防治血栓，該選華法林還是阿司匹林

心腦血管疾病的預(yù)防和治療，都離不開對血栓的處理。那么，血栓究竟是怎么形成的呢？

血栓讓血管“梗阻”

人體血管是生命的通道，人體血管系統(tǒng)是由動脈和靜脈連接而成的一個封閉的循環(huán)系統(tǒng)。全身血管單根排列全長約15萬公里，可以繞赤道4圈。全身血液24小時的循環(huán)總里程約為26.4萬公里，比長江、黃河長度相加的總和還要長20多倍。

正常血液具有凝血及抗凝血兩個相互拮抗系統(tǒng)，兩個系統(tǒng)維持動態(tài)平衡，使血液始終保持流動的液體狀態(tài)，循環(huán)往復(fù)，長流不息。通過流動，它將人體所需的脂肪、蛋白質(zhì)、糖和氧氣等營養(yǎng)物質(zhì)源源不斷地傳送到體內(nèi)的各個組織器官。但是，一旦因某種原因破壞了這種平衡（例如：某些營養(yǎng)物質(zhì)過剩時就會在血管內(nèi)發(fā)生淤積），使凝血系統(tǒng)作用增強(qiáng)，血液會凝固成“血栓”，在血管內(nèi)筑上一道“河壩”，使血管“河道”“梗阻”，從而形成血栓。

人體凝血系統(tǒng)主要有兩個，一個是存在于血漿中的凝血因子，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的凝血因子有十幾種。凝血因子被啟動后，就會連著發(fā)生一系列的化學(xué)反應(yīng)，即通常所說的“凝血瀑布”。其結(jié)果使得溶解狀態(tài)的纖維蛋白原變成不溶解的纖維蛋白，凝血塊就這樣產(chǎn)生了。從血栓相關(guān)疾病的角度來看，這種凝血異常造成的血栓多見于靜脈系統(tǒng)和心臟心房。

另一個系統(tǒng)是與血小板有關(guān)。正常狀態(tài)下，血小板一直在血液中循環(huán)，不會聚集。但由于某些因素導(dǎo)致血管損傷，比如手指被劃了一個口子，使得人體組織被暴露在血液中，血小板就會被活化，于是血小板開始聚集，再加上紅細(xì)胞等其他因素的參與，血栓就形成了。血小板聚集造成的血栓，多發(fā)生于動脈系統(tǒng)。

抗血栓也要“兩手抓”

既然血栓的形成來源于兩個不同的凝血系統(tǒng)，抗血栓當(dāng)然也要分別對抗，“兩手抓，兩手都要硬”。相對應(yīng)的，作用于前者的藥物叫做抗凝藥，其代表藥物是華法林；作用于后一個系統(tǒng)的藥物叫做抗血小板藥，代表藥物是阿司匹林。它們的作用機(jī)制是完全不同的。

華法林：抗凝血因子主要應(yīng)用人群：房顫患者

華法林作用在凝血因子所參與的一系列化學(xué)反應(yīng)中，對抗血液的凝固，所以屬于抗凝藥。華法林最常用于房顫和靜脈血栓。

1.服用華法林的患者需要監(jiān)測哪項指標(biāo)？達(dá)標(biāo)值是多少？

服用華法林的患者需要定期監(jiān)測凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），來判斷服用華法林的效果是否達(dá)標(biāo)或過量。INR是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值的縮寫，它反映的是華法林抗凝的作用。一般而言，INR值在2.0～3.0范圍之內(nèi)時，抗凝作用最好，也就是說最大限度減少了血栓栓塞的風(fēng)險，也腦出血的風(fēng)險也降到了最低。

一般來講，如果INR值僅僅升高一點，如3.2、3.3，不需要停藥，過幾天再抽血監(jiān)測一次即可；如果減小一點點，如1.7、1.8，也不需要加藥，同樣是過幾天再抽血監(jiān)測。如果反復(fù)這樣，就要跟醫(yī)生講明情況，考慮是不是需要調(diào)整用藥。如果INR值波動較大，比如出現(xiàn)5.0，甚至10.0，可能就要停藥，同時尋找原因，如是否吃了抗生素，或是否很長時間沒有監(jiān)測等。

