馮小嫦

【摘要】 目的：探討經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（Tips）治療肝硬化門靜脈高壓患者的臨床效果。

方法：選擇本院消化內(nèi)科收治的18例行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療的肝硬化門靜脈高壓患者為研究對象，根據(jù)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，觀察患者的治療效果及術(shù)后門脈系統(tǒng)血流動力學(xué)的變化情況。結(jié)果：Tips手術(shù)成功率為94.4%，術(shù)后患者靜脈曲張減輕或消失，腹水減少或消退，全部止血成功。術(shù)后顯效12例，好轉(zhuǎn)6例，治療總有效率為100%；術(shù)后1年患者分流道狹窄閉塞發(fā)生率為16.7%，再出血率為11.1%，肝性腦病發(fā)生率為22.2%。治療后患者門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、門脈血流速度、門脈主干壓均較治療前有顯著改善，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后患者肝功能情況與治療前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓患者的臨床效果顯著，能夠有效降低門脈壓，安全性高，能顯著改善患者的生存質(zhì)量，同時明顯減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有較高應(yīng)用價值，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)； 肝硬化； 門靜脈高壓； 臨床療效

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt for Treatment of Patients with Cirrhotic Portal Hypertension/FENG Xiao-chang.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：119-121

【Abstract】 Objective： To investigate clinical efficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunt （TIPS） for treatment of patients with cirrhotic portal hypertension. Method： Eighteen patients with cirrhotic portal hypertension admitted by the Gastroenterology Department of the Hospital undergoing TIPS were selected as research candidates， retrospective analysis and summary were conducted according to the clinical data， and treatment efficacy and postoperative change in the hemodynamics of patients portal system were observed. Result： Surgical success rate of TIPS was 94.4%， the varicose veins of patients after surgeries decreased or disappeared， ascites reduced or faded away， and hemostasis was all successful. 12 patients were excellent，

6 patients were improved after surgeries， and the total effective rate was 100%. The incidence of shunt stenosis and occlusion in one year after treatment was 16.7%， re-hemorrhage rate was 11.1%， and the incidence of hepatic encephalopathy rate was 22.2%. The portal vein diameter， the internal diameter of splenic vein and the portal blood flow velocity and the portal vein pressure of trunk of patients were improved significantly when compared to those indexes before treatment， and the differences were significant （P<0.05）. There was not significant difference in liver function after treatment when compared to that before treatment （P>0.05）. Conclusion： TIPS generates significant efficacy for treatment of patients with cirrhotic portal hypertension， it is capable of reducing portal pressure with high safety effectively， and it can significantly improve the life quality and relieve financial burden， having high application value and being worthy of promotion.

【Key words】 Transjugular intrahepatic portosystemic shunt； Liver cirrhosis； Portal hypertension； Clinical efficacy

First-authors address： Maoming Peoples Hospital， Maoming 525000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.034

在肝硬化的發(fā)展過程中，門靜脈高壓癥作為其中一個重要的生理病理環(huán)節(jié)，是肝硬化失代償期重要臨床表現(xiàn)之一[1-2]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（Tips）是一項(xiàng)可靠的治療門脈高壓的微創(chuàng)放射介入手術(shù)，通過在患者肝靜脈與門靜脈間的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)建立分流道，從而降低門靜脈壓力，該種手術(shù)方式是降低肝硬化患者門靜脈壓力的重要措施。因經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)具有創(chuàng)傷小、臨床療效好，能夠治療和預(yù)防門靜脈高壓所引起的上消化道出血、大量腹水以及顯著降低門靜脈壓力等優(yōu)點(diǎn)，而受到臨床研究者的廣泛關(guān)注[3-4]。為此，本院以18例肝硬化門靜脈高壓患者為研究對象，探討經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)在其中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2015年6月本院收治的18例行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療的肝硬化門靜脈高壓患者為研究對象，根據(jù)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。患者年齡26～68歲，平均（45.6±4.2）歲，其中男11例，女7例；乙型肝炎肝硬化7例，酒精性肝炎肝硬化5例，病毒性肝炎合并酒精性肝硬化4例，丙型肝炎肝硬化2例；肝功能Child-pugh評分為A級者4例，B級者5例，C級者9例。病例選取標(biāo)準(zhǔn)：患者有因反復(fù)出血、大量腹水而多次住院的病史；其臨床癥狀主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、大量腹水、食欲差、乏力等；經(jīng)CT或彩色多普勒超聲診斷為肝硬化失代償期；經(jīng)胃鏡檢查提示重度食管或胃底靜脈曲張[5-6]。

