林運(yùn)，李志忠

“告知不幸消息”的技能在醫(yī)學(xué)生教育中的探討

林運(yùn)1，李志忠1

對(duì)醫(yī)生而言，與患者交流不可避免地要涉及病情相關(guān)的告知。獲得疾病的消息對(duì)于任何人來說都是不幸的事情。人們對(duì)于不幸的消息有本能的抵觸，再加上對(duì)于疾病的恐懼，使不幸消息的告知成為醫(yī)務(wù)工作者面臨的難題。告知需要一定的技能，才能使患者及家屬平順接受。如不注意技巧，不顧及患者和家屬的接受程度，告知不幸消息會(huì)帶來更不幸的后果。若從醫(yī)學(xué)生時(shí)代就開始培養(yǎng)該項(xiàng)技能，使其在成為真正的醫(yī)生之前掌握一定的告知技巧，對(duì)今后的工作將非常有益[1,2]。

“不幸”在字典上的意思是使人失望、傷心、痛苦的事，表示不希望發(fā)生而竟然發(fā)生，也指災(zāi)禍。不幸的消息除了我們一下子想起的“死亡”之外，還包括那些使患者意料之外的消息。從這個(gè)意義上理解，我們可以把醫(yī)院里的不幸消息歸納為三個(gè)層面的內(nèi)容：一是死亡，這是最不能讓人接受的結(jié)局，也是最容易想到的不幸。二是自己的形象在別人眼中出現(xiàn)了負(fù)面變化，而且是不可逆的，如失去部分身體器官（截除部分肢體、乳腺被切除等）或者多了某些特殊的輔助（如直腸癌術(shù)后掛在體外的造瘺袋等）。 三是所獲疾病讓患者發(fā)生了不得已的變化，如糖尿病或痛風(fēng)患者的飲食改變。從廣義上講，在醫(yī)院里獲知自己患了任何一種疾病都是不幸消息。那么為什么告知不幸的消息會(huì)有困難呢？首先，告知不幸的消息會(huì)讓告知人難以啟齒。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一線醫(yī)務(wù)人員中90%的人不敢向患者交待不幸消息。其次，心理學(xué)上有一個(gè)常見的現(xiàn)象：“責(zé)備捎信者”，這在不幸消息的傳遞中表現(xiàn)得尤為明顯。第三，是在中國(guó)醫(yī)務(wù)人員中比較普遍的現(xiàn)象：在告知不幸消息后不知如何應(yīng)對(duì)患者或家屬的激烈情緒。中國(guó)醫(yī)務(wù)人員多沒有接受過這方面的技巧訓(xùn)練，加之東方文化的含蓄特質(zhì)，情感表達(dá)比較內(nèi)斂，所以面對(duì)這種情況，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員會(huì)不知所措。

其實(shí)在這個(gè)場(chǎng)合下，醫(yī)生是主導(dǎo)，患者和家屬是被動(dòng)的接受者，所以將不幸的消息平順地傳達(dá)給患者和家屬，爭(zhēng)取做到悲而不傷，是醫(yī)生的責(zé)任所在。各國(guó)醫(yī)學(xué)院校都把培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力放在醫(yī)學(xué)教育的重要地位，特別是告知不幸消息這個(gè)醫(yī)學(xué)行業(yè)特別的技能。在歐美很早就建立了成熟的培訓(xùn)體系，在醫(yī)學(xué)生階段就進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使其能自如和病患交流。英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)1987年已將對(duì)醫(yī)生溝通能力的評(píng)估作為醫(yī)生資格考試的一部分，其中告知不幸消息是重要的考試科目之一。

目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生、醫(yī)務(wù)工作者與患者溝通能力教育的必要性和重要性，但還缺乏溝通技能的訓(xùn)練。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育雖增加了《醫(yī)患溝通》等內(nèi)容，但其重視程度有待于提高。一些醫(yī)學(xué)院校雖然開設(shè)了醫(yī)患溝通方面的課程，但由于教學(xué)中缺乏實(shí)際具體的溝通和交流指導(dǎo)，更缺乏必要的實(shí)踐，使醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床后，對(duì)醫(yī)患關(guān)系認(rèn)識(shí)不深，法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，在醫(yī)患溝通上缺乏應(yīng)對(duì)策略，與患者交往中普遍存在著自信心不足，緊張及焦慮等狀態(tài)。

醫(yī)患溝通是一門融合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科技能，而告知不幸的消息是其中最難的一個(gè)技能，所以我們?cè)诮淌谶@項(xiàng)技能時(shí)要理論與實(shí)踐并重，讓醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)理論的同時(shí)進(jìn)行操練，在課堂上創(chuàng)造機(jī)會(huì)，讓學(xué)生們?cè)诘谝粫r(shí)間把學(xué)到的技能運(yùn)用起來。首先我們要認(rèn)識(shí)到教授醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)要加強(qiáng)人文意識(shí)和人文關(guān)懷教育，要同時(shí)加強(qiáng)心理學(xué)的知識(shí)讓醫(yī)學(xué)生更易理解人文技能的表達(dá)，特別是告知不幸的消息，需要醫(yī)學(xué)生有一定的表達(dá)能力和溝通技巧，所以需要教授這門課的老師有更高的教學(xué)技巧和示范能力。

