漆建 茍章洋 唐曉平 唐文國(guó) 馮凌 楊彬彬

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 南充 637000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者免疫功能及預(yù)后的影響

漆建 茍章洋 唐曉平*唐文國(guó) 馮凌 楊彬彬

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 南充 637000)

亞低溫治療; 重型顱腦損傷; 免疫功能; 預(yù)后

本研究選用我科2013年1月至2014年12月收治的符合入選條件的82例重型顱腦損傷患者，隨機(jī)分為亞低溫治療組和常規(guī)治療組(對(duì)照組)，通過(guò)檢測(cè)不同時(shí)間段外周靜脈血中T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率及T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+值，同時(shí)測(cè)定不同時(shí)間段顱內(nèi)壓的變化，統(tǒng)計(jì)并發(fā)肺部感染病例數(shù)，3個(gè)月后以GOS評(píng)定預(yù)后，比較兩組間的差異，探討亞低溫治療對(duì)重型顱腦損傷患者免疫功能及預(yù)后的影響。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：研究對(duì)象為傷后6 h內(nèi)入院的急性重型顱腦損傷患者，且無(wú)重要臟器合并傷或功能衰竭，既往無(wú)免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史。本組共82例，男52例，女30例，年齡16～65歲，平均(37.2±5.6)歲。

2.臨床表現(xiàn)：所有患者傷后即刻發(fā)生昏迷，持續(xù)時(shí)間不等，入院時(shí)GCS評(píng)分均≤8分，有21例發(fā)生腦疝，其中一側(cè)瞳孔散大14例，雙側(cè)瞳孔散大7例。

3.影像學(xué)檢查：經(jīng)頭顱CT檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)確診損傷類型為腦挫裂傷伴或不伴有顱內(nèi)血腫62例，原發(fā)性腦干損傷8例，彌散性軸索損傷12例。

4.分組：入院后隨機(jī)分為亞低溫治療組和常規(guī)治療組(對(duì)照組)各41例。亞低溫治療組平均年齡為(35.4±7.3)歲，平均GCS評(píng)分為(5.6±1.2)分；常規(guī)治療組平均年齡(38.5±5.4)歲，平均GCS評(píng)分為(5.8±1.4)分，兩組患者年齡和GCS評(píng)分用統(tǒng)計(jì)軟件行t檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)。

5.治療方法：所有患者均進(jìn)行常規(guī)藥物治療，即補(bǔ)液、脫水降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、對(duì)癥等治療。有手術(shù)指征者行急診開顱手術(shù)。手術(shù)方式有顱內(nèi)血腫或毀損腦組織清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭植入術(shù)等。手術(shù)治療49例，其中25例行亞低溫治療；非手術(shù)治療33例，其中16例行亞低溫治療。亞低溫治療組除常規(guī)治療外，入院時(shí)或手術(shù)后立即使用亞低溫治療儀(Blanketrol Ⅱ型，美國(guó))行全身及頭部降溫，同時(shí)持續(xù)靜脈滴注冬眠合劑(等滲鹽水500 ml+氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg+苯磺酸阿曲庫(kù)銨400 mg)，其用量和速度根據(jù)患者體溫、心率、血壓、肌張力等情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，使直腸溫度控制在32℃～35℃。必要時(shí)行氣管插管、氣管切開或呼吸機(jī)輔助呼吸。視患者病情及顱內(nèi)壓情況確定亞低溫治療時(shí)程，一般3～7 d。停止亞低溫治療后采用自然復(fù)溫法，每6 h左右復(fù)溫1℃，至36.5℃～37.5℃后維持。

6.檢測(cè)項(xiàng)目及方法：所有患者于入院后第1天、第3天、第5天、第7天早晨7時(shí)空腹抽取外周靜脈血，分離血清，置-20℃下冷凍保存，成批檢測(cè)。用廣東中山生物工程有限公司試劑測(cè)定外周血T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，同時(shí)用上海研晶生物有限公司提供的T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)盒(SPA法)檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+陽(yáng)性細(xì)胞，CD4+/CD8+陽(yáng)性細(xì)胞比值。分別于入院第3天、第5天、第7天用一次性無(wú)菌吸痰管采集呼吸道分泌物送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

二、結(jié)果

1.亞低溫治療組與對(duì)照組不同時(shí)間段T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率比較(表1)，差異無(wú)顯著性(Pgt;0.05)。

