李松+覃松柏+江倩+彭丹

【摘要】目的 探討起源于左室乳頭肌室性心動(dòng)過速/室性早搏（VT/PVCs）的體表心電圖特點(diǎn)和導(dǎo)管射頻消融術(shù)療效。方法 選取2010年5月～2014年8月在本院治療的左室乳頭肌起源VA患者6例，全部接受EPS+RFCA治療，消融成功后結(jié)合消融靶點(diǎn)對(duì)患者體表心電圖進(jìn)行分析，同期選取另6例左后分支起源VA患者為對(duì)照組，對(duì)比分析兩組患者體表心電圖特點(diǎn)。結(jié)果 6例左室乳頭肌VT/PVC組均消融成功，5例起源于左室后乳頭肌的右束支阻滯圖形胸導(dǎo)S波出現(xiàn)在V3導(dǎo)聯(lián)以后，額面電軸左偏I(xiàn) AVL呈qR Rs qRs R型主波向上II III AVF呈rS型主波向下，QRS寬大畸形平均時(shí)間（150±13）ms；1例起源于左室前乳頭肌為右束支阻滯圖形胸導(dǎo)S波出現(xiàn)在V3導(dǎo)聯(lián)，額面電軸右偏I(xiàn) AVL呈rS型主波向下II呈RS型III呈R型AVF呈Rs型主波向上，QRS寬大畸形時(shí)間150 ms；對(duì)照組6例左后分支VT/PVC組均消融成功，心電圖特點(diǎn)為右束支阻滯圖形胸導(dǎo)S波逐漸加深，額面電軸左偏I(xiàn) AVL呈Rs RS R型主波向上II III AVF呈rS型主波向下，QRS時(shí)間（120±17）ms相對(duì)較窄。結(jié)論 左室乳頭肌起源VA體表心電圖有其固有一定的特點(diǎn)，隨著電生理技術(shù)不斷發(fā)展，導(dǎo)管消融技術(shù)治療這類心律失常被證實(shí)安全有效，即使這些患者合并結(jié)構(gòu)性心臟病。

【關(guān)鍵詞】左室乳頭肌室性心律失常；體表心電圖導(dǎo)管；射頻消融

【中圖分類號(hào)】R541.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.15.0.02

目前已知乳頭肌可作為室性心律失常的基質(zhì)，可發(fā)生在心梗后的心肌，也可發(fā)生在無結(jié)構(gòu)性心臟病的心肌。而導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療左室乳頭肌VT/PVCs的效果較佳，本中心從2010年開始射頻消融治療乳頭肌起源室性心律失常，成功消融治療一組左室乳頭肌起源VA患者，并通過對(duì)照一組6例左后分支起源VA體表心電圖特點(diǎn)，分析左室乳頭肌起源VA體表心電圖特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月～2014年8月在我院接受EPS+RFCA治療全部VT/PVCs的患者。經(jīng)術(shù)中證實(shí)消融靶點(diǎn)位于左室乳頭肌患者共6例，其中左后乳頭肌起源5例，左前乳頭肌起源1例，男3例，女3例，年齡17～69歲，PVC 2例，VT 4例，結(jié)構(gòu)心臟病3例，無結(jié)構(gòu)心臟病3例；經(jīng)術(shù)中證實(shí)消融靶點(diǎn)位于左后分支患者共6例，其中，男2例，女4例，年齡23～59歲，PVC 3例，VT 3例，全部為非結(jié)構(gòu)性心臟病。兩組患者體表心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖記錄到反復(fù)VT/PVCs發(fā)作，所有患者均曾服用抗心律失常藥物療效不佳，術(shù)前均停用抗心律失常5個(gè)半衰期。

