吳曉英++++++宋敏

[摘要]目的 了解綜合ICU留置導(dǎo)管患者醫(yī)院感染特點，為預(yù)防和控制醫(yī)院感染提供依據(jù)。方法 收集2013年1月～2015年12月ICU監(jiān)測數(shù)據(jù)，調(diào)查住院患者導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生情況。結(jié)果 綜合3年2855例患者發(fā)生醫(yī)院感染269例，感染例次發(fā)生率為9.42%，日感染率為27.83‰；發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染174例，占ICU醫(yī)院感染的64.68%；呼吸機相關(guān)性肺炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染日感染率分別為26.66‰、3.06‰和3.22‰；3種導(dǎo)管相關(guān)性感染日感染率經(jīng)年度趨勢性卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；醫(yī)院感染病原菌以革蘭陰性菌為主，其中鮑氏不動桿菌檢出率最高。結(jié)論 綜合ICU醫(yī)院感染的主要類型是導(dǎo)管相關(guān)性感染，以呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率最高。

[關(guān)鍵詞]重癥監(jiān)護病房；留置導(dǎo)管；導(dǎo)管相關(guān)性感染

[中圖分類號] R195 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（b）-0147-03

[Abstract]Objective To explore the characteristics of nosocomial infection in patients with indwelling catheter in ICU and to provide evidence for the prevention and control measures through the analysis of the surveillance data of catheter-associated infections in the ICU patients.Methods The incidence of catheter related infections in hospitalized patients were monitored by collecting from January 2013 to December 2015.Results The nosocomial infections occurred in 269 of 2855 patients with the infection rate of 9.42% and daily infection rate was 27.83‰；there were 174（64.88%） patients with catheter-associated infections；the incidences of ventilator-associated pneumonia，venous catheter-associated bloodstream and urinary catheter-associated urinary tract was 26.66‰，3.06‰，3.22‰；the annual trend of chi square test of 3 kinds of catheter related infection rate of infection of the day，the difference was statistically significant（P<0.05）.Gram negative bacteria were the main pathogens of nosocomial infection，and the detection rate of Acinetobacter baumannii was the highest.Conclusion Catheter-associated infection is the main type of nosocomial infection in ICU，and the incidence of ventilator associated pneumonia is the highest.

[Key words]Intensive care unit；Indwelling catheter；Catheter-associated infection

重癥監(jiān)護病房（ICU）患者大多具有免疫力低下、伴有嚴重基礎(chǔ)疾病、病情較重等特點，多數(shù)患者需實施氣管插管、留置深靜脈導(dǎo)管或?qū)蚬艿惹秩胄圆僮?，這些診療操作破壞了人體正常的防御屏障，是導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的重要因素，而導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)病率是評價ICU醫(yī)院感染防控水平的重要指標[1]。為了解ICU醫(yī)院感染特點，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，本研究對重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院ICU留置導(dǎo)管患者感染資料進行匯總、分析。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2015年12月醫(yī)院綜合ICU入住48 h后的所有住院患者進行目標監(jiān)測，共2855例，累計住院日為9665 d，使用有創(chuàng)呼吸機、留置深靜脈導(dǎo)管和導(dǎo)尿管患者住院天數(shù)分別為4989、3595和9310 d。

1.2監(jiān)測方法

每天由專人負責(zé)填寫“ICU監(jiān)測日志”，內(nèi)容包括新入院患者數(shù)、患者住院總天數(shù)、留置導(dǎo)尿管患者數(shù)、中心靜脈插管和使用呼吸機患者數(shù)；主管醫(yī)師參照呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CA-UTI）和中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）的診斷標準[2-3]確定患者有無醫(yī)院感染，應(yīng)用杏林院感監(jiān)控系統(tǒng)對醫(yī)院感染病例和非醫(yī)院感染病例分別進行確認和排除；院感科專職人員每天進入杏林院感監(jiān)控系統(tǒng)查看預(yù)警病例，對醫(yī)院感染病例進行核查、處理，定期進入ICU病房了解醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施執(zhí)行情況，每月初對上月監(jiān)測資料進行統(tǒng)計、總結(jié)、分析和反饋。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 2013～2015年ICU醫(yī)院感染發(fā)生率

2013～2015年ICU患者醫(yī)院感染率及日感染率分別為9.42%、27.83‰，3年日感染率趨勢性檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.487，P=0.062）（表1）。

2.2 2013～2015年ICU留置導(dǎo)管患者相關(guān)日感染率的比較

發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染174例，占ICU醫(yī)院感染的64.68%；ICU住院患者3年VAP、CRBSI和CA-UTI日感染率分別為26.66‰、3.06‰、3.22‰，3種導(dǎo)管相關(guān)性感染日感染率經(jīng)年度趨勢性卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 ICU病原菌檢出情況

3年ICU共檢出病原菌352株，其中革蘭陰性菌檢出230株，占65.34%；革蘭陽性菌檢出69株，占19.60%；真菌檢出53株，占15.06%。檢出的前3位病原菌均為革蘭陰性菌，分別是鮑氏不動桿菌（74株）、肺炎克雷伯菌（59株）、大腸埃希菌（28株）。

