賈艷輝　范淑環(huán)

（一汽總醫(yī)院五官科，吉林 長春 130011）

品管圈在提高ICU護理文件書寫質(zhì)量中的應用

賈艷輝范淑環(huán)

（一汽總醫(yī)院五官科，吉林 長春 130011）

目的 提高護士護理文件書寫的整體水平，預防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。方法 成立品管圈活動小組，選定持續(xù)改進護理文件書寫質(zhì)量為主題，活動前對我科護理文件書寫存在的問題進行現(xiàn)狀調(diào)查，分析影響護理文件書寫質(zhì)量的原因，制定相應的活動計劃及實施對策。并對品管圈活動前后的護理文件書寫質(zhì)量進行比較。結(jié)果 開展品管圈活動后體溫單、危重患者護理記錄單及各種評估單的書寫質(zhì)量均高于活動開展之前，活動前后有明顯的差異，P＜0.05。結(jié)論 開展品管圈活動不僅使護理文件書寫更加具有規(guī)范性，提高護理文件書寫質(zhì)量，而且有利于加強護理人員法律意識、維護護理人員的合法權(quán)益。

品管圈；ICU；護理文件書寫；應用

為了保證護理行為的及時性、正確性和安全性，必須及時、客觀真實地書寫護理病歷，確保其準確性和完整性，并且完好地保存護理病歷。只有正確地將護理活動用文字記載下來，才能將其作為判斷護理行為是否安全有效的主要依據(jù)［1］，亦是醫(yī)療事故和糾紛處理中重要的法律依據(jù)。品管圈指的是針對同一個場所的工作人員，為了達到更好地解決工作中存在的重難點問題，以及最大程度地提高工作績效的目的，以小團體的形式，在解決工作問題的過程中，采用品管的簡易統(tǒng)計方法來分析并找出解決辦法，從而改善業(yè)績［2］。我科為了改善護理文件書寫的質(zhì)量，最大化地避免安全事故，在2013年10月至2014年

3月期間開展了品管圈活動，自發(fā)地組成活動小組，并在日后的工作中發(fā)揮了很大的作用，現(xiàn)作出以下報道。

1　方　法

1.1確定品管圈小組：在開展品管圈活動之前，首先要確定小組成員，設立圈長1人，輔導員1人，圈員8人。將品管圈取名為“安全圈”，主要目的在于提高法律意識，保證護理安全。

1.2確定主題，設計圈徽：通過圈會以投票的方式確定主題。隨機抽取ICU科2013年10月～11月期間的護理記錄單120份進行質(zhì)量檢測，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題主要包括以下幾個方面：①危重患者護理記錄單：護理記錄與醫(yī)師病程記錄不一致；記錄缺乏?？铺攸c；缺乏連貫性，護理效果沒有評價；隨意涂改、錯字、漏字，修改方法不正確；②評估單：病情評估不全面；病情變化時，不能及時評估；③體溫單：4次溫測的不及時；④護士簽名缺陷：漏簽名、代簽名情況。

1.3對活動作出詳細計劃：根據(jù)活動的具體內(nèi)容制定詳細的計劃，包括周期（將品管圈活動開展時間定為2013年10月至2014年3月）、按照活動的進度制定表格、對圈員的工作職責進行詳細劃分，明確工作人員的任務等。

1.4對策實施及評價指標

1.4.1對策實施：①加強培訓，適時考核。認真學習?？浦R、《醫(yī)療事故處理條例》、病歷書寫規(guī)范，加強指導護士文件書寫和記錄的能力，結(jié)合臨床案例，強化法律意識；對容易出現(xiàn)書寫不規(guī)范之處進行統(tǒng)一，建立標準護理文件書寫模板供護士參考；定期考核，查看掌握情況。②對護理文件要加強檢查和指導，及時發(fā)現(xiàn)文件中存在的問題并采取有效的措施處理。另外，加強護理文件質(zhì)量的三級監(jiān)控，由每個組的組長以及護士長或者質(zhì)控員進行檢查，還有個人的自我檢查。③加強醫(yī)護溝通，使醫(yī)護記錄保持一致。④將護理文件缺陷納入績效考核，充分調(diào)動護士的積極性。

1.4.2統(tǒng)計學處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料比較采用χ2進行檢驗，差異有統(tǒng)計學意義用P＜0.05表示。

2　結(jié)　果

通過運用QCC管理方法，我科護理文件書寫合格率由53.33%（64/120）提高到88.3%（106/120），而且存在8項問題病例數(shù)明顯減少，見表1。

3　討　論

在醫(yī)院的護理工作中，護理文件書寫質(zhì)量體現(xiàn)著醫(yī)院整體護理質(zhì)量的優(yōu)劣，也是護理人員工作態(tài)度和文字書寫基本功的一種直觀反映，并與護理人員的職業(yè)素質(zhì)有著緊密的聯(lián)系［3］。在《醫(yī)療事故處理條例》出臺并實施之后，當治療或護理過程中患者對其中某些方面存在異議時，可以隨時向醫(yī)護人員要求復印醫(yī)療護理文件，作為舉證的依據(jù)。就目前來看，醫(yī)院的護理文書存在著很多的質(zhì)量問題，究其原因與書寫人員的人為因素是密切相關的。在當前醫(yī)院的護理管理中，護理文件的書寫缺陷是一個尤其需要重視的難題［4-5］。

［1］ 莊佳娥，史瑞芬.臨床護士從事生活護理的行為意愿調(diào)查［J］.護理學雜志，2011，26（1）:13-16.

［2］ 林榮瑞.品質(zhì)管理［M］.廈門:廈門大學出版社，2004:1811-1812.

［3］ 羅惠，孫兆貞，夏燕.手術(shù)室安全隱患分析及管理措施 ［J］.齊魯護理雜志，2010，16 （30）:105-106.

［4］ 丁四清，閔杰.三級醫(yī)院護理文書存在的問題與對策［J］.中國醫(yī)院管理，2008，28（4）:53-54.

［5］ 陳莉萍，陳明秀，劉純莉.持續(xù)質(zhì)量改進在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應用［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2006，13（1）:18-19.

表1　2013年10～11月（樣本1）與2014年2～3月（樣本2）護理文件具體存在的8項問題數(shù)及合格例數(shù)比較

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B

1671-8194（2016）29-0291-01