1.2 方法

6例左室乳頭肌起源VA和6例左后分支起源VA，兩組患者均應(yīng)用CARTO三維標(biāo)測(cè)或二維標(biāo)測(cè)，經(jīng)股靜脈穿房間隔途徑或經(jīng)股動(dòng)脈跨主動(dòng)脈瓣途徑，放ABL電極至左室流出道/左室間隔/左室流入道，經(jīng)程序期前刺激誘發(fā)VT進(jìn)行標(biāo)測(cè)或激動(dòng)標(biāo)測(cè)與VT同形頻發(fā)PVC（V波提前程度浦氏電位等）并結(jié)合起搏標(biāo)測(cè)方法尋找靶點(diǎn)。在靶點(diǎn)明確后選擇4 mm普通溫控消融導(dǎo)管或4 mm冷鹽水灌注消融導(dǎo)管放電，試放電10 s內(nèi)VT終止或隨放電PVC消失為有效放電，繼之鞏固放電120～240 s。消融終點(diǎn)為鞏固放電后觀察30 min，靜點(diǎn)異丙腎上腺素重復(fù)上述刺激無發(fā)生及或同形室早消失，否則為RFCA治療不成功。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

6例左室乳頭肌起源VA術(shù)后均接受隨訪。隨訪時(shí)間常規(guī)為術(shù)后1，3，6個(gè)月之后每6月1次，如遇不適加強(qiáng)隨訪；隨訪內(nèi)容為主要為自覺癥狀，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)估。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為RFCA成功，但術(shù)后同形VA復(fù)發(fā)，且大于術(shù)前VA50%負(fù)荷水平，首次消融成功無復(fù)發(fā)或多次消融隨訪無復(fù)發(fā)者視為治愈。6例左后分支起源VA術(shù)后參照上述標(biāo)準(zhǔn)隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 體表心電圖特點(diǎn)

左室乳頭肌組：5例左室后乳頭肌，心電圖特點(diǎn)為右束支阻滯圖形胸導(dǎo)S波出現(xiàn)在V3導(dǎo)聯(lián)以后，額面電軸左偏I(xiàn) AVL呈qR Rs qRs R型主波向上II III AVF呈rS型主波向下，QRS寬大畸形平均時(shí)間150ms±13ms；1例起源于左室前乳頭肌，心電圖特點(diǎn)為右束支阻滯圖形胸導(dǎo)S波出現(xiàn)在V3導(dǎo)聯(lián)，額面電軸右偏I(xiàn) AVL呈rS型主波向下II呈RS型III呈R型AVF呈Rs型主波向上，QRS寬大畸形時(shí)間150 ms；對(duì)照組：6例左后分支VT/PVC組均消融成功，心電圖特點(diǎn)為右束支阻滯圖形胸導(dǎo)S波逐漸加深，額面電軸左偏I(xiàn) AVL呈Rs RS R型主波向上II III AVF呈rS型主波向下，QRS時(shí)間（120±17）ms相對(duì)較窄。

2.2 標(biāo)測(cè)及消融

左室乳頭肌6例VA，5例首次均成功消融，1例2次消融成功消融。靶點(diǎn)VT/PVC局部電位較體表心電圖V1QRS波起始提前23～67 ms，起搏標(biāo)測(cè)獲得VT/PVC完全相同形態(tài)12導(dǎo)聯(lián)心電圖VT/PVCs心電圖特點(diǎn)。

2.3 消融后隨訪

6例左室乳頭肌起源VA隨訪（12.2±6.2）個(gè)月。5例首次消融即獲成功，復(fù)發(fā)2例（在RFCA后1～2月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為40%），復(fù)發(fā)者2例再次行2次消融；1例成功，之后隨訪無復(fù)發(fā)；1例首次消融失敗，接受2次消融獲成功，之后隨診無復(fù)發(fā)?？偣?例經(jīng)1次性消融成功，其余3例均接受2次消融最終獲治愈，無效1例；經(jīng)1次消融治愈率50%，首次消融成功率83.3%，復(fù)發(fā)率40%，2次消融成功率66.6%，總治愈率83.3%。

3 討 論

近年來越來越多文獻(xiàn)報(bào)道乳頭肌起源VA電生理特點(diǎn)，Miki Y[2]等分析71例成功消融靶點(diǎn)在左室前側(cè)壁和后間隔區(qū)域的左室特發(fā)性VA病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳頭肌起源者并不常見，且左前乳頭肌較左后乳頭肌起源更少見。魏薇[3]等報(bào)道左室乳頭肌起源13例導(dǎo)管消融治療VA心電圖特點(diǎn)為完全右束支阻滯圖形胸導(dǎo)除V1導(dǎo)聯(lián)外均存在明顯S波，左后乳頭肌VA電軸左偏，左前乳頭肌電軸右偏，左后乳頭肌比左前乳頭肌S波轉(zhuǎn)變更早。

