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      急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞癥介入溶栓治療的臨床效果分析

      2016-11-21 06:04:28杜玥蒙郭海國(guó)余新林張文杰李月春王駿臣
      衛(wèi)生職業(yè)教育 2016年19期
      關(guān)鍵詞:腸系膜肝素腹痛

      杜玥蒙,郭海國(guó),余新林,張文杰,李月春,王駿臣

      急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞癥介入溶栓治療的臨床效果分析

      杜玥蒙,郭海國(guó)*,余新林,張文杰,李月春,王駿臣

      (甘肅省第二人民醫(yī)院,甘肅蘭州730000)

      目的探討急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞癥的診斷,分析介入溶栓治療的效果。方法對(duì)我院2010年3月至2016年3月收治的9例急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞癥患者資料進(jìn)行回顧性分析。9例均急診行腸系膜上動(dòng)脈造影及溶栓治療,采用Seldinger與同軸導(dǎo)管技術(shù),動(dòng)脈灌注尿激酶溶栓。結(jié)果9例患者溶栓成功,癥狀明顯緩解,術(shù)后隨訪8例,3年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā),一例再次栓塞于外院行腸切除手術(shù)。結(jié)論早期進(jìn)行腸系膜動(dòng)脈造影診斷及介入溶栓是提高腸系膜上動(dòng)脈栓塞癥療效的關(guān)鍵,急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成后介入溶栓治療效果確切。

      腸系膜上動(dòng)脈;介入溶栓;栓塞

      急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞(ASMAE)是一種臨床較少見(jiàn)、病情極為兇險(xiǎn)的急腹癥。該病雖僅占住院患者總數(shù)的不到1%[1],但是一旦發(fā)病死亡率卻極高,文獻(xiàn)報(bào)道死亡率可達(dá)60%~100%[2]。臨床常因醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足而延誤治療,也是該病治愈率低的主要原因之一。我院2010年3月至2016年3月收治9例急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞癥患者,均接受介入局部導(dǎo)管溶栓治療,現(xiàn)結(jié)合相關(guān)資料分析報(bào)告如下。

      1 資料和方法

      1.1 臨床資料

      本組9例患者中男性5例,女性4例,年齡65~81歲,平均年齡73歲。有房顫史4例,平時(shí)間斷服用倍他樂(lè)克、地高辛及阿司匹林等藥物。兩例有高血壓史,血壓控制差。兩例有糖尿病史,平時(shí)口服降糖藥物,血糖控制差。全部病例均以突發(fā)劇烈腹痛急診入院,就診時(shí)間為發(fā)病后3~12 h。

      1.2 診斷與治療

      1.2.1 診斷9例患者均在第一時(shí)間接受CTA檢查,6例確診為ASMAE,3例未確診,再急診行數(shù)字減影血管造影(DSA),確診為ASMAE。9例血象均升高,白細(xì)胞(WBC):12.50~16.41× 109/L,3例血淀粉酶升高(188.6~221.4 u/L)。

      1.2.2 治療9例全部急診行經(jīng)皮介入腸系膜上動(dòng)脈造影及置管溶栓。采用改良Seldinger技術(shù)在G.E-INNOVA100數(shù)字平板下用5F Cobra管進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈造影,DSA觀察:7例腸系膜上動(dòng)脈近端閉塞,側(cè)枝循環(huán)稀少,各級(jí)腸管染色減少(見(jiàn)圖1);兩例腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞,側(cè)枝循環(huán)形成。完全堵塞6例,不完全堵塞3例。明確診斷后,經(jīng)導(dǎo)管推入肝素7 000 u,緩慢送入導(dǎo)絲至閉塞遠(yuǎn)端,沿導(dǎo)絲送導(dǎo)管至血栓內(nèi),經(jīng)導(dǎo)管抽出少量血栓,再注入罌粟堿30mg,尿激酶60萬(wàn)u(每次20萬(wàn)u,20min內(nèi)注入)。造影示腸系膜上動(dòng)脈主干部分通暢,遠(yuǎn)端分支增多,但其內(nèi)仍存大量血栓(見(jiàn)圖2)。9例均留管,每日尿激酶50萬(wàn)u動(dòng)脈泵滴注,全身肝素化治療。監(jiān)測(cè)血壓、凝血時(shí)間、血常規(guī)及心率。留管5日后,患者腹痛緩解,無(wú)血便,生命體征平穩(wěn)。再次造影復(fù)查:6例腸系膜上動(dòng)脈血栓完全溶解,3例腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)仍有少量血栓,殘留狹窄(留管兩日)。溶栓成功后輸注低分子肝素抗凝5~7日,之后口服華法林3~6月抗凝,監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間,根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR),調(diào)整華法林用量(使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率維持在2~3),防止復(fù)發(fā)。