3討論

ICU是醫(yī)院集中診治危重患者的地方，醫(yī)院感染發(fā)生率一般較其他臨床科室高[4]，是醫(yī)院感染管理科重點監(jiān)控的科室。本研究顯示，2013～2015年ICU患者醫(yī)院感染日感染率為27.83‰，明顯高于章華萍等[5]報道的18.39‰，提示ICU管理人員需及時查找原因，積極采取有效干預(yù)措施。

ICU患者大多免疫力低下，各種有創(chuàng)操作帶來的組織損傷易導(dǎo)致病原菌侵入，增加了相應(yīng)部位的感染風(fēng)險。本結(jié)果顯示，3年期間ICU留置導(dǎo)管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染174例，占ICU醫(yī)院感染的64.68%，提示留置導(dǎo)管是導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的重要危險因素；VAP、CRBSI、CA-UTI日感染率分別為26.66‰、3.06‰、3.22‰，VAP日感染率明顯高于CRBSI、CA-UTI日感染率，與相關(guān)文獻報道一致[6-7]，提示導(dǎo)管相關(guān)性感染中，呼吸機相關(guān)性肺炎是主要感染類型。VAP發(fā)生率高的可能原因為：①氣管切開導(dǎo)致的損傷使皮膚上正常菌群移至支氣管處定植，同時反復(fù)吸痰損傷呼吸道黏膜，增加了感染機會；②導(dǎo)致VAP發(fā)生的危險因素較多，有文獻報道[5]，VAP危險因素不僅有患者自身因素，還有醫(yī)院診療因素。因此，應(yīng)將VAP的監(jiān)測和防控作為醫(yī)院感染管理工作重點。ICU患者因長時間留置導(dǎo)尿管增加了CA-UTI發(fā)生風(fēng)險，本調(diào)查ICU患者3年發(fā)生CA-UTI 30例，占導(dǎo)管相關(guān)性感染的17.24%；CA-UTI日感染率為3.22‰，與熊彥等[8]報道的基本一致。導(dǎo)尿管留置時間是CA-UTI發(fā)生的重要因素[5]，因此對留置導(dǎo)尿管患者進行監(jiān)測時應(yīng)重點關(guān)注置管時間，盡量減少置管天數(shù)以降低CA-UTI發(fā)生率。留置深靜脈導(dǎo)管可使患者發(fā)生CRBSI的風(fēng)險大大增加，本研究中ICU患者3年CRBSI日感染率為3.06‰，低于和科萍等[9]報道的9.63%，可能與ICU醫(yī)務(wù)人員能夠嚴格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標準操作規(guī)程》有關(guān)，也可能存在CRBSI的漏診，提示管理部門應(yīng)加強監(jiān)管，減少此類情況發(fā)生。監(jiān)測顯示，2015年VAP、CRBSI感染率與2013～2014年相比明顯降低，與醫(yī)院在實際工作中采取了集束化干預(yù)措施有關(guān)。有文獻報道，對ICU患者采用集束化干預(yù)措施后，VAP和CRBSI發(fā)生率均明顯降低[10-11]。因此，對使用呼吸機患者盡量采用無創(chuàng)通氣、患者取半臥位、每日進行是否拔管評估[12]。對CRBSI患者采取最大無菌屏障、規(guī)范手衛(wèi)生、及時拔管等，可有效降低VAP和CRBSI的發(fā)生率。2015年CA-UTI發(fā)生率較前兩年有所增高，主要與近兩年醫(yī)院感染管理科加強了留置導(dǎo)尿管患者病原學(xué)送檢的考核力度，CA-UTI診斷率逐年提高有關(guān)。

ICU患者因病情危重、長期使用抗菌藥物等原因，病原菌耐藥性逐年增加，給臨床治療帶來困難。本次調(diào)查ICU醫(yī)院感染患者檢出病原菌主要為革蘭氏陰性菌，與國內(nèi)相關(guān)文獻報道一致[13-14]，其中鮑氏不動桿菌檢出率最高，其次是肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，這三種病原菌均為醫(yī)院感染重要致病菌，易通過污染物品、工作人員的手進行傳播，應(yīng)加強手衛(wèi)生規(guī)范，重視環(huán)境與物品的消毒隔離。此外，提高微生物標本送檢率，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物是預(yù)防多藥耐藥菌產(chǎn)生的主要方法。

綜上所述，綜合ICU醫(yī)院感染的主要類型是導(dǎo)管相關(guān)性感染，醫(yī)院感染病原菌的耐藥性有逐年增強的趨勢，需引起感染管理部門高度重視。采用ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測能及時了解醫(yī)院感染危險因素，動態(tài)觀察導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生情況，制定針對性的干預(yù)措施[15]，同時加強督查，確保各項防控措施執(zhí)行到位，以有效降低ICU醫(yī)院感染發(fā)生率。

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