本院至2010年開始消融治療一組共6例左室乳頭肌起源VA患者，分析體表心電圖特點(diǎn)為完全右束支阻滯圖形，胸導(dǎo)S波均出現(xiàn)較早V3導(dǎo)聯(lián)以后，QRS波特別寬大畸形（150±13）ms，其中左后與左前乳頭肌心電圖區(qū)別主要是額面電軸不同，I AVL/II III AVF主波方向不同，其中左后乳頭肌起源者更常見。對(duì)照分析左后分支起源VA共6例，分析左后乳頭肌起源與左后分支起源VA有一定相似性均呈完全右束支阻滯圖形，額面電軸左偏，I AVL/II III AVF主波方向一致，但左后分支胸導(dǎo)S波逐漸加深，QRS波時(shí)間相對(duì)較窄（120±17）ms，而左后乳頭肌起源一般S波出現(xiàn)較早位于V3以后，QRS波特別寬大畸形（150±13）ms。

近年來有關(guān)左室乳頭肌VA消融治療的成功率和復(fù)發(fā)率報(bào)告有一定差異性，李世倍[4]報(bào)道8例左室乳頭肌起源VA首次消融成功率100%，隨訪5例（62.5%）復(fù)發(fā)。由于心室乳頭肌局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并且在心動(dòng)周期中始終處于強(qiáng)烈的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，所以難以保證術(shù)中始終保持與乳頭肌良好的貼靠，乳頭肌起源的VA由于起源于心肌深部，甚至接近心外膜水平，部分患者消融難以徹底，使其消融成功率低于其他特發(fā)性VA，術(shù)后復(fù)發(fā)率也相當(dāng)高[5]。本中心6例左室乳頭肌VA首次消融成功率83.3%，復(fù)發(fā)率40%，2次消融成功率66.6%，總治愈率83.3%，術(shù)中及術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。本中心采取消融策略為選擇房間隔穿刺途徑有利于導(dǎo)管穩(wěn)定，使用冷鹽水灌注消融導(dǎo)管，功率設(shè)定40～50 w最高溫度設(shè)定55℃，試放電10 s內(nèi)VT終止或隨放電PVC消失為有效放電，繼之鞏固放電120～240s ，消融中VA形態(tài)發(fā)生變化可圍繞乳頭肌周圍行多處消融提高成功率，結(jié)合CARTO等三維標(biāo)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)能進(jìn)一步提高成功率。

綜上所述，左室乳頭肌起源VA體表心電圖有其固有一定的特點(diǎn)，隨著電生理技術(shù)不斷發(fā)展，導(dǎo)管消融技術(shù)治療這類心律失常被證實(shí)安全有效，即使這些患者合并結(jié)構(gòu)性心臟病。

參考文獻(xiàn)

[1] 李世倍，王祖祿，梁延春，等.起源于乳頭肌特發(fā)性室性心律失常的電生理特點(diǎn)及射頻導(dǎo)管消融[J].中華心律失常學(xué)雜志，2011，15（3）：169-176.

[2] Miki Y，Eric G，Benoit D，et al.Predictors of successful catheter ablation of ventricular arrhythmias arising from the papillary muscles[J].Heart Rhythm，2010，7：1 654.

[3] 魏 薇，詹賢章，楊平針，等.在左室乳頭肌消融的室性心律失常[J].中國心臟起搏與電生理雜志，2013，27（3）：211。

[4] 李世倍，王祖祿，梁延春，等.起源于乳頭肌特發(fā)性室性心律失常的電生理特點(diǎn)及射頻導(dǎo)管消融[J].中華心律失常學(xué)雜志，2011，15（3）：169.

[5] Bogun F，Desjardins B，Crawford T，et al.Post-infarction ventricular arrhythmias originating in papillary muscles[J].J Am Coll Cardiol，2008，51：1794.

本文編輯：徐 陌