王洪欣

【關(guān)鍵詞】左肺下積液；誤診；心包炎

【中圖分類號(hào)】R542.1+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.5.0.02

在臨床上，心包炎表現(xiàn)呈多樣性，且經(jīng)常缺乏特異性，在臨床上容易誤診，給患者的身體、精神和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)一定的影響。隨著結(jié)核病的發(fā)病率增高，胸腔積液已很常見(jiàn)，但肺下積液鮮有報(bào)道，現(xiàn)將我科誤診為心包炎1例報(bào)道如下。

1 一般資料

患者男，25歲，以左側(cè)胸痛、午后低熱、盜汗2個(gè)月，胸悶、氣短10天為主訴而入院。兩個(gè)月前無(wú)任何明顯誘因深呼吸時(shí)覺(jué)左側(cè)胸痛，同時(shí)伴午后低熱、盜汗，近10天胸悶、氣短，但無(wú)尿少、浮腫。查體：T37.1℃，P86次/min，無(wú)奇脈，R19次/min，Bp16.7/10.7 kPa。頸靜脈輕度充盈，氣管居中。左腋中線第5肋間以下叩診實(shí)音，呼吸音消失。心尖搏動(dòng)未觸及，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率86次/min，心音遙遠(yuǎn)。X光攝片：左上肺可見(jiàn)片狀邊緣光滑陰影為葉間胸膜積液；左肋膈角鈍并有中量積液；心影顯示增大，以左心緣突出明顯。結(jié)合透視無(wú)搏動(dòng)，平臥見(jiàn)心底部增寬。心電圖：竇性心律，低電壓。肘靜脈壓為160 mm水柱（1.57 kPa）。首次胸穿抽出草黃色胸水550 mL，化驗(yàn)為滲出液，胸透同前。據(jù)此確診為多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎（胸膜炎、心包炎）。隔日再次行胸腔穿刺術(shù)，抽出胸水1100 mL，查體：頸靜脈無(wú)充盈，心界不大，心音正常，復(fù)查X光攝片：左肋膈角變鈍，并有反拋物線狀，心影形態(tài)、大小未見(jiàn)異常改變。B超心包未見(jiàn)液性暗區(qū)。經(jīng)21天的抗癆治療后治愈出院。最后修正診斷為左結(jié)核性肺下積液（流動(dòng)型）。

2 結(jié) 果

2.1 游離型胸腔積液診斷不難，本例具有如下特征

（1）胸痛，低熱，盜汗，胸悶，氣短。（2）左側(cè)假膈位置較高，頂點(diǎn)位于外1/3處。（3）肺紋理在假膈上突然中斷。（4）有心淹征。（5）在治療過(guò)程中由流動(dòng)型肺下積液轉(zhuǎn)變?yōu)橛坞x型胸腔積液。故可確診為左側(cè)結(jié)核型肺下積液（流動(dòng)型）。

2.2 此例之所以誤診為心包積液是因?yàn)椋?/p>

（1）左肺下積液與心臟左緣剛好重疊及積液使心臟向右移位，致X光心影增大，因此例積液量大，在平臥時(shí)積液可能因“氣筒”效應(yīng)而沒(méi)有溢出，從而推動(dòng)肺進(jìn)一步上移而形成心底增寬的X光假象。（2）頸靜脈充盈和靜脈壓輕度增高，是因肺下積液量較大使胸腔壓力增高及積液影響心臟的舒張所引起。（3）低電壓系積液淹蓋心臟所致。（4）更重要的是對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不足。

3 討 論

患者主訴有低熱、盜汗，胸悶、氣短等癥狀，和心包炎癥狀相似，醫(yī)生要辯證的進(jìn)行分析。在理論上，心包炎的發(fā)生一般會(huì)伴有心包摩擦音、心音遙遠(yuǎn)等特征，有的臨床醫(yī)生一旦在檢查中出現(xiàn)心包摩擦音，便會(huì)確診；在臨床上不能輕易的下定論，要通過(guò)客觀的收集資料，綜合分析病情，追求特征但是不能盲目的追求特征。應(yīng)詳細(xì)閱讀X光片，并結(jié)合體征，通常心包積液的X光征象是：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，均伴有奇脈；因此，醫(yī)生熟悉X線的表現(xiàn)是診斷的關(guān)鍵，對(duì)于左側(cè)結(jié)核型肺下積液，可以使患者側(cè)臥水平位拍攝胸片，若見(jiàn)液體流入胸腔，膈影消失，便可以診斷。近年來(lái)，隨著顯像技術(shù)的不斷發(fā)展，胸膜腔相關(guān)的疾病可以用B超進(jìn)行輔助檢查，對(duì)胸腔積液的檢查率高，可以顯示液體內(nèi)部的組織病變情況，因此，多結(jié)合B超檢查，本病為B超檢查最好適應(yīng)癥之一。該項(xiàng)檢查為積液的最可靠檢測(cè)手段。在多發(fā)性漿膜炎的穿刺中應(yīng)以危險(xiǎn)性小的先開(kāi)始，且常查胸透及B超，以防止出現(xiàn)損傷或誤診。為了減少心包炎的誤診，臨床上的醫(yī)生要熟悉心包炎的常見(jiàn)癥狀，相關(guān)的體征，特別是要了解不典型的心包炎的癥狀和各種表現(xiàn)，重視患者的既往病史，要正確對(duì)待心臟的各種雜音，檢查體格要仔細(xì)，做好鑒別診斷，要善于應(yīng)用各種輔助性的檢查，降低誤診的發(fā)生。

醫(yī)師要重視物理診斷，即詳細(xì)詢問(wèn)病史及查體，充分利用臨床資料，以提高確診率，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，掌握更多疾病的診斷和鑒別診斷要點(diǎn)，勤于思考，善于總結(jié)，培養(yǎng)和建立正確的診斷思維，以避免或減少誤診誤治。

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本文編輯：王 琦