2.服用華法林的患者需要在生活上注意什么？

（1）當(dāng)出現(xiàn)咯血、嘔血、月經(jīng)過多、便血、柏油樣便、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等情況時需要立即停藥。若出現(xiàn)牙齦出血、痰中帶血、皮膚紫癜等輕微出血癥狀，應(yīng)咨詢醫(yī)生是否需要停藥或減量。

（2）維生素 K 能夠拮抗華法林的抗凝藥效，從而降低抗凝作用。為了維持華法林穩(wěn)定的抗凝強(qiáng)度，患者有必要保持飲食的相對平衡，尤其是富含維生素 K的綠色蔬菜的攝入量保持相對平衡。注意：富含維生素K的食物（綠葉蔬菜），降低華法林的療效；大劑量維生素E，增強(qiáng)華法林的療效。

建議：保持飲食結(jié)構(gòu)的相對平衡，服藥期間不要隨意調(diào)換蔬菜的種類和數(shù)量（并不是說服用華法林期間不能吃蔬菜）。

（3）服藥期間沒有醫(yī)生的許可不要擅自服用其他藥物，包括阿司匹林和感冒藥。這些藥物會干擾華法林的作用，對健康造成危害。流感疫苗使抗凝的效果增加，在接種疫苗一個月內(nèi)要檢查是否有出血現(xiàn)象。

（4）肝功能不全使維生素依賴的凝血因子合成障礙，對華法林的反應(yīng)增強(qiáng)。高代謝狀態(tài)（如甲狀腺功能亢進(jìn)）會增加凝血因子的代謝，增強(qiáng)華法林的療效。

（5）服用華法林期間，飲酒要節(jié)制，常飲酒可以加速華法林的代謝和縮短出血時間。

（6）更改華法林生產(chǎn)廠家時應(yīng)注意劑量的不同，有2.5毫克/片和3毫克/片的不同規(guī)格。

（7）盡可能避免創(chuàng)傷和出血，使用柔軟的牙刷，使用電動剃須刀刮胡子，栽培花草時戴手套等。

4.忘記服用華法林后怎么辦？

當(dāng)天漏服一次華法林，繼續(xù)服用即可。次日發(fā)現(xiàn)漏服，服用當(dāng)日劑量即可，切忌補(bǔ)服而服用雙倍劑量。

5.服用華法林期間出血怎么辦？

注意，如出現(xiàn)皮膚青紫、牙齦出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、嘔血或肢體麻木、乏力等都應(yīng)及時到醫(yī)院就診。

少量出血：牙齦、淤斑等，查INR，超量者，暫停華法林，待出血停止，INR恢復(fù)至目標(biāo)范圍后調(diào)整華法林用量。

中等量出血：立即?？鼓帲芮杏^察變化，查INR，嚴(yán)重超標(biāo)者，予維生素K拮抗。

嚴(yán)重的出血：一般為消化道出血或者顱內(nèi)出血，立即停藥，醫(yī)院就診，維生素K拮抗，必要時輸血。

6.服用華法林期間需要手術(shù)或有創(chuàng)檢查該怎么辦？

術(shù)前5～10天停用華法林，換用低分子量肝素或普通肝素代替；術(shù)前6小時停普通肝素，12～24小時停低分子量肝素。

7.聽上去華法林好麻煩，有替代品嗎？

華法林的確服用期間注意事項較多，現(xiàn)在已經(jīng)有很多新型抗凝藥可供選擇。目前常用的口服抗凝藥：利伐沙班（商品名：拜瑞妥）和達(dá)比加群酯（商品名：泰畢全）。

阿司匹林：抗血小板主要應(yīng)用人群：冠心病患者

阿司匹林是通過抑制血小板的聚集而發(fā)揮作用的，它沒有抗凝血的作用，屬于抗血小板藥。除了阿司匹林，抗血小板藥還有氯吡格雷等。它們雖然作用在不同的血小板受體上，但目標(biāo)都是一個，就是抑制血小板的聚集。

有些血栓是以血小板的聚集為主，最典型的情況就是冠心病?；颊吖跔顒用}里有粥樣斑塊，很容易破裂，一旦斑塊破裂，血小板受到人體組織的刺激，誤以為血管“破裂了”，就開始聚集形成血塊，最終可能把血管堵塞。這就是某些急性心肌梗死的原理。這時候需要使用的藥物就是阿司匹林，甚至阿司匹林加上氯吡格雷兩種抗血小板藥一起使用，來對抗血小板的聚集。

