zhuǎn)不良其旋轉(zhuǎn)角度的差異性導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)多樣化，因此，對(duì)慢性、反復(fù)性、又可自動(dòng)緩解的腹痛患者，和反復(fù)腹痛伴腸梗阻原因不明的患者，一定要留意看腸系膜血管，防止對(duì)該病的漏診。

［1］賈立群，王曉曼.實(shí)用兒科腹部超聲診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:174-175.

［2］劉清華，李洪波，董發(fā)進(jìn)，等.彩色多普勒超聲診斷成人腸旋轉(zhuǎn)不良并腸扭轉(zhuǎn)1例［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2010，19（12）: 1046.

［3］蔣瑩.成人腸旋轉(zhuǎn)不良CT診斷臨床效果評(píng)價(jià)［J］.世界臨床醫(yī)學(xué)，2015，9（6）:44.

［4］向賢慧，譚敏，喻建，等.成人先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的診治體會(huì)［J］.腹部外科，2014，27（2）:148-149.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.074

R445.1

B

1671-0800（2016）03-0417-02

2016-01-09

（本文編輯：姜曉慶）

312000浙江省紹興，紹興第二醫(yī)院

袁彩娣，Email：yuancaidi@ 126.com