2.亞低溫治療組與對(duì)照組不同時(shí)間段T淋巴細(xì)胞亞群動(dòng)態(tài)變化比較(表2)，差異無(wú)顯著性(Pgt;0.05)。

3.亞低溫治療組與對(duì)照組不同時(shí)間段顱內(nèi)壓值比較：腦傷后第1天亞低溫治療組顱內(nèi)壓為(18.28±3.46)mmHg，對(duì)照組為(19.59±2.83)mmHg，差異無(wú)顯著性(Pgt;0.05)；腦傷后第3天亞低溫組顱內(nèi)壓為(14.64±3.12)mmHg，對(duì)照組為(23.18±1.25)mmHg；腦傷后第5天亞低溫組顱內(nèi)壓為(11.66±2.15)mmHg，對(duì)照組(21.47±1.45)mmHg；腦傷后第7天亞低溫組顱內(nèi)壓為(10.82±2.05)mmHg，對(duì)照組為(20.46±3.55)mmHg。提示傷后第3天起亞低溫治療組患者顱內(nèi)壓即逐漸且明顯降低，與對(duì)照組比較差異有顯著性(Plt;0.05)。

4.兩組患者GOS預(yù)后比較(表3)：差異有顯著性(Plt;0.05)。亞低溫治療組患者恢復(fù)良好率明顯高于對(duì)照組，而死亡率明顯低于對(duì)照組。

表1 兩組患者不同時(shí)間段T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率比較(例數(shù),%)

組別例數(shù)腦傷后1d腦傷后3d腦傷后5d腦傷后7d 亞低溫治療組4178．23±11．4574．36±10．5370．55±12．4775．25±10．48 對(duì)照組4177．34±12．5873．28±11．3671．25±10．3274．56±11．73

表2 兩組患者不同時(shí)間段T淋巴細(xì)胞亞群動(dòng)態(tài)比較(例數(shù),%)

組別例數(shù)時(shí)間CD4+CD8+CD4+/CD8+ 亞低溫治療組41腦傷后1d34．58±7．5427．35±5．341．61±0．32 腦傷后3d30．75±3．2829．66±4．351．15±0．28 腦傷后5d25．23±4．4532．18±3．930．87±0．41 腦傷后7d32．47±2．8328．96±2．741．32±0．29 對(duì)照組41腦傷后1d32．64±6．4328．45±4．351．26±0．53 腦傷后3d25．33±4．5732．21±3．450．96±0．33 腦傷后5d22．42±3．2837．34±5．380．74±0．47 腦傷后7d30．37±5．6529．53±2．551．12±0．45

表3 兩組患者3個(gè)月后GOS預(yù)后比較(例數(shù),%)

組別例數(shù)恢復(fù)良好中殘重殘植物生存死亡 亞低溫治療組4121(51．2)a11(26．8)2(4．8)1(2．4)6(14．6)a 對(duì)照組4114(34．1)9(22)4(9．8)2(4．9)12(29．3)

aPlt;0.05,vs對(duì)照組

住院期間經(jīng)多次痰培養(yǎng)證實(shí)合并肺部感染共計(jì)45例，其中亞低溫治療組23例，感染率為56.1%，常規(guī)治療組22例，感染率為53.7%，兩組比較差異無(wú)顯著性(Pgt;0.05)。

三、討論

重型顱腦損傷患者常因腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，繼發(fā)腦缺血、缺氧、腦水腫、腦組織代謝及微循環(huán)障礙、神經(jīng)元凋亡等一系列病理生理改變，造成嚴(yán)重的繼發(fā)性腦損傷，即二次腦損傷。這是重型顱腦損傷患者傷殘率和死亡率居高不下的重要原因。如何才能更加透徹的研究二次腦損傷的機(jī)制，以及探討腦保護(hù)的機(jī)理，阻斷或減輕二次腦損傷的發(fā)生、發(fā)展是當(dāng)前神經(jīng)外科醫(yī)生及神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)者需要解決的重大課題之一[1]。國(guó)內(nèi)外針對(duì)重型顱腦損傷的各種研究中，低溫技術(shù)對(duì)腦的保護(hù)作用已得到公認(rèn)，特別是20世紀(jì)90年代以來(lái)，大量實(shí)驗(yàn)研究及廣泛臨床應(yīng)用的亞低溫技術(shù)，已成為治療重型顱腦損傷的重要方法之一[2]。研究證實(shí)，亞低溫治療不但可以減輕腦損傷的病理?yè)p害，而且可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[3,4]。如能早期應(yīng)用并聯(lián)合高壓氧治療可顯著改善重型顱腦損傷患者預(yù)后[5,6]。本研究結(jié)果顯示，亞低溫治療第3天起顱內(nèi)壓即逐漸且明顯降低，與常規(guī)治療組比較差異顯著(Plt;0.05)。3個(gè)月后作GOS預(yù)后比較，亞低溫治療組恢復(fù)良好率為51.2%，死亡率為14.6%，而常規(guī)治療組分別為34.1%和29.3%，前者預(yù)后明顯優(yōu)于后者，兩組比較差異有顯著性(Plt;0.05)。