1.哪些人必須要用阿司匹林？

做過造影確診冠心病、心肌梗死、腦卒中、外周血管疾病、做過支架和心臟搭橋手術(shù)已經(jīng)確診心血管病的患者，如果沒有禁忌都應(yīng)該服用阿司匹林。這里需要強(qiáng)調(diào)的是心血管?？漆t(yī)生確診的冠心病，不是因為心電圖或有早搏、房顫等情況扣上的冠心病帽子。

2.40歲以上沒有心血管病的人也需要服用阿司匹林嗎？

很多醫(yī)生也搞不清楚，沒有心血管病到底需不需要服用阿司匹林。這方面確實存在爭議。研究發(fā)現(xiàn)，沒有心血管病的人，每天服用阿司匹林不能明顯減少死亡，每10000人每年僅減少5個心肌梗死，但增加3個嚴(yán)重胃腸道出血和顱內(nèi)出血，凈獲益不明顯。

我國規(guī)范使用阿司匹林的專家共識建議以下情況服用阿司匹林預(yù)防心血管?。?/p>

（1）患有高血壓但血壓控制在150/90 mmHg以下，同時有下列情況之一者，可應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防：①年齡在50歲以上；②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；③糖尿病。

（2）40歲以上的2型糖尿病患者，合并以下有心血管危險因素者：①有早發(fā)冠心病家族史（直系親屬男<55歲、女<65歲發(fā)病史）；②吸煙；③高血壓；④超重與肥胖，尤其腹型肥胖；⑤白蛋白尿；⑥血脂異常。

（3）10年缺血性心血管病風(fēng)險>10%的人群或合并下述3項及以上危險因素者：①血脂紊亂；②吸煙；③肥胖；④>50歲；⑤早發(fā)心血管病家族史。

即便有人認(rèn)為，讓所有沒有阿司匹林禁忌證的心血管病患者服用阿司匹林是每一個醫(yī)生的責(zé)任，但仍要提醒患者記住：阿司匹林是一種藥，可導(dǎo)致出血等嚴(yán)重副作用；并不是所有40歲以上的人都需要服用阿司匹林，有嚴(yán)格的用藥指征；需要根據(jù)風(fēng)險與獲益評估才能確定是否需要服用阿司匹林。

3.哪些人不能服用阿司匹林？

如果有阿司匹林過敏史、阿司匹林哮喘、正在發(fā)作的胃腸道出血和需要治療的消化性潰瘍，以及在過去6周內(nèi)有顱內(nèi)出血等情況，不要服用阿司匹林。

4.哪些人服用阿司匹林后容易出現(xiàn)消化道出血？

阿司匹林可直接作用于胃黏膜，破壞胃黏膜的保護(hù)屏障，促進(jìn)白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放，損傷胃黏膜；也可損傷腸黏膜屏障。吸收入血后抑制環(huán)氧化酶導(dǎo)致對胃黏膜有保護(hù)作用的前列腺素合成減少，導(dǎo)致胃腸道損傷和刺激，嚴(yán)重可引起消化道出血。

有下面情況的人更容易出現(xiàn)胃腸道損傷和出血，應(yīng)多留心：65歲以上的老年人，消化性潰瘍或出血病史，幽門螺桿菌感染，吸煙和飲酒，服用非甾體止痛藥或糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合多種抗血小板或抗凝藥，聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯或抗抑郁藥物。一旦發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性貧血或者大便發(fā)黑應(yīng)及早就診。長期吃阿司匹林者，最好每3個月到醫(yī)院查一次大便潛血，及早發(fā)現(xiàn)出血。

治房顫，阿司匹林能替代華法林嗎

經(jīng)常會遇到房顫患者詢問：大夫，我能不能用阿司匹林代替華法林啊？有這樣疑問的既包括剛診斷出房顫的新發(fā)患者，也包括已經(jīng)服用華法林相當(dāng)一段時間的老患者。究其原因，多是因為華法林需要定期監(jiān)測凝血功能，而且與華法林有相互作用的藥物、食物較多，讓人有些不堪其擾。

有患者認(rèn)為阿司匹林、華法林都為“抗血栓”藥物，阿司匹林就能代替華法林的作用。但如前所述，阿司匹林與華法林的作用機(jī)制不一樣，因此，不能擅自用阿司匹林代替華法林，建議根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)選藥。

