腦彌漫性軸索損傷的診斷治療及預(yù)后分析

劉洛鋒 房博

(陜西省康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)外科， 陜西 西安 710065)

·論著·

腦彌漫性軸索損傷的診斷治療及預(yù)后分析

劉洛鋒*房博

(陜西省康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)外科， 陜西 西安 710065)

目的分析腦彌漫軸索損傷(DAI)治療及預(yù)后。方法選擇經(jīng)CT證實腦中線區(qū)域有出血灶的重型顱腦損傷住院患者50例，測算血腫體積、血腫距中線距離、首次腰穿腦脊液壓力。Glasgow 預(yù)后量表評估預(yù)后。結(jié)果本組經(jīng)治療30～70 d后清醒45例；在最長90 d治療期內(nèi)，死亡3例，植物生存2例，重殘2例、輕殘4例、恢復(fù)良好39例。預(yù)后不良組(重殘、輕殘)和預(yù)后極差組(死亡、植物生存)在血腫容積和首次腰穿壓力上的差異未達到統(tǒng)計學(xué)顯著水平；而預(yù)后不良組和預(yù)后極差組在血腫距中線距離上均明顯短于恢復(fù)良好組，預(yù)后極差組的血腫距中線距離長于預(yù)后不良組，但差異未達到統(tǒng)計學(xué)顯著水平。預(yù)后良好患者占本組78%。結(jié)論創(chuàng)傷性腦中軸區(qū)域出血是DAI的關(guān)鍵病理改變，傷后早期深度、長程、昏迷是DAI典型臨床特征，血腫距中線距離與DAI患者預(yù)后密切明顯相關(guān)。對DAI患者，盡管沒有實施手術(shù)，運用密切的生命體征監(jiān)控和肺部管理措施，結(jié)合脫水、抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等綜合手段，恰當(dāng)處理存在的合并傷，有效地控制可能繼發(fā)的多器官功能衰竭，將可能收到良好的治療效果。

顱腦損傷; 腦內(nèi)血腫; 彌漫軸索損傷; 預(yù)后

在彌漫腦損傷中，彌漫軸索損傷(diffuse axonal injury,DAI)是常見的重要類型，并發(fā)癥多，嚴(yán)重危害生命。以往研究證實，尸檢DAI患者在腦內(nèi)中軸區(qū)域分布有大量的點、灶狀出血[1,2]。神經(jīng)解剖學(xué)知識顯示，在腦中軸和鄰近區(qū)域，如大腦半卵圓區(qū)、胼胝體、丘腦、腦干等部位，分布有大量神經(jīng)軸索。頭顱受到外力作用瞬間，在特殊生物力學(xué)機制作用下，易受損傷，累及大量神經(jīng)軸索。這是腦DAI的關(guān)鍵病理特征，也是DAI臨床表現(xiàn)的重要原因。早期明確DAI診斷并采取積極治療措施，對改善其預(yù)后具有重要意義。本研究對我院神經(jīng)外科2006年8月至2016年8月間全部重型顱腦損傷患者進行了回顧，選擇經(jīng)CT證實為僅有腦中線及鄰近區(qū)域有出血灶的(腦DAI)，僅接受了保守治療的顱腦損傷患者予以診斷、治療及預(yù)后分析。

對象與方法

一、病例入組標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者意識狀態(tài)和GCS分值，并經(jīng)CT證實在腦中線區(qū)域有明確出血灶，選定重型顱腦損傷住院患者50例，男31例，女19例；年齡19～66歲；入院GCS 6～8分38例、3～5分12例；傷后至入院時間2～24 h；打擊傷5例，墜落傷6例，車禍傷39例；伴有四肢或是胸腹聯(lián)合傷的9例。全部病例傷后即刻昏迷；CT顯示腦表淺部位不伴有明顯腦挫裂傷灶， 18例有輕度中線偏移，偏移程度 0.5 cm。

二、血腫參數(shù)測算

1.體積：測算CT軸位上腦中軸區(qū)血腫最大徑平面，獲取血腫最大橫徑和最大縱徑，根據(jù)多田氏計算方法，求取血腫體積(=最長橫徑×最長縱徑×層面數(shù)×π÷6)。