國(guó)外研究表明[7]，腦外傷患者常存在免疫功能障礙，免疫抑制使顱腦損傷患者容易發(fā)生感染等并發(fā)癥，而嚴(yán)重感染則是腦外傷后長(zhǎng)期昏迷患者死亡的重要原因。腦外傷時(shí)應(yīng)激造成細(xì)胞免疫功能抑制是中樞神經(jīng)系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)相互調(diào)節(jié)、共同作用的綜合結(jié)果，是一個(gè)由多種神經(jīng)肽、神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子參與的復(fù)雜過(guò)程。交感神經(jīng)的興奮是應(yīng)激造成細(xì)胞免疫功能抑制的介導(dǎo)途徑之一，其中T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫功能受抑制現(xiàn)象尤為突出，且這一變化同傷后感染及預(yù)后密切相關(guān)。T淋巴細(xì)胞不僅是細(xì)胞免疫效應(yīng)細(xì)胞，而且是重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，其中CD4+和CD8+等亞群細(xì)胞在機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫中均發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用。CD4+代表輔助性T淋巴細(xì)胞，CD8+代表抑制或殺傷性T淋巴細(xì)胞。在正常機(jī)體中各T淋巴細(xì)胞亞群相互作用，維持機(jī)體的正常免疫功能。當(dāng)不同T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量和功能發(fā)生異常時(shí)，機(jī)體就可發(fā)生免疫功能紊亂并發(fā)生疾病。淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率屬非特異性淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)，主要反應(yīng)總的細(xì)胞免疫功能，又可呈現(xiàn)對(duì)某一特異性抗原的細(xì)胞水平。顱腦損傷患者早期即出現(xiàn)免疫功能低下，主要是由于早期出現(xiàn)的蛋白質(zhì)高代謝及高分解導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，使血清CD4+、CD4+/CD8+值明顯降低，導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能低下。人體的許多免疫活性細(xì)胞和免疫反應(yīng)功能具有溫度依賴性或溫度敏感性，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[8]，傳統(tǒng)的低溫(lt;28℃)狀態(tài)下免疫功能受抑制，會(huì)加重已受損的免疫功能，而33℃的亞低溫對(duì)免疫功能未造成影響。林氏實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，亞低溫治療沒(méi)有進(jìn)一步加重細(xì)胞免疫損傷[9]。而楊氏認(rèn)為，重型顱腦損傷患者在早期即有免疫功能受損，亞低溫治療對(duì)免疫功能有抑制作用，且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，影響更大，但在治療期間患者院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率并沒(méi)有明顯增加，能明顯改善預(yù)后[10]。

本研究結(jié)果顯示，所有重型顱腦損傷患者在1～7 d不同時(shí)間段檢測(cè)的T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率均有不同程度降低，特別是在傷后第3天、第5天，最低點(diǎn)在第5天，而亞低溫治療組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。在1～7 d不同時(shí)間段觀察T淋巴細(xì)胞亞群動(dòng)態(tài)變化，兩組患者CD4+、CD4+/ CD8+值均降低，傷后第3天、第5天更明顯，最低點(diǎn)在第5天，但比較其差異無(wú)顯著性(Pgt;0.05)。亞低溫治療組并發(fā)肺部感染率為56.1%，對(duì)照組為53.7%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)。我們認(rèn)為，亞低溫治療不會(huì)加重重型顱腦損傷患者的免疫功能障礙，也不會(huì)增加感染的發(fā)生率，通過(guò)3～7 d的治療，可有效降低顱內(nèi)壓，且明顯改善患者的預(yù)后，有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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1671-2897(2016)15-538-03

R 651.15

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漆建，教授，碩士生導(dǎo)師，E-mail：qijian@nsmc.edu.cn

*通訊作者：唐曉平，教授，E-mail：Txping1971@163.com

2015-12-20；

2016-06-20)