右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼用于清醒開顱手術的麻醉體會

張倩 張久祥 王韶雙 白曉光

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710032)

·論著·

右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼用于清醒開顱手術的麻醉體會

張倩 張久祥 王韶雙 白曉光*

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710032)

目的探討全程清醒開顱切除功能區(qū)腦腫瘤手術的麻醉方法的安全性，有效性及舒適性。方法回顧性分析11例行腦功能區(qū)腦腫瘤切除術的患者?；颊呓㈧o脈通路后，開始持續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg/kg和瑞芬0.06 μg/(kg·min)，術中患者保留自主呼吸，并根據呼吸次數及呼氣末二氧化碳隨時調節(jié)藥物泵注速度。記錄患者入室時(T1)，放置三釘頭架時(T2)、開顱時(T3)、定位切除腦腫瘤時(T4)各時間點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸次數(RR)，并記錄術中有無發(fā)生上呼吸道梗阻、術中是否使用血管活性藥物。結果所有手術均順利完成，無一例出現(xiàn)語言和運動功能障礙，無一例發(fā)生術中嚴重上呼吸道梗阻。放置三釘頭架時血壓稍有升高，但與入室時平均動脈壓相比無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，開顱時血流動力學平穩(wěn)，平均動脈壓與入室時相比無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。有一例患者出現(xiàn)輕度打鼾，SpO2下降至90%，但將患者叫醒后SpO2便上升至100%。結論術前充分的與患者溝通，完善的神經阻滯及局麻，術中患者成功的配合，右美托咪定及瑞芬太尼聯(lián)合泵注，用于全程清醒開顱手術是一種安全、有效、舒適的麻醉方式。

膠質瘤; 清醒開顱; 右美托咪定; 瑞芬太尼; 局麻

神經膠質瘤是神經外科常見的一種惡性腫瘤，目前治療的主要方法仍是手術切除腫瘤。行這些腫瘤功能區(qū)手術時，患者在術中清醒狀態(tài)下完全或者最大限度的切除腫瘤，并盡可能保留患者的語言、運動及感覺區(qū)，是清醒開顱手術最主要的目的[1]。而此類手術，使患者在術中安全、舒適、無痛，血流動力學平穩(wěn)，并在清醒狀態(tài)下配合外科醫(yī)生進行神經功能定位，是麻醉醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)。

對象與方法

一、一般資料

收集我院2015年8月至2015年11月神經外科收治的清醒開顱腦腫瘤切除術的患者11例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，其中男性患者5例，女性患者6例，平均年齡(50.3±10.3)歲，體重(63.4±7.4)kg，手術時間(210±30.5)min。

二、麻醉前訪視

術前訪視患者是非常重要的一個環(huán)節(jié)。除評估患者的氣道情況外，還需向患者解釋麻醉手術過程，告知患者如何解決疼痛、瘙癢、體位、導尿管、噪音等引起的不適，建立良好的醫(yī)患關系，向其強調麻醉及手術中配合的重要性，消除患者因清醒手術產生的緊張情緒。最重要的是手術中定位切除腫瘤時，配合外科醫(yī)生做出相應的指令動作，如語言功能區(qū)腫瘤需患者背一首詩或唱一首歌，運動功能區(qū)腫瘤需患者運動病灶對側的肢體。

三、麻醉方法

患者入室后常規(guī)鼻導管吸氧，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓及脈搏氧飽和度，并將呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀放置在患者鼻孔處，便可監(jiān)測患者的呼吸頻率及呼末二氧化碳數值(EtCO2)。在病灶同側的下肢建立一條靜脈通路。右美托咪定的初始劑量為0.5 μg/kg持續(xù)泵注，瑞芬太尼的初始劑量為0.06 μg/(kg·min)持續(xù)泵注。通過隨時觀察患者的意識、呼吸頻率、呼吸幅度、EtCO2，實時調節(jié)右美托咪定和瑞芬太尼的用量。待患者處于嗜睡狀態(tài)時行病灶同側橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)血壓，同時行導尿監(jiān)測尿量。1%利多卡因+0.2%左旋布比卡因+生理鹽水配制成總量為60 ml的局麻液，加入1∶200 000的腎上腺素，在頭部放置三釘頭架前局麻行枕大、耳顳、框上神經阻滯，并在三釘放置的部位行局麻阻滯。體位擺放完成后，常規(guī)消毒、鋪單，應使患者的臉部在麻醉醫(yī)生可視的位置，以便術中隨時觀察患者情況及進行交流。局麻藥行手術切口部位浸潤麻醉，開顱顯露硬腦膜后，使用2%利多卡因浸潤的棉片浸潤硬腦膜5 min，剪開硬腦膜后，停止泵注右美托咪定和瑞芬太尼，以便患者術中配合外科醫(yī)生切除腫瘤。

神經外科醫(yī)師在定位后的功能區(qū)切除腫瘤時，患者與之配合，進行間歇性的“映射”，在盡可能最大程度切除腫瘤的情況下保留患者腦功能區(qū)，一旦患者出現(xiàn)相應的神經功能障礙，即停止腫瘤切除并重新引導定位。病灶切除后，對患者語言中樞及運動中樞再次進行功能評定。術后給予NSAIDS類鎮(zhèn)痛藥及托烷司瓊止吐。

