信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用研究

司存武++孫海昕++郭艷秋

【摘要】21世紀(jì)是一個(gè)知識(shí)、經(jīng)濟(jì)的時(shí)代，更是信息化的時(shí)代，信息技術(shù)在社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，極大的方便了人類的生活和生產(chǎn)。隨著我國(guó)醫(yī)療制度改革，醫(yī)保政策的不斷完善，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理提出了新的要求，比如醫(yī)保支付方式、異地結(jié)算等方面都離不開(kāi)電子信息技術(shù)的支撐。如今信息技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用在醫(yī)院的掛號(hào)、就診等各個(gè)環(huán)節(jié)。本文主要分析了信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保管理的重要性，以信息技術(shù)如何在醫(yī)保管理中應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】信息技術(shù)；醫(yī)院醫(yī)保；醫(yī)保管理

【中圖分類號(hào)】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.17..02

Application of information technology in hospital medical insurance management

SI Cun-wu， SUN Hai-xin， GUO Yan-qiu

（Chinese people's Armed Police Corps Hospital in Heilongjiang province，

Heilongjiang Harbin 150076，China）

隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，覆蓋全民的醫(yī)保指日可待。然而，醫(yī)院面臨醫(yī)保部門更加嚴(yán)厲的監(jiān)管，醫(yī)院如何平衡醫(yī)院、患者以及醫(yī)保部門三者之間的利益關(guān)系。信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院已經(jīng)建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，醫(yī)院信息化建設(shè)已經(jīng)成為未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，如何利用信息化技術(shù)促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理，提升醫(yī)保管理的服務(wù)質(zhì)量和質(zhì)量是當(dāng)下醫(yī)院所要思考的問(wèn)題。

1 醫(yī)院信息化的重要性

我國(guó)2009年推出新醫(yī)療制度改革，經(jīng)過(guò)幾年的發(fā)展，老百姓參保的人越來(lái)越多，這對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出了更大的挑戰(zhàn)，一些省份已經(jīng)推出了異地醫(yī)保結(jié)算的政策，很多醫(yī)保機(jī)構(gòu)都開(kāi)始實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，醫(yī)保信息化管理已經(jīng)成為一種趨勢(shì)。如何將醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)連接起來(lái)，減少醫(yī)保報(bào)賬的手續(xù)，方便患者就醫(yī)是當(dāng)下迫切需要解決的問(wèn)題。隨著醫(yī)保制度的完善，醫(yī)療保險(xiǎn)的目錄、支付方式種類也不斷增加，這對(duì)醫(yī)院結(jié)算的速度和質(zhì)量提出了新的要求，傳統(tǒng)的方式無(wú)法滿足需求，醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)信息化已經(jīng)成為必然趨勢(shì)。信息化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，有利于對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效的監(jiān)督。我國(guó)的醫(yī)療制度是基本醫(yī)療保障制度，但是有些醫(yī)護(hù)人員為了謀取個(gè)人利益，給患者用一些價(jià)格昂貴的藥材和設(shè)備。而信息化系統(tǒng)建立以后，醫(yī)生每天給患者的用藥情況、患者的每日清單，都可以通過(guò)計(jì)算機(jī)查詢，這樣就能過(guò)濾醫(yī)院的一些違法行為，從而實(shí)現(xiàn)有效的監(jiān)督[1]。

2 信息技術(shù)如何應(yīng)用在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用

2.1 建立健全醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，提高醫(yī)保服務(wù)水平

目前各個(gè)地方都有一套醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，然而隨著國(guó)家醫(yī)保制度不斷完善，原有系統(tǒng)已經(jīng)無(wú)法滿足現(xiàn)在的形式，因此醫(yī)院必須不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，將醫(yī)保信息管理系統(tǒng)與醫(yī)保政策連接起來(lái)。醫(yī)?；颊吆推胀ǖ幕颊咴诮Y(jié)算是不一樣，醫(yī)?；颊弑仨毜结t(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)保機(jī)構(gòu)還需要跟醫(yī)院數(shù)據(jù)信息進(jìn)行對(duì)比，保證信心的準(zhǔn)確性。所以為了方便醫(yī)保機(jī)構(gòu)查詢，醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)要能夠與醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)對(duì)接。同時(shí)研發(fā)新的管理模塊，從而滿足醫(yī)保財(cái)務(wù)信息化的需求，為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理和決策提供信息[2]。比如醫(yī)院出入人數(shù)、自負(fù)率、人均費(fèi)用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，在這些數(shù)據(jù)信息的基礎(chǔ)上，構(gòu)建醫(yī)院自己的醫(yī)保信息系統(tǒng)。同時(shí)制定相關(guān)的醫(yī)保措施，將各個(gè)不同的措施細(xì)化到具體的科室，并形成考核標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平和服務(wù)。