      2 結(jié)果

      本組9例患者,入院完成各項(xiàng)輔助檢查后在6~12 h內(nèi)急診介入局部導(dǎo)管溶栓治療,9例患者均溶栓成功,血管再通,癥狀明顯緩解。2例溶栓過(guò)程中出現(xiàn)血尿,尿激酶減量后消失,血管再通,癥狀明顯緩解。術(shù)后隨訪8例,3年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā),一例再次栓塞于外院行腸切除手術(shù)。

      3 討論

      3.1 臨床表現(xiàn)

      突發(fā)性劇烈腹痛和不典型腹部體征是ASMAE的特征性表現(xiàn)[3]。由于多發(fā)于中老年人,有時(shí)腹痛癥狀不典型,且腹痛程度與腸道缺血程度并不一致,同時(shí)伴有頻繁嘔吐和腹瀉,更易與腸道炎性疾病混淆[4]。有心臟及動(dòng)脈硬化病史,驟發(fā)劇烈腹痛,持續(xù)加重,一般止痛劑無(wú)效,同時(shí)伴有胃腸道出血應(yīng)視為急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞的早期征兆。臨床稱其為急性腸系膜血管閉塞Bergan三聯(lián)癥[5],即劇烈而沒(méi)有相應(yīng)體征的上腹和臍周疼痛,器質(zhì)性與并發(fā)房顫的心臟病,胃腸道排空表現(xiàn)。

      3.2 病因分析

      ASMAE的栓子來(lái)源多為心臟,也可能為來(lái)源于粥樣硬化的大動(dòng)脈附壁血栓、粥樣斑塊脫落、膿腫和膿毒血癥的細(xì)菌栓子等[6]。本組病例中有心臟病史者占較大比例,糖尿病也是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化內(nèi)膜斑塊形成的重要因素。盡管大多數(shù)發(fā)生于中老年人,但也有較年輕的病例,這與自身伴隨疾病有關(guān),左心房或左心室附壁血栓是最常見(jiàn)的高危因素。

      3.3 診斷方法

      ASMAE臨床雖不多見(jiàn),但一旦發(fā)生即為急危重癥,誤診率及病死率高達(dá)70%~90%[7]。發(fā)病之初,由于腸系膜缺血,除劇烈腹痛和不典型體征外,還表現(xiàn)為外周血WBC明顯升高,血清酶學(xué)檢查有不同程度升高,腹部X線檢查出現(xiàn)小腸積氣,晚期會(huì)出現(xiàn)液氣平面。由于腸道積氣干擾,彩超及普通CT檢查無(wú)特異性改變[8]。腹部CTA技術(shù)已日趨成熟,是ASMAE較為理想的檢查手段[9]。DSA是確診ASMAE的金標(biāo)準(zhǔn)[10],特別是準(zhǔn)備行介入治療的患者可首選DSA,為早期治療爭(zhēng)取時(shí)間。

      3.4 治療方法

      治療方法分非手術(shù)療法和手術(shù)療法。急危重癥的ASMAE,早期診斷很困難,一般確診時(shí)往往已有腸管嚴(yán)重缺血,甚至壞死[11],合并的心臟疾病更增加了治療難度[12]。吸氧、胃腸減壓、心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)充血容量、糾正酸堿平衡與電解質(zhì)紊亂、抗感染、維持心肺功能是前期治療的關(guān)鍵[13]。對(duì)于發(fā)病時(shí)間在12 h以內(nèi),DSA檢查栓塞遠(yuǎn)端未完全阻塞、腸蠕動(dòng)存在、無(wú)腹膜刺激征者,可行全身肝素化或半肝素化,置管持續(xù)灌注罌粟堿或尿激酶治療[14,15]。置管溶栓的療效是肯定的,判定的最簡(jiǎn)單標(biāo)志為腹痛是否緩解,造影復(fù)查遠(yuǎn)端血管是否暢通[16]。國(guó)內(nèi)也有全身溶栓治療的報(bào)道,但效果不如直接置管溶栓。最后,低分子肝素抗凝溶栓治療7~14 d,改用華法林口服半年。

      綜上所述,介入局部溶栓對(duì)于發(fā)病12 h以內(nèi)的急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞癥是一個(gè)較好的治療方法,即使錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期,只要未發(fā)生腸壞死也可繼續(xù)溶栓,改善腸管血運(yùn),避免將來(lái)手術(shù)時(shí)切除更大范圍的腸管。

      圖1 腸系膜上動(dòng)脈近端栓塞

      圖2 介入溶栓治療后腸系膜動(dòng)脈部分通暢

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      (*通訊作者:郭海國(guó))

      G543.3+1

      B

      1671-1246(2016)19-0137-02

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