手術過程中嚴密監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸頻率，指脈氧飽和度及呼氣末二氧化碳，一旦患者呼吸頻率變慢，出現(xiàn)打鼾或者上呼吸道輕微梗阻癥狀，可適當減少右美托咪定及瑞芬太尼泵注劑量，并叫醒患者。腫瘤切除完畢，止血后開始關顱時，可加大右美托咪定及瑞芬太尼泵注劑量，使患者舒適的處于睡眠狀態(tài)，減少患者的不適感。

四、觀察指標

記錄患者入室時(T1)，放置三釘頭架時(T2)、開顱時(T3)、定位切除腦腫瘤時(T4)各時間點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸次數(RR)，并記錄術中有無發(fā)生上呼吸道梗阻、術中是否使用血管活性藥物。

五、統(tǒng)計學處理

TimeMBP(mmHg)HR(bpm) T194．8±8．775．3±13．2 T299．7±8．664．7±10．9a T399．1±12．765．7±9．9b T492．4±9．664．4±8．9

aPgt;0.05,vsT1;bPgt;0.05,vsT1.

結 果

所有手術均順利完成，無一例出現(xiàn)語言和運動功能障礙，無一例發(fā)生術中嚴重上呼吸道梗阻。放置三釘頭架時血壓稍有升高，但與入室時平均動脈壓相比無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，開顱時血流動力學平穩(wěn)，平均動脈壓與入室時相比無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。(如表1)整個手術過程平穩(wěn)，除需要患者清醒配合外科醫(yī)生切除腫瘤的時間，其余時間患者均處于安靜、睡眠狀態(tài)，輕聲呼喚便可清醒。有一例患者出現(xiàn)輕度打鼾，SpO2下降至90%，但將患者叫醒后SpO2便上升至100%。手術出血20～100 ml，平均手術時間(210±30.5)min。

討 論

傳統(tǒng)的開顱手術是在全身麻醉下進行的，往往患者在術后出現(xiàn)不同程度的肢體運動障礙或失語等后遺癥，大大降低了術后患者的生活質量。近年來喚醒麻醉用于神經外科腦功能區(qū)手術質量得到顯著提高[2]。

為使患者在術中保持清醒，并能舒適地配合手術醫(yī)生切除腫瘤，制定合適的麻醉方案非常重要。目前常用的術中喚醒開顱手術有3種麻醉方法：①單純局麻；②局麻復合靜脈鎮(zhèn)靜；③局麻復合深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉(睡眠-清醒-睡眠方法)。而以往的文獻報導，多采用睡眠-清醒-睡眠方法[3]，即患者在開顱期處于喉罩[4]或氣管插管[5]全身麻醉，術中喚醒患者，拔除喉罩或氣管導管，實現(xiàn)術中清醒配合外科醫(yī)生切除腫瘤，而在關顱期重新置入喉罩繼續(xù)全身麻醉直至手術結束。

我們采用局麻復合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉，術前要充分的和患者溝通，包括麻醉方式的介紹，術中體位以及尿管刺激帶來的不適，術中聽到的各種器械發(fā)出的聲音等等，并向其強調麻醉及手術中配合的重要性，消除患者因清醒手術產生的緊張情緒。外科醫(yī)師通過行枕大、耳顳、框上神經阻滯，并在放置三釘的部位及手術切口處行充分局麻阻滯，同時麻醉醫(yī)生通過靜脈給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥右美托咪定和瑞芬太尼持續(xù)泵注，使患者處于安靜、舒適、輕度睡眠狀態(tài)，始終保留患者自主呼吸。當切除功能區(qū)腫瘤需要患者配合時便可叫醒患者。此類麻醉方法避免了機械通氣引起的肺部損傷、可能導致的肺部炎癥，以及對其他系統(tǒng)器官功能的干擾[6,7]，同時使患者處于安靜狀態(tài)，隨時可蘇醒配合手術醫(yī)生進行功能定位。然而，由于清醒患者的氣道不在我們掌控的范圍內，尤其在開顱初期，鎮(zhèn)靜過深易導致上呼吸道梗阻，導致低飽和高碳酸血癥[4]，因此一方面要實時關注患者的呼吸頻率及呼氣末二氧化碳，在鎮(zhèn)靜過深出現(xiàn)打鼾癥狀或指脈氧飽和度出現(xiàn)下降時及時喚醒患者，并囑其深呼吸；另一方面應備好各型號的喉罩及丙泊酚，必要時快速置入喉罩維持通氣。

右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，其發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠與抗交感神經作用。右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用類似于自然睡眠，稱為可喚醒鎮(zhèn)靜或合作鎮(zhèn)靜。Bekker等[8]在2001年首次報道了將右美托咪定用于腦部腫瘤切除手術，該研究發(fā)現(xiàn)在語言定位、腫瘤切除過程中，右美托咪定既可保證患者清醒合作，又能達到滿意的血流動力學效果。我們的研究同樣發(fā)現(xiàn)，右美托咪定0.5 μg/h聯(lián)合瑞芬太尼0.06 μg/(kg·min)泵注13 min左右，患者便可進入睡眠狀態(tài)，輕聲呼喚患者便可清醒，同時需要患者配合時，減小藥物泵注劑量即可。

