俞士卉

【摘 要】 目的 探討Miles術(shù)后結(jié)腸造口早期并發(fā)癥的護(hù)理對策。方法 收集胃腸外科2014年1月至2016年1月80例Miles手術(shù)患者的臨床資料，回顧性分析結(jié)腸造口早期并發(fā)癥的相關(guān)因素及護(hù)理措施。結(jié)果12例出現(xiàn)結(jié)腸造口處早期并發(fā)癥，發(fā)生率為15%。結(jié)論 密切觀察Miles術(shù)后造口情況，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時護(hù)理干預(yù)，對防治結(jié)腸造口早期并發(fā)癥的發(fā)生具有十分重要臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌 結(jié)腸造口 早期并發(fā)癥 護(hù)理對策

直腸癌的發(fā)病率逐年呈上升趨勢，其中低位直腸癌約占全部直腸癌的75%，有15～20%的直腸癌患者需行永久性腸造口[1]。由于術(shù)后排便方式的改變，使患者緊張恐慌，特別是當(dāng)造口出現(xiàn)異常情況時，更加重患者的不安和焦慮，影響患者對未來生活的期望[2]，甚至威脅患者生命[3]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究納入患者80例，男性42例，女性38例，平均年齡58.5±9.7歲，發(fā)生造口早期并發(fā)癥12例，占15%；其中造口出血1例、造口缺血壞死1例，造口皮膚黏膜分離2例、早期造口回縮3例、造口水腫5例。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均在全麻下行Miles術(shù)，切除范圍包括乙狀結(jié)腸下部及其系膜和全部直腸及其系膜，清掃腸系膜下動脈及周圍淋巴結(jié)，切除肛管和肛門周圍約5cm皮膚，然后將乙狀結(jié)腸近端在左下腹壁做永久性人工肛門，用于排泄糞便[4]。

2 并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)后情況

本組發(fā)生造口出血1例，系造口粘膜小靜脈出血所致，2例造口皮膚黏膜分離（其中1例因造口周圍皮下組織積液感染導(dǎo)致，另外1例考慮系低蛋白血癥所致）。3例造口回縮，其中1例因造口缺血壞死導(dǎo)致造口周圍感染，而引起腸造口回縮。5例造口水腫因術(shù)中腹壁開口過小致造口黏膜水腫。所有患者經(jīng)過積極治療及精心護(hù)理均痊愈出院，平均愈合時間10.7天（7～18天）。

3 討論

3.1 造口出血

造口出血常發(fā)生在術(shù)后3～7天。原因主要是術(shù)中止血不確切、腸造口粘膜與皮膚連接處的毛細(xì)血管及小靜脈出血等。本組患者發(fā)生造口出血1例 ，表現(xiàn)為造口粘膜與皮膚連接處小靜脈出血，因此，在護(hù)理過程中應(yīng)注意：（1）密切觀察造口情況，發(fā)現(xiàn)造口出血，立即去除造口袋；分析出血的原因，明確出血點；（2）少量的出血可使用紗布壓迫止血，出血量多時，可立即用0.1%腎上腺素浸濕的棉球壓迫或云南白藥外敷后紗布壓迫，必要時檢查血液凝血功能；（3）粘膜摩擦出血時，護(hù)膚粉噴灑止血；（4）活動性出血時，縫扎止血；（5）擦洗腸造口黏膜時動作要輕柔。本組1例患者經(jīng)用0.1%腎上腺素浸濕的棉球壓迫后造口出血停止。

3.2 造口缺血壞死

常發(fā)生在術(shù)后24～48[5]小時。原因是手術(shù)損傷結(jié)腸邊緣動脈、提出腸管時牽拉張力過大等影響腸壁血供，引起粘膜壞死。本組患者發(fā)生造口壞死1例，術(shù)后24小時表現(xiàn)為造口粘膜呈暗紅、紫色，術(shù)后36小時造口粘膜完全變黑，并伴有大量異常臭味的分泌物，摩擦粘膜未見出血點，患者同時伴有腹膜刺激癥狀、發(fā)熱、白細(xì)胞水平明顯增高。急診手術(shù)切除壞死腸段，重做腸造口，患者于二次手術(shù)后12天康復(fù)出院。 因此，在護(hù)理過程中應(yīng)注意：（1）術(shù)后24～48小時內(nèi)嚴(yán)密觀察造口粘膜顏色，評估造口的活力；（2）術(shù)后使用透明造口袋；（3）避免可能加重造口缺血壞死的因素，比如底板開口要比造口大，防止緊箍造口；（4）注意腹部體征變化，觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱情況。