我們應(yīng)明確一個(gè)事實(shí)，人文情懷存在于每個(gè)醫(yī)務(wù)人員心中，都有與生俱來的同理心和善良，只是在面對(duì)患者和家屬，特別是在面對(duì)不幸的事情發(fā)生的時(shí)候，因?yàn)闆]有足夠的技巧而不知如何把這些關(guān)懷很好地表達(dá)，我們的教育是要讓醫(yī)務(wù)人員掌握這些表達(dá)技能，把與生俱來的情懷激發(fā)出來。

有五個(gè)步驟可以幫助醫(yī)務(wù)人員平順地將不幸的消息傳遞給患者，概括為：氛圍、開場(chǎng)、解釋、共情、希望。氛圍是指在準(zhǔn)備交待不幸消息的時(shí)候先找一個(gè)安靜的環(huán)境，至少是一個(gè)不被打擾的環(huán)境。然后是開場(chǎng)白，開場(chǎng)白務(wù)必要直接，用負(fù)性的情緒詞來引導(dǎo)，直接說出病情。比如“很遺憾，您的父親確診為急性心?！?，“化驗(yàn)結(jié)果不像我們想得那么樂觀，高度懷疑是霍奇金氏病”。這樣的開場(chǎng)白可以把患者和家屬的情緒準(zhǔn)確定位，還可讓聽者第一時(shí)間明確聽到重點(diǎn)內(nèi)容。第三步，我們要對(duì)剛才提及的專業(yè)名詞和醫(yī)學(xué)術(shù)語進(jìn)行解釋，就是把開場(chǎng)白難懂陌生的詞語用通俗易懂的話解釋清楚，避免患者因?qū)I(yè)知識(shí)匱乏而出現(xiàn)理解偏差。比如：“急性心梗是很嚴(yán)重的心肌損傷，它的死亡率高達(dá)50%”或者“霍奇金氏病是一種惡性淋巴瘤，就是我們通常說的癌癥的一種”。這樣解釋就能讓患者和家屬準(zhǔn)確理解之前聽到的醫(yī)學(xué)名詞的嚴(yán)重程度，產(chǎn)生適合的情緒定位。第四步是向患者和家屬表達(dá)自己的情感。聽到一個(gè)不幸的消息，每個(gè)人都會(huì)有本能的悲傷反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員也不例外，要把這個(gè)正常的情緒表達(dá)出來，讓患者和家屬知道，醫(yī)生也很難過。最后，要給其希望。我們都不能否認(rèn)，任何事情都有兩面性，即使是最壞的事情，我們也能從中找到一些良善的元素。比如：“雖然老先生心梗了，但因?yàn)槟歪t(yī)及時(shí)，我們成功地挽救了他的生命，而且將壞死心肌的面積減少到最小?！被蛘摺暗昧思谞钕侔┐_實(shí)是很不幸，但甲狀腺癌比起其他腫瘤的預(yù)后是最好的，請(qǐng)你們一定要有信心。”即使患者不幸離世這種最不幸的消息，我們的告知仍不能止于之前的“解釋病情”，要主動(dòng)給家屬提供力所能及的幫助，要表達(dá)我們?cè)敢鈳椭麄兊囊庠浮３藥椭覍俾?lián)系尸體處理的相關(guān)事宜外，還可以主動(dòng)詢問要不要幫到場(chǎng)的家屬通知其他家屬，或者，我們可以幫助家屬聯(lián)系患者的工作單位。這些都是一兩個(gè)電話就可以解決的小事，但醫(yī)務(wù)人員這種真誠(chéng)又實(shí)際的關(guān)懷能讓家屬悲痛的情緒得到安慰。

根據(jù)近十年來人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)能力的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)在我國(guó)講授這部分技能時(shí)，最難達(dá)到教學(xué)目的是第三步“共情”，也就是讓我們醫(yī)務(wù)人員在患者和家屬面前流暢地表達(dá)自己的感情。同不帶個(gè)人感情因素的醫(yī)生相比，患者和家屬更喜歡眼中含淚的醫(yī)生[3]。特別是在告之不幸消息這種容易激發(fā)情緒波動(dòng)的場(chǎng)合，作為告知者更應(yīng)主動(dòng)、合理把控全場(chǎng)情緒的責(zé)任，平順地引導(dǎo)家屬和患者情緒，同時(shí)自然地抒發(fā)自己的情緒，這樣更有利于不幸消息的傳遞，也讓自己的本能情緒得到疏導(dǎo)[4]。