在房顫預(yù)防腦中風(fēng)的治療中，華法林的療效很不錯，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過阿司匹林。從上世紀(jì)80年代到如今，華法林在房顫預(yù)防腦中風(fēng)方面的臨床研究相當(dāng)之多，全部取得了陽性結(jié)果，不像阿司匹林，結(jié)果有陰有陽，大家有分歧。目前大家的共識是，華法林使房顫患者中風(fēng)的相對危險降低68%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過阿司匹林的20%左右。如此顯著的療效，目前指南推薦對于中風(fēng)危險程度為高度的患者，應(yīng)該毫不猶豫使用華法林，是絕對適應(yīng)癥；中度危險患者，建議使用華法林或者阿司匹林，華法林仍然是首選。阿司匹林僅僅在低危人群中被列為首選。歸納一句話，就是房顫中風(fēng)可能性越大的患者就越應(yīng)該使用華法林，獲得的益處也越大。

那么是不是所有的房顫患者都要服用華法林呢？也不盡然。目前國際上針對非瓣膜性房顫腦卒中的風(fēng)險有一個評分系統(tǒng)——CHA2DS2VASC：C代表慢性心衰，有此情況者得1分，依此類推，H代表有高血壓者1分，A代表年齡≥75歲1分，D代表有糖尿病1分，S代表曾得過腦卒中者2分。我國新推出的《非瓣膜病心房顫動抗凝治療專家共識》中提出，對CHA2DS2評分0分的患者，可以不抗凝（包括不服用阿司匹林）；CHA2DS2評分1分的患者若不接受華法林，可用阿司匹林75～150mg/d預(yù)防，這可綜合患者的意愿、出血風(fēng)險、INR檢測條件來選擇；若評分為≥2分，則推薦使用華法林抗凝。對于患者朋友，若能簡單了解一下CHA2DS2VASC評分，就十分有益了。

華法林與阿司匹林合用，如何取舍

由于兩種藥物的作用機(jī)制不同，適應(yīng)證也不同，某些患者可能既使用阿司匹林，又使用華法林，如冠心病伴有房顫的患者。

房顫和冠心病是一對“難兄難弟”，大約有1/3的房顫患者合并冠心病，而我國冠心病人群中房顫的患病風(fēng)險高達(dá)2.6%（正常人大約0.8%）。

一方面，冠脈血管病變復(fù)雜、植入支架或經(jīng)外科行冠脈搭橋手術(shù)后需要口服抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等）；另一方面，房顫患者需要服用華法林等進(jìn)行抗凝治療。面對抗血小板藥和抗凝藥，該如何合理選擇呢？

冠心病患者

已用抗血小板藥（阿司匹林），華法林怎么用？

1.服用1種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）只為預(yù)防冠心病的患者，在有華法林應(yīng)用指征時應(yīng)停用抗血小板藥物；

2.經(jīng)過經(jīng)皮冠狀動脈（PCI）介入治療后，患者在使用1種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療時，口服華法林的同時應(yīng)繼續(xù)服用阿司匹林或氯吡格雷直至12個月為止。

3.聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷及華法林3種藥物時出血風(fēng)險明顯增加。如果是聯(lián)合應(yīng)用時，建議應(yīng)用華法林和新型口服抗凝藥聯(lián)合氯吡格雷更好。應(yīng)用期間須注意有無出血傾向（比如吐血、大便發(fā)黑、皮下出血等），并盡量縮短藥物聯(lián)合應(yīng)用的時間。

房顫患者

已用華法林，抗血小板藥（阿司匹林）怎么用？

1.因不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死住院需要植入支架時，患者應(yīng)告知醫(yī)師正在服用華法林，與醫(yī)師充分溝通，首選金屬裸支架，術(shù)后僅需要阿司匹林、氯吡格雷及華法林三聯(lián)治療1個月，之后華法林加上阿司匹林或氯吡格雷服用至12個月，如無特殊情況便可停用阿司匹林或氯吡格雷；

2.出血風(fēng)險較高的患者，強(qiáng)烈建議選擇金屬裸支架（不建議藥物洗脫支架）；

3.若植入藥物洗脫支架，三聯(lián)治療時間較長，西羅莫司、依維莫司及他克莫司等藥物洗脫支架至少須3個月，紫杉醇藥物洗脫支架則至少須6個月；

4.未植入支架的患者可采用三聯(lián)治療1個月，其后停用阿司匹林或氯吡格雷，聯(lián)合口服華法林。