1.2 治療方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)檢查，包括肝功能、甲胎蛋白、血氨、凝血酶原時間等。此外還需要進(jìn)行胃鏡、肝門靜脈造影、MRI肝門靜脈系統(tǒng)成像等檢查。手術(shù)前盡量將腹水減少，同時糾正高膽紅素血癥、凝血機(jī)制障礙以及營養(yǎng)不良等情況，對患有高血壓、糖尿病、呼吸道感染等合并癥的患者給予積極有效的治療措施。手術(shù)中先在其右頸內(nèi)建立靜脈通道，經(jīng)頸靜脈穿刺門靜脈，在穿刺成功后行脾-門靜脈造影，測量門靜脈壓力，觀察食管胃底靜脈曲張的情況并進(jìn)行栓塞；球囊擴(kuò)張穿刺通道后將支架置入，再次造影測壓，將門靜脈壓力控制在12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。手術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征及腹部情況，對穿刺處進(jìn)行加壓包扎，術(shù)后囑咐患者臥床休息24 h，術(shù)前、術(shù)后給予抗生素治療3 d左右抑制腸道細(xì)菌，以預(yù)防肝性腦病。同時給予護(hù)肝治療，必要時予抗凝治療預(yù)防血栓發(fā)生[7-8]。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：經(jīng)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療的患者臨床癥狀及體征基本消失，術(shù)后沒有肝衰竭、黃疸等并發(fā)癥發(fā)生，1個月內(nèi)無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：經(jīng)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療后1～2 d患者出血情況得到控制，其臨床癥及體征顯著改善，術(shù)后沒有肝衰竭、黃疸等并發(fā)癥發(fā)生；無效：患者經(jīng)過治療后其臨床癥狀及體征無明顯改善甚至加重[9]?？傆行?顯效率+好轉(zhuǎn)率。

分流道狹窄率診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用多普勒超聲對分流道通暢與否進(jìn)行評價，若分流道內(nèi)流速>200 cm/s，或<50 cm/s，則懷疑分流道開放不全，可進(jìn)行門脈造影，若進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)無血流通過，或內(nèi)徑狹窄≥50%，門脈壓>12 mm Hg，則為分流道狹窄[10]。術(shù)后對其進(jìn)行1年的隨訪，觀察患者并發(fā)癥的發(fā)生情況、治療前后血流動力學(xué)的變化情況、肝功能的變化情況，將其詳細(xì)記錄并進(jìn)行統(tǒng)計分析[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料使用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

18例患者經(jīng)過治療后，其手術(shù)成功率為94.4%（17/18），有1例患者因血管變異而導(dǎo)致穿刺失敗。術(shù)后患者靜脈曲張減輕或消失，腹水減少或消退，全部止血成功。術(shù)后顯效12例，好轉(zhuǎn)6例，治療總有效率為100%。18例患者術(shù)后發(fā)生分流道狹窄閉塞者3例（16.7%）。對其進(jìn)行1年的隨訪，在隨訪期間再次發(fā)生消化道出血者2例（11.1%），肝性腦病4例（22.2%）。治療前后患者血流動力學(xué)變化比較見表1，肝功能變化比較見表2。