2.2 信息化技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保住院的動(dòng)態(tài)監(jiān)控

為了保證患者的利益，避免出現(xiàn)一些違法現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)該以醫(yī)保患者的病歷以及繳費(fèi)情況，對(duì)參保患者的病歷情況和報(bào)銷情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，通過(guò)監(jiān)控系統(tǒng)醫(yī)保人員能夠及時(shí)了解到每一個(gè)患者的用藥情況、診治情況；患者的診治用藥是否符合規(guī)范。通過(guò)監(jiān)控系統(tǒng)保證醫(yī)療治療，并控制患者的醫(yī)療費(fèi)用。如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，醫(yī)保管理人員應(yīng)該立即與醫(yī)院各個(gè)科室聯(lián)系，并提出相關(guān)的意見(jiàn)，從而提升醫(yī)院的醫(yī)保管理水平。

2.3 利用信息技術(shù)加大醫(yī)保宣傳力度

信息的不對(duì)稱，造成當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系十分緊張，經(jīng)常發(fā)生一些醫(yī)患糾紛。針對(duì)這些問(wèn)題，醫(yī)院的醫(yī)保管理部門可以建設(shè)一套醫(yī)保患者就診信息系統(tǒng)，如果參保人員對(duì)自己就診信息或者用藥情況有所疑慮，讓他們進(jìn)入系統(tǒng)進(jìn)行查詢，比如藥品以及各個(gè)項(xiàng)目檢查費(fèi)用，還有醫(yī)保信息，余額查詢。在信息系統(tǒng)中，還可以宣傳國(guó)家相關(guān)的醫(yī)保政策和醫(yī)保信息[3]。一些不法分子為了達(dá)到個(gè)人非法目的，一人人辦理多張醫(yī)保卡，在一個(gè)地方一家醫(yī)院住院，然后利用醫(yī)院的住院清單，持多張醫(yī)?？ǘ啻螆?bào)站個(gè)，達(dá)到騙保的目的。針對(duì)這一的情況，醫(yī)院醫(yī)保管理部門可以利用大數(shù)據(jù)分析方法，及時(shí)找到騙子。

2.4 醫(yī)保信息及時(shí)共享

醫(yī)院信息的不透明，在就醫(yī)的時(shí)候會(huì)給患者帶來(lái)不便。比如有時(shí)候患者到醫(yī)院就醫(yī)，特別是那些需要住院的患者，到了醫(yī)院發(fā)現(xiàn)醫(yī)院沒(méi)有床位了，患者又回去了或者去其他醫(yī)院就診。因此，建立各個(gè)醫(yī)保部門應(yīng)該建立一套醫(yī)保系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息互通有無(wú)。目前四川已經(jīng)推出了一種一卡通，成都市的雙流、新津、都江堰和崇州四個(gè)縣區(qū)是試點(diǎn)單位，居民只要用健康卡就能實(shí)現(xiàn)就醫(yī)、看診以及醫(yī)保報(bào)賬。同時(shí)還將健康卡連接到“健康四川”的服務(wù)云平臺(tái)，連接二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向公眾提供統(tǒng)一的醫(yī)院、醫(yī)生、號(hào)源、床位等信息。

3 討 論

信息技術(shù)的發(fā)展極大的促進(jìn)了人類經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，極大的方便了我們的生活。當(dāng)前，信息技術(shù)在各個(gè)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，醫(yī)院醫(yī)保管理信息化建設(shè)不斷加快，利用信息化技術(shù)提升醫(yī)保服務(wù)水平，確保患者利益，并能實(shí)時(shí)監(jiān)督醫(yī)院住院情況，有效降低醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

參考文獻(xiàn)

[1] 榮惠英.信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息（上旬刊），2010，23（11）：3946-3947.

[2] 胡成雅，聞大翔，張繼東，等.信息技術(shù)與醫(yī)院醫(yī)保管理的實(shí)踐與思考[J].醫(yī)學(xué)信息（下旬刊），2010，23（10）：324.

[3] 冷 鍇.信息技術(shù)在醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管中的應(yīng)用[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2015，（6）：464-466.

本文編輯：王 琦