松散型醫(yī)聯(lián)體沒未來？或許真的是這樣

李子君

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)展研究中心人力資源部副主任陳紅藝直言，松散型醫(yī)聯(lián)體并不會(huì)使基層人員服務(wù)能力得到提升，很難把工作做扎實(shí)。

“讓人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)”的診療模式是新一輪醫(yī)改的目標(biāo)，無論大醫(yī)院是否情愿，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治的格局正在逐步建立起來。然而，組建醫(yī)聯(lián)體、大醫(yī)院醫(yī)生下基層坐診，就標(biāo)志著構(gòu)成了正確的分級(jí)診療路徑了嗎？顯然并不是這樣。

近兩年，醫(yī)聯(lián)體被視為提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要途徑。在十月下旬舉辦的“2016健康中國(guó)——基層論壇”上，與會(huì)嘉賓對(duì)醫(yī)聯(lián)體的作用和基層人員激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行了討論。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)展研究中心人力資源部副主任陳紅藝直言，松散型醫(yī)聯(lián)體并不會(huì)使基層人員服務(wù)能力得到提升，很難把工作做扎實(shí)。

“數(shù)”說基層衛(wèi)生人才流失嚴(yán)重

提到醫(yī)聯(lián)體，不得不先看論壇上公布的一組數(shù)字。

2010年至2015年，基層衛(wèi)生人員數(shù)量增長(zhǎng)十分緩慢，年增長(zhǎng)率僅為1.88%，而醫(yī)院人員的增長(zhǎng)率則為7.73%；與此同時(shí)，基層衛(wèi)生人員占全國(guó)衛(wèi)生人員比例在逐年下降，這六年里，占比從39.99%降到33.69%；基層衛(wèi)生人員流失比例也最高的，六年內(nèi)，30%的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生過人員流失，相對(duì)于醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基層人員流出率最高；統(tǒng)計(jì)顯示，2015年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中的從業(yè)人員年收入為5萬(wàn)元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為6萬(wàn)元，醫(yī)院醫(yī)生僅陽(yáng)光收入平均就在10萬(wàn)元以上，收入水平也成為大醫(yī)院虹吸基層醫(yī)生的重要原因。

這組數(shù)字顯示了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人心渙散，包括培養(yǎng)機(jī)制、激勵(lì)保障、評(píng)價(jià)機(jī)制都亟待提升。也正是源于上述這組令人倍感無奈的數(shù)字，提升基層衛(wèi)生人員的服務(wù)能力和收入水平顯得迫在眉睫。

現(xiàn)行激勵(lì)和評(píng)價(jià)機(jī)制難留基層人才

人才是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)一體化的首要因素，只有通過合理的人才管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化重組，充分提高衛(wèi)生人才的工作效率，才能達(dá)到提升基層醫(yī)療水平的目的。有與會(huì)專家認(rèn)為，留住基層醫(yī)生，首先需要建立適合基層的激勵(lì)機(jī)制和評(píng)價(jià)機(jī)制。

人社部曾經(jīng)發(fā)文指出，要允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員激勵(lì)。然而陳紅藝發(fā)現(xiàn)，我國(guó)仍然有很多地區(qū)基層在嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”，幾乎談不上激勵(lì)。

在評(píng)價(jià)機(jī)制上，我國(guó)提出，要增加基層機(jī)構(gòu)中高級(jí)崗位比例，對(duì)科研、論文也不做硬性規(guī)定。但陳紅藝在調(diào)研中看到，盡管各省出臺(tái)了面向基層傾斜性政策，并單獨(dú)設(shè)立基層評(píng)審組，但評(píng)價(jià)和晉升仍然更多傾向于大醫(yī)院醫(yī)生，并沒有真正做到“干什么評(píng)什么”。

緊密型醫(yī)聯(lián)體被專家點(diǎn)贊

基層服務(wù)能力未能得到有效提升，組建醫(yī)聯(lián)體似乎是一條不錯(cuò)的救市之路。目前，各省醫(yī)聯(lián)體遍地開花，根據(jù)合作程度不同，主要分為松散型、緊密型和半緊密型，力求在一定區(qū)域內(nèi)充分發(fā)揮衛(wèi)生資源各自的優(yōu)勢(shì)和作用，形成分工協(xié)作機(jī)制。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，按照各地規(guī)劃，到2015年底，全國(guó)至少有400多家各種形式的醫(yī)聯(lián)體。然而，大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體由政府部門牽線形成，采取技術(shù)幫扶和業(yè)務(wù)合作的松散型聯(lián)合模式，加上利益分配補(bǔ)償機(jī)制沒有配套，醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)療資源統(tǒng)籌共享的積極性很低，甚至有評(píng)論說，醫(yī)聯(lián)體是大醫(yī)院另一種形式的擴(kuò)張。

“松散型醫(yī)聯(lián)體基本上就是一家大醫(yī)院擁有好幾十家合作醫(yī)院，醫(yī)生定期或不定期去合作醫(yī)院坐診和查房，在這個(gè)過程中，基層能力并不會(huì)得到大幅提升，因?yàn)殡p方?jīng)]有利益驅(qū)動(dòng)，很難把工作做扎實(shí)。”陳紅藝說。

松散型醫(yī)聯(lián)體的最終結(jié)果可能會(huì)是各自為政、貌合神離。不過，實(shí)事求是講，醫(yī)聯(lián)體或許只是我國(guó)醫(yī)改過程中一個(gè)暫時(shí)的現(xiàn)象，有其存在的價(jià)值和理由。在目前的財(cái)政補(bǔ)償下，大型公立醫(yī)院很難發(fā)自內(nèi)心地支持基層首診、急慢分治，只能通過組建醫(yī)聯(lián)體在虹吸患者的同時(shí)實(shí)行區(qū)域內(nèi)的分級(jí)診療。

部分與會(huì)專家在討論時(shí)較為支持緊密型醫(yī)聯(lián)體。陳紅藝表示，只有組成利益、責(zé)任和醫(yī)療共同體，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員機(jī)構(gòu)才能擁有真正發(fā)自內(nèi)心的合作積極性，而由此形成激勵(lì)機(jī)制才是推動(dòng)合作模式的基礎(chǔ)和保障。