表1 治療前后患者血流動力學(xué)變化比較（x±s）

時間 門靜脈內(nèi)徑（cm） 脾靜脈內(nèi)徑（cm） 門脈血流速度（cm/s） 門脈主干壓（cm H2O）

治療前 1.51±0.09 1.26±0.05 11.35±2.36 45.36±2.35

治療后 0.78±0.08 0.75±0.07 42.35±2.36 23.15±2.35

t值 25.720 25.153 39.407 28.353

P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 治療前后患者肝功能變化比較（x±s）

時間 ALT

（U/L） AST

（U/L） ALB

（g/L） TBIL

（μmol/L）

治療前 41.25±5.26 47.69±6.05 32.15±4.15 25.36±5.78

治療后 42.25±4.58 46.25±7.25 33.25±5.12 26.35±4.36

t值 0.608 0.647 0.708 0.580

P值 0.547 0.522 0.484 0.566

3 討論

肝硬化是臨床常見的一種慢性進(jìn)行性肝病，是一種或多種病原長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害[12-13]，病因主要有病毒性、酒精性、免疫性、膽源性等多種，當(dāng)患者發(fā)生肝硬化之后，疾病可呈不可逆轉(zhuǎn)性進(jìn)展[14-15]。肝硬化門靜脈高壓癥是臨床常見的一種肝硬化并發(fā)癥，可導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張并破裂大出血，若不及時治療，將會危及患者的生命[16-17]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式雖然有一定的治療效果，但有時并不理想，容易引起多種并發(fā)癥的發(fā)生，因此，尋找一種安全可靠的治療方式一直是臨床研究者的關(guān)注熱點(diǎn)[18]。

臨床研究表明，肝硬化不斷發(fā)展，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)門靜脈高壓，從而引起胃腸道靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)、浮腫、腹水等臨床癥狀，門脈系統(tǒng)及全身血流動力學(xué)也會發(fā)生改變，如局部常表現(xiàn)為門脈壓力增高、門脈及脾靜脈內(nèi)徑增大、門脈血流速度變慢等[19]。本次研究以18例肝硬化門靜脈高壓患者為研究對象，進(jìn)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療，結(jié)果顯示Tips手術(shù)成功率為94.4%，術(shù)后患者靜脈曲張減輕或消失，腹水減少或消退，全部止血成功。術(shù)后顯效12例，好轉(zhuǎn)6例，治療總有效率為100%；術(shù)后1年患者分流道狹窄閉塞發(fā)生率為16.7%，再出血率為11.1%，肝性腦病發(fā)生率為22.2%。治療后患者門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑、門脈血流速度、門脈主干壓均較治療前有顯著改善，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這說明經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓的臨床效果顯著，能顯著改善肝硬化門脈高壓癥，改善血流對門脈主干的壓力，減小門靜脈主干及脾靜脈的內(nèi)徑。此外本次研究還發(fā)現(xiàn)，治療后患者肝功能情況與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明該種手術(shù)治療后其門靜脈血流灌注雖然減少，但肝動脈血供代償性增加，使肝臟總血流灌注不受較大的影響，因此對患者肝功能的影響不大，其治療安全性高。殷芳等[8]通過研究也表明，采用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓的效果顯著，其治療安全性高，可有效緩解門靜脈高壓癥，對患者肝功能影響小，顯著提升患者的生活質(zhì)量，本次研究與其結(jié)論基本一致。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)作為一種新型技術(shù)，近年來主要用于非外科手段治療肝硬化門靜脈高壓癥，其原理主要是通過介入放射學(xué)的方法，在門靜脈和肝靜脈之間建立一條限制性分流通道，從而達(dá)到降低門靜脈高壓的目的。該種治療方式經(jīng)研究表明具有安全性高、創(chuàng)傷小，門脈壓降低顯著的優(yōu)勢，可顯著提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓患者的臨床效果顯著，能夠有效降低門脈壓，安全性高，能顯著改善患者的生存質(zhì)量，同時明顯減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有較高應(yīng)用價值，值得推廣。

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（收稿日期：2015-06-26） （本文編輯：王宇）