2.距中線距離：在軸位CT上選擇血腫最大橫徑平面，測量血腫最內(nèi)側(cè)與最外側(cè)距離中線的長度，以此二值的算術(shù)平均數(shù)作為患者血腫距中線距離數(shù)值。

三、腦脊液壓力測定

全組患者在入院后2日內(nèi)病情穩(wěn)定狀態(tài)下靜脈給予20%甘露醇125 ml后20～30 min內(nèi)行腰穿測腦脊液壓力，并謹(jǐn)慎釋放少量腦脊液用于常規(guī)化驗檢測。

四、治療方法

本組患者傷后意識障礙，但在維持生命體征穩(wěn)定的條件下，監(jiān)測瞳孔變化，動態(tài)復(fù)查CT，因中線移位輕微，且未出現(xiàn)瞳孔變化，故本組實施了非手術(shù)保守治療措施，包括生命體征監(jiān)護和顱內(nèi)壓監(jiān)測，給予吸氧、脫水、糖皮質(zhì)激素、冰毯低溫、抗生素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、多次腰椎穿刺釋放血性腦脊液，以及后期高壓氧等保守治療，療程程約60～90 d。伴有四肢或是胸腹聯(lián)合傷的9例腦損傷患者，在傷后早期接受了相應(yīng)部位的外科處理。全組12例氧飽和度下降，與肺部感染、排痰不暢有關(guān)而行氣管切開術(shù)。為避免腦損傷后急性期顱內(nèi)壓較高狀態(tài)下操作，本組開始腰椎穿刺時間在患者入院后7～10 d(急性期后)，以測定腦脊液壓力并釋放血性腦脊液，首次腰穿腦脊液壓力作為患者傷后平均腰穿壓力。

五、預(yù)后評定

采用Glasgow 預(yù)后評定方法，評定患者預(yù)后情況。

結(jié) 果

根據(jù)Glasgow 預(yù)后評定方法，本組經(jīng)治療30～70 d后清醒45例；在最長90 d治療期內(nèi)，本組死亡3例，植物生存2例，重殘2例、輕殘4例、恢復(fù)良好39例。將重殘、輕殘做為預(yù)后不良組；將死亡、植物生存作為極差組，則預(yù)后與血腫體積、血腫距中線距離、傷后首次腰穿壓力的關(guān)系見下表。

上表顯示，三組在血腫容積和首次腰穿壓力上的差異未達到統(tǒng)計學(xué)顯著水平；而預(yù)后不良組和預(yù)后極差組在血腫距中線距離上均明顯短于恢復(fù)良好組(Plt;0.01)，預(yù)后不良組和預(yù)后極差組間血腫距中線距離以后者更短，但差異未達到統(tǒng)計學(xué)顯著水平。預(yù)后良好患者在本組占78%。

選典型病例的影像列舉如下：患者均車禍傷，傷后昏迷，GCS 4～6分， 瞳孔大小正常，對光反射存在。入院后密切監(jiān)控生命體征，加強肺部管理，輕度甘露醇加速尿脫水、腰穿釋放血性腦脊液、地塞米松激素，以及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等綜合措施。入院保守治療65～80 d后出院，四肢活動好，仍存頭痛、頭暈、乏力、記憶力減退、睡眠差、注意力不集中等。

表1 患者預(yù)后與顱內(nèi)血腫量、血腫距中線距離、首次腰穿壓力的關(guān)系
Tab 1 The association between hematoma volume,distance from midline,initial CSF pressure and prognosis

GroupCaseHematomavolume(ml)Distancefrommidline(cm)InitialCSFpressure(mmH2O) Goodrecovery393．40±0．602．50±0．70200±6．00 Poorrecovery63．82±0．501．49±0．80a210±8．00 Extremelypoorrecovery53．86±0．901．10±0．64b218±9．00

aPlt;0.01,bPlt;0.01,vsGood recovery group

圖1 外傷性雙側(cè)頂葉腦半卵圓區(qū)小灶狀出血(M,48歲,傷后24 h,入院GCS 5)
Fig 1 Small hemorrhage at bilateral parietal semioval area (M,48,24 h post injury,GCS 5 at admission)