3.3 皮膚黏膜分離

多發(fā)生在術(shù)后1～3周，原因是腸造口開口端腸壁黏膜部分壞死、糖尿病或營養(yǎng)不良等因素造成腸造口周圍組織愈合不良。本組患者發(fā)生皮膚黏膜分離2例，表現(xiàn)為腹壁皮膚與造口黏膜分離形成傷口。因此，在護(hù)理過程中應(yīng)注意：（1）術(shù)后生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助并督促患者取有效半臥位，減輕腹壁張力；（2）指導(dǎo)患者床上翻身活動時注意保護(hù)造口；（3）嚴(yán)密觀察造口情況；（4）評估分離處的深淺程度，如果分離的創(chuàng)面較表淺，在造口周圍外涂護(hù)膚粉即可，對于分離創(chuàng)面較深者，應(yīng)先清除創(chuàng)面壞死組織，再用藻酸鹽敷料填充，避免糞便污染；（5）正確選用造口袋；（6）皮膚粘膜分離處愈合后，定期手指擴(kuò)張，預(yù)防造口狹窄。本組2例患者經(jīng)換藥處理、營養(yǎng)支持治療均痊愈出院。

3.4 早期造口回縮

可發(fā)生在術(shù)后或隨訪期[6]。原因是粘膜缺血性壞死、粘膜脫落腸管回縮等。本組發(fā)生造口回縮3例，表現(xiàn)為造口內(nèi)陷低于皮膚表面。因此，在護(hù)理過程中應(yīng)注意：（1）輕度回縮，可經(jīng)換藥及手指擴(kuò)張預(yù)防狹窄，若造口回縮低于皮膚1cm以下者，選用凸面底盤加腰帶固定，以抬高造口基底部；（2）嚴(yán)重者需手術(shù)進(jìn)行造口重建。本組造口回縮3例，經(jīng)過換藥及使用凸面底盤、佩戴造口腰帶后均得到明顯改善，未造成不良后果。

3.5 造口水腫

常發(fā)生在術(shù)后2～5天。早期造口水腫多與手術(shù)中腹壁皮膚開口過小，低蛋白血癥，腸造口黏膜血液回流受阻有關(guān)。本組發(fā)生造口水腫5例，表現(xiàn)為術(shù)后早期造口腫脹、呈淡粉紅色、半透明，二周后水腫消退小。因此，在護(hù)理過程中應(yīng)注意：（1）密切觀察造口黏膜血供情況；（2）輕度水腫者指導(dǎo)患者注意臥床休息，嚴(yán)重水腫者用50%硫酸鎂溶液濕敷造口；（3）腹帶松緊適宜，造口不能扎在腹帶內(nèi)；（5）紅外線局部照射；（6）加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。本組5例均在對癥處理后痊愈。

Miles術(shù)后患者常面對諸多的困惑，一旦出現(xiàn)結(jié)腸造口早期并發(fā)癥，將不同程度增加造口患者生理、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，加強(qiáng)術(shù)后早期造口情況的觀察，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，對預(yù)防造口術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生尤為重要。

參考文獻(xiàn)

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[2]楊秀秀，付菊芳.結(jié)腸造口病人并發(fā)癥危險因素及知識需求的研究[J].護(hù)理研究，2012，26（5）：1364-1366.

[3]但敏，淡莉莉，劉震，等.109例直腸癌Miles術(shù)后造瘺口的優(yōu)質(zhì)護(hù)理研究[J].中國醫(yī)藥指南，2014，（14）：37—39

[4]Hu A， Pan Y， Zhang M，et al. Factors influencing adjustment to a colostomy in Chinese patients： a cross-sectional study [J]. J Wound Ostomy Continence Nurs.2014；41（5）：455-9.

[5]朱守林.68例經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)患者切口及造口的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（12）：1162-3.

[6]戴曉冬，李華珠，楊寧琍.51例Miles術(shù)后造口并發(fā)癥的原因分析與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2010，5（9）：799-800.