完善的局麻和神經阻滯在清醒開顱手術中至關重要，Chaki等[9]使用等容量的2%利多卡因和0.75羅哌卡因混合液，加5 μg/ml的腎上腺素，進行頭皮神經阻滯及局麻，取得了良好的效果。我們的研究中使用了利多卡因和布比卡因混合液，患者在放置三釘頭架及切皮時，心率及血壓僅有輕度升高，整體血流動力學平穩(wěn)，同樣取得了良好的效果。

綜上所述，行清醒開顱腦功能區(qū)腫瘤切除手術時，應由有經驗的外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生配合，術前充分地與患者溝通解釋，取得良好的醫(yī)患關系，術中切除腫瘤時患者的完全配合至關重要。完善的神經阻滯及局麻，右美托咪定及瑞芬太尼聯(lián)合泵注，用于清醒開顱手術是一種安全、有效、舒適的麻醉方式。

1Hervey-Jumper SL,Li J,Lau D,et al. Awake craniotomy tomaximize glioma resection:methods and technical nuances over a 27-year period [J]. J Neurosurg,2015,123(2):325-339.

2Olsen KS. The asleep-awake technique using propofol-remifentanil anaesthesia for awake craniotomy for cerebral tumors [J]. Eur J Anaesthesio,2008,25(8):662-669.

3Rozet I. Anesthesia for functional neurosurgery:the role of dexmedetomidine [J]. Curr Opin Anesthesiol,2008,21(5):537-543.

4Piccioni F,Fanzio M. Management of anesthesia in awake craniotomy [J]. Minerva Anestesiol,2008,74(7-8):393-408.

5Huncke K,Van de Wiele B,Fried I,et al. The asleep-awake-asleepanesthetic technique for intraoperative language mapping [J]. Neurosurgery,1998,42(6):1312-1316.

6Borges JB,Costa EL,Suarez-Sipmann F,et al. Early inflammationmainly affects normally and poorly aerated lung in experimentalventilator-induced lung injury [J]. Crit Care Med,2014,42(4):e279-e287.

7Vaneker M,Heunks LM,Joosten LA,et al. Mechanical ventilationinduces a Toll/interleukin-1 receptor domain-containing adapter inducing interferon beta-dependent inflammatory response inhealthy mice [J]. Anesthesiology,2009,111(4):836-843.

8Bekker AY,Kaufman B,Samir H,et al. The useof dexmedetomidine infusion for awake craniotomy [J]. Anesth Analg,2001,92(5):1251-1253.

9Chaki T,Sugino S,Janicki PK,et al. Efficacy and safety of a Lidocaine and Ropivacaine mixture for scalp nerve block and local infiltration anesthesia in patients undergoing awake craniotomy [J]. J Neurosurg Anesthesiol,2016,28(1):1-5.

Applicationofdexmedetomidinecombinedwithremifentanilinanesthesiaofawakecraniotomy

ZHANGQian,ZHANGJiuxiang,WANGShaoshuang,BAIXiaoguang

DepartmentofAnesthesia,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032,China

ObjectiveThe safety,effectiveness and comfort of anesthesia in awake craniotomy for resection of brain tumor in functional area are discussed.MethodsA total of 11 cases of awake craniotomy for resection of brain tumor in functional area were analyzed retrospectively. Continuous infusion of dexmedetomidine with 0.5 μg/kg and remifentanil with 0.06 μg/(kg·min) was established immediately by venous pathway. The patients should maintain spontaneously breathing during the operation,and adjust the pump injection speed according to the respiratory rate (RR) and end-tidal CO2(EtCO2). The change of mean arterial pressure (MAP),heart rate (HR),and RR were recorded at time of the patient going into the operation room (T1),placing three nail head frame (T2),removing the skull (T3) and the brain tumor resection (T4),and the time of upper respiratory tract obstruction and dosage of vasoactive drugs were also recorded.ResultsAll operations were completed safely,and no one has language and sensorimotor dysfuntion and severe upper respiratory tract obstruction. The blood pressure increased when placing three nail head frame,but there was no significant difference compared with T1(Pgt;0.05);the hemodynamic was stable when removing the skull,and also there was no significant difference between T1and T3(Pgt;0.05). One case snored and the SpO2dropped to 90%,and then rose immediately when waking up.ConclusionSufficient pre-operative communication with patients,good nerve block and local anesthesia,and good cooperation of patients,continuous infusion of dexmedetomidine combined with remifentanil can be a safe,effective and comfortable anesthesia in awake craniotomy.

Glioma; Awake craniotomy; Dexmedetomidine; Remifentanil; Local anesthesia

1671-2897(2016)15-523-03

R 739

A

張倩，主治醫(yī)師，E-mail:zhangqian520@126.com

*通訊作者：白曉光，教授、主任醫(yī)師，E-mail:baixg1963@yahoo.com.cn

2015-12-21；

2016-03-20)