圖2 外傷性右頂葉腦半卵圓區(qū)和左側(cè)丘腦小灶狀出血(F,25歲,傷后48 h,GCS 4)
Fig 2 Small hemorrhage at right parietal semioval area and left thalamus (F,25,48 h post injury,GCS 4 at admission)

圖3 外傷性左頂葉腦半卵圓區(qū)小灶狀出血(M，66歲，傷后36 h，GCS 6)
Fig 3 Small hemorrhage at left parietal semioval area (M,66,36 h post injury,GCS 6 at admission)

討 論

隨著人類社會工業(yè)和交通的快速發(fā)展，創(chuàng)傷發(fā)生率逐漸增多，其中顱腦損傷的致殘和致死率尤其顯高，對家庭和個人帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響。在重型顱腦損傷患者中，病理研究發(fā)現(xiàn)，腦多呈彌漫損傷狀態(tài)，預(yù)后極差。臨床上許多重型顱腦損傷患者，傷后昏迷，影像學(xué)檢查顯示腦中線或近腦中線區(qū)域(腦半卵圓區(qū))，有點、灶狀出血，通過保守治療可獲得相對良好的預(yù)后。Adam最早在對顱腦損傷尸檢研究中，提出腦DAI概念，認(rèn)為獨立研究此類腦損傷有較大實用意義[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)此類患者占重型顱腦損傷的20%～30%[3]。過去一般認(rèn)為該病治療效果差，預(yù)后兇險，殘、死率極高。近20年來，隨著對DAI致傷機理和病理生物學(xué)研究的深入，發(fā)現(xiàn)在此類患者的長程昏迷期內(nèi)，給予積極的綜合性治療，如生命體征密切監(jiān)護，尤其是呼吸道的管理，加上吸氧、脫水、激素、冬眠低溫、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、腰椎穿刺釋放血性腦脊液、抗生素以及后期高壓氧等保守治療，加強控制并發(fā)癥，對改善患者的不良預(yù)后極為有利[4,5]。

本研究中，盡管腦中線區(qū)域單側(cè)或是兩側(cè)少量出血灶，顱內(nèi)壓輕度增高(表1)，伴或不伴中線偏移。本組中僅18例出現(xiàn)輕度( 0.5 cm)中線移位，但瞳孔反應(yīng)均存在，故全組均接受保守治療。本組預(yù)后不良者6例(重殘2例、輕殘4例)，預(yù)后極差者5例(死亡3例，植物生存2例)，恢復(fù)良好39例。統(tǒng)計分析表明，入院后首次腰穿壓力以及血腫體積在恢復(fù)良好、預(yù)后不良、預(yù)后極差組患者組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。但預(yù)后不良組和預(yù)后極差組的血腫距中線距離則明顯短于恢復(fù)良好組(表1)，盡管預(yù)后極差組該指標(biāo)也短于預(yù)后不良組，但差異未達到統(tǒng)計顯著水平，這一可能與樣本數(shù)量有限有關(guān)?？梢?，血腫距中線距離對預(yù)測DAI患者的預(yù)后有一定意義，血腫離中線越近，預(yù)后越差；離中線越遠(yuǎn)，預(yù)后相對良好。