了解以上背景后，我們就會(huì)知道教授“告知不幸消息”的技能有一定的難度，需要適宜的教學(xué)方法讓受眾確實(shí)能夠掌握到這項(xiàng)技能。我國(guó)傳統(tǒng)講授式教學(xué)很難達(dá)到讓學(xué)生感同身受，但這些方式到目前為止還在我國(guó)的課堂上占據(jù)主導(dǎo)地位，在北美，互動(dòng)式和體認(rèn)式的教學(xué)很早就進(jìn)入了課堂（表1）[5-7]。

在告之不幸時(shí)，我們建議用“體認(rèn)”的教學(xué)方式[8]，即讓學(xué)生身體力行地演練，在課堂上就完成從理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)換，走出課堂時(shí)，學(xué)生對(duì)告知不幸消息的步驟不再陌生而且能夠直接使用到工作中。體認(rèn)的教學(xué)方式在告知不幸消息的演練中最常用的是角色扮演和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)分享。

角色扮演建議由4人參與，分別扮演醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬。同一立場(chǎng)的角色安排兩人扮演，相比設(shè)置一個(gè)醫(yī)生一個(gè)患者的形式，兩人可在表演時(shí)互相鼓勵(lì)和幫襯，避免過于害羞帶來的緊張和冷場(chǎng)。作為講師，在學(xué)生角色扮演時(shí)，要時(shí)刻參與進(jìn)去，不能單純旁觀。當(dāng)學(xué)生表演中斷時(shí)，講師要適當(dāng)補(bǔ)充，把表演進(jìn)行下去，同時(shí)適時(shí)營(yíng)造一些輕松的氛圍，比如以畫外音的形式表揚(yáng)某個(gè)角色的某句話，在學(xué)生偏離告知演練內(nèi)容時(shí)及時(shí)參與糾正，反復(fù)用各種方式將5個(gè)步驟呈現(xiàn)在表演中。

表1　2005年北美地區(qū)89所院校采用的交流技能教學(xué)方法

個(gè)人經(jīng)驗(yàn)分享是成人學(xué)習(xí)中常用的方式[9]，這種同伴間相互學(xué)習(xí)的形式會(huì)帶來意想不到的效果。如果老師在課堂上搭建一個(gè)平臺(tái)，并引起這個(gè)話題，就可以讓學(xué)生們有機(jī)會(huì)分享。每個(gè)接觸過患者的醫(yī)務(wù)人員都有自己告之不幸消息的經(jīng)驗(yàn)，有的可能是經(jīng)過沉淀的完整方法，有的可能是下意識(shí)的情緒表達(dá)，使其互相交流分享，可以在同質(zhì)化的環(huán)境中彼此取長(zhǎng)補(bǔ)短，達(dá)到事半功倍的效果[10]。

告知不幸的消息對(duì)于教師和學(xué)生來講都是具有挑戰(zhàn)性的，適宜的教學(xué)方法能使這個(gè)技能的傳授達(dá)到預(yù)想的效果，老師要盡量讓學(xué)生們?cè)谡n堂上完整地演練告知過程。但在應(yīng)用時(shí)也會(huì)有一定的困難：1.學(xué)生過于含蓄，無論老師怎樣鼓勵(lì)都不愿意參與體認(rèn)，使教學(xué)中斷；2.體認(rèn)實(shí)踐時(shí)過于緊張?jiān)斐杀硌葜袛啵绊懞罄m(xù)演練的發(fā)揮；3.表演時(shí)語言不夠精煉或者跑題，沒有使精華內(nèi)容很好地呈現(xiàn)；4.由于醫(yī)學(xué)背景過強(qiáng)，告知過程變成了專業(yè)知識(shí)的探討，忽略了技能的演練。這些可能出現(xiàn)的狀況對(duì)教師提出了更高的要求，只要預(yù)知到問題就可以積極尋找解決方法，我們建議教師始終要堅(jiān)持兩點(diǎn)原則：一是堅(jiān)持自身參與：在學(xué)生演練的全程中，老師要時(shí)刻關(guān)注演練的進(jìn)程，并且在必要時(shí)插入。特別是老師的插入要盡量做到無痕跡，不要生硬打斷，要以角色代入的方式與學(xué)生對(duì)話或用提問的方式幫助扭轉(zhuǎn)或繼續(xù)話題。二是始終強(qiáng)調(diào)告知不幸消息的技能演練要淡化專業(yè)知識(shí)，只要有一般常識(shí)的人都可以來演練這個(gè)技能。

總之，告知不幸的消息是醫(yī)學(xué)生在今后工作中不可避免的責(zé)任[11]，盡早掌握必要的技能有助于整個(gè)診療過程的鋪成。醫(yī)務(wù)人員要運(yùn)用科學(xué)人性化的技能管理疏導(dǎo)自己和患者的情緒，使告知不幸消息達(dá)到“悲而不傷”，使理性的診療過程體現(xiàn)人文關(guān)懷。

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本文編輯：孫竹

R395.1

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1674-4055(2016)10-1279-02

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李志忠,E-mail：lzzeagle2@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.10.41