DAI患者腦內(nèi)漫布點灶狀出血，并表現(xiàn)出傷后早期、深度、長程意識障礙。腦內(nèi)大量上、下行神經(jīng)纖維多匯聚于腦中軸區(qū)或鄰近區(qū)域，還有中腦、丘腦、蒼白球、胼胝體、穹窿、內(nèi)囊等重要解剖結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)與人類意識和生命體征密切相關(guān)。Adams認(rèn)為上述區(qū)域點、灶狀小血腫，是DAI患者典型的影像學(xué)改變[6]。本研究表明，DAI患者，其創(chuàng)傷性腦中軸區(qū)域出血常造成深度、長程昏迷，但經(jīng)良好的治療多數(shù)患者預(yù)后相對滿意。臨床上遇見的原發(fā)性腦干損傷，多伴發(fā)生命體征改變和瞳孔變化，死亡率更高；其中，有少部分患者CT顯示腦干內(nèi)有小出血灶，用MRI檢查陽性率更高[7]。原發(fā)性腦干損傷實質(zhì)上就是一類最嚴(yán)重的DAI，治療過程中多因并發(fā)癥而死亡率增多。Adams提出DAI的三級病理分級[1,2]。Ⅰ級：顯微鏡下見軸索球，分布于全腦軸索集聚區(qū)，以胼胝體和矢狀竇旁白質(zhì)區(qū)為多。Ⅱ級：除具I 級特點外，大體見胼胝體有組織撕裂性出血點(灶)。Ⅲ：除具II級特點外，大體見腦干上端背外側(cè)有組織撕裂性出血點(灶)。隨著CT和MRI廣泛用于腦外傷的臨床檢查，有必要制定DAI的影像學(xué)分級，將腦中軸區(qū)或近中軸區(qū)有無出血灶、出血灶大小、分布及范圍，作為制定DAI的影像學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)的重要參考指標(biāo)，為DAI的臨床預(yù)后判斷建立客觀標(biāo)準(zhǔn)。

總之，對于重型顱腦損傷，要特別注意那些傷后早期深度、長程、昏迷患者，當(dāng)影像學(xué)資料顯示腦深部神經(jīng)軸索集聚區(qū)出現(xiàn)多發(fā)小的出血灶，但中線輕度偏移或是沒有偏移者，應(yīng)考慮DAI的診斷。對DAI患者，盡管沒有實施手術(shù)，運用密切的生命體征監(jiān)控和肺部管理措施，結(jié)合脫水、抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等綜合手段，恰當(dāng)處理存在的合并傷，或是有效地控制可能繼發(fā)多的器官功能衰竭，將可能收到良好的治療效果。今后，探討DAI發(fā)生的病理生物學(xué)機制對制定針對性早期治療策略有重要意義。

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Braindiffuseaxonalinjury:diagnosis,treatmentandprognosis

LIULuofeng,FANGBo

DepartmentofNeurosurgery,ShaanxiProvincialKangfuHospital,Xi'an710065,China

ObjectiveThe treatment and prognosis of brain diffuse axonal injury (DAI) were analyzed.MethodsFifty cases of severely head-injured patients with hemorrhage around cerebral midline who were confirmed by CT scan were included in this study. The hematoma volume,distance between hematoma and midline,and initial CSF pressure at initial lumbar puncture were detected. The prognosis was evaluated by Glasgow Scale.ResultsThere were 45 patients who recovered their consciousness with in 30～70 d. Within 90 days,there were 3 dead cases,2 cases of vegetative state,2 cases of severely disability,4 cases of mild disability,and 39 cases with good recovery. The difference among poor recovery group (severe disability,mild disability),extremely poor recovery group (dead,vegetative state),and good recovery group at hematoma volume and initial CSF pressure was not statistically significant. But poor recovery and extremely poor recovery groups revealed significantly shorter distance than that of good recovery group. Although the distance between hematoma and midline in extremely poor recovery group was shorter than that of poor recovery group,there was no significant difference. The patients with good recovery accounted for 78% in all cases in this study.ConclusionThe hemorrhage around cerebral midline is key pathological changes of DAI which shows clinically an earlier coma,deep coma,and prolonged coma. The distance between hematoma and cerebral midline is closely associated with DAI prognosis. Close monitoring of life signs,lung management,combined with dehydration,anti-inflammatory and neuroprotective drugs,and rational treatment of united injury,and effective control of multiple organ failure will contribute to satisfactory prognosis of DAI patients.

Head injury; Intra-cerebral hematoma; DAI; Prognosis

1671-2897(2016)15-519-04

R 651

A

劉洛鋒，副主任醫(yī)師，E-mail:709425564@qq.com

*通訊作者：劉洛鋒，副主任醫(yī)師，E-mail:709425564@qq.com

2016-10-19；

2016-11-05)