靜脈藥癮者感染性心內(nèi)膜炎的三維超聲回顧性研究

葉富永，梁均強，賴東霞，林曉春

（高州市人民醫(yī)院超聲科，廣東 高州 525200）

靜脈藥癮者感染性心內(nèi)膜炎的三維超聲回顧性研究

葉富永，梁均強，賴東霞，林曉春

（高州市人民醫(yī)院超聲科，廣東 高州 525200）

目的：回顧分析右心感染性心內(nèi)膜炎的三維超聲特征，為靜脈藥癮所致感染性心內(nèi)膜炎的診斷提供參考。方法：回顧70例感染性心內(nèi)膜炎的三維超聲圖像，分析與靜脈藥癮史（14例）相關(guān)的右心感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病情況，及三維超聲診斷右心贅生物（22例）的價值。結(jié)果：14例靜脈藥癮者與56例非靜脈藥癮者發(fā)病情況比較，前者右心感染性心內(nèi)膜炎9例，后者14例，兩者比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；檢查22例經(jīng)手術(shù)證實的右心贅生物，二維超聲與三維超聲檢查結(jié)果比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：在診斷與靜脈藥癮史相關(guān)的右心感染性心內(nèi)膜炎時，三維超聲是二維超聲有益的補充。

心內(nèi)膜炎；物質(zhì)相關(guān)性障礙；超聲檢查

感染性心內(nèi)膜炎 （Infective endocarditis，IE）一般有先天性心臟病或后天性瓣膜病的基礎(chǔ)病因，是常見而危重的心臟疾患，病死率高于10%[1]。近年隨著吸毒者的增加，靜脈用藥成癮引起的IE越來越多的受到臨床的關(guān)注。靜脈用藥由于其感染途徑特殊，所致IE的超聲表現(xiàn)也有著其特殊性。本文回顧2013年5月—2015年6月在我院就診的IE患者，重點研究有靜脈注射毒品史的IE患者的三維超聲圖像表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧2013年5月—2015年6月在我院就診的70例IE患者，其中男50例，女20例，年齡4～75歲，平均（38.86±17.07）歲，所有患者均經(jīng)臨床治療或手術(shù)確診。其中14例有明確靜脈注射毒品史，均為男性，年齡24～58歲，平均（39.50±7.91）歲，靜脈吸毒時間1～12年。

1.2 儀器與方法

儀器：Philips iE33超聲診斷儀，配備S5-1探頭，頻率1～5MHz，X3-1全容積探頭，頻率1～3MHz?；颊呷∑脚P或左側(cè)臥位，連接心電圖導(dǎo)聯(lián)，行常規(guī)二維超聲心動圖檢查后，切換至X3-1實時三維超聲探頭探查。三維顯像方式依次采用實時灰階三維成像模式（Live 3D）及全容積模式（Full volume），Live 3D模式下于胸骨旁、心尖部等多切面進行掃查，觀察各房室瓣、半月瓣及其周圍結(jié)構(gòu)。在Full volume模式下多切面采樣，對三維圖像按需要進行旋轉(zhuǎn)，并多角度觀察。必要時啟動“切割功能鍵”在冠狀面、矢狀面和橫斷面進行連續(xù)切割，并按實際情況應(yīng)用“切割調(diào)整鍵”調(diào)整合適的切割方向，獲得圖像的最佳顯示，重點觀察病變瓣膜的位置、損害情況及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)贅生物時觀察附著部位、數(shù)目、大小、運動情況等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)。年齡平均值以均數(shù)±標準差（±s）表示；將本組70例IE患者分成吸毒組和非吸毒組，比較右心IE在兩組出現(xiàn)的概率，采用獨立樣本四格表卡方檢驗；二維與三維超聲對右心IE贅生物檢出情況的比較采用配對四格表卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吸毒組與非吸毒組右心IE發(fā)生率的比較

本組回顧IE病例共70例（表1），其中吸毒組14例，非吸毒組56例；吸毒組右心IE 9例（含1例同時左、右心IE），占吸毒組64.3%（9/14）；非吸毒組右心IE 14例，占非吸毒組25.0%（14/56）。兩組率比較，χ2=7.835，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 吸毒組與非吸毒者右心IE比較（例）

2.2 二維超聲與三維超聲對右心贅生物檢出的差異比較

本研究70例IE患者中，手術(shù)證實共有22例右心贅生物（三尖瓣上贅生物9例，肺動脈瓣上贅生物6例，同時累及三尖瓣、肺動脈瓣4例，右室壁贅生物2例，肺動脈壁上贅生物1例）。二維與三維超聲檢查均陽性14例，均陰性2例，三維超聲檢查陽性而二維超聲檢查陰性6例，未發(fā)現(xiàn)二維超聲檢查陽性而三維超聲檢查陰性的情況（表2，圖1）。采用配對四格表卡方檢驗得χ2=4.17，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 二維與三維超聲對贅生物檢出情況的比較（例）

圖1 三尖瓣水平切面，后瓣贅生物。 圖2 肺動脈瓣環(huán)切面，肺動脈左瓣贅生物。圖3 右室流出道切面，右室前壁贅生物。 圖4 肺動脈長軸切面，肺動脈外側(cè)壁贅生物。

Figure 1. Horizontal section at the tricuspid valve level,vegetation on the posterior tricuspid valve.Figure 2. View of pulmonary valve annulus,vegetation on the pulmonary artery left lobe.Figure 3. View of outflow tract of right ventricle,vegetation on the right ventricular anterior wall.Figure 4. View of long axis of the pulmonary artery,vegetation on the pulmonary artery wall.

3 討論

IE是一種心臟內(nèi)膜表面出現(xiàn)的微生物感染狀態(tài)，按照受累部位可分為左心IE和右心IE[2]。右心IE臨床較少見，國內(nèi)報道右心IE占同期IE的11% ～28%[3-4]，本組70例IE研究對象中，右心IE占32.8%（23/70），較國內(nèi)報道的百分比略高，提示右心IE發(fā)病呈增多趨勢。右心IE病因包括靜脈注射毒品、長期深靜脈置管、右心手術(shù)、起搏器安裝、合并先天性心臟病等。本組23例右心IE中，靜脈藥癮者占39.1%（9/23），成為右心IE的重要易感因素，也是導(dǎo)致該病逐年增多的主要原因。

吸毒患者易并發(fā)IE，其機制包括[5-6]：①吸毒者使用不潔注射用品（注射器、毒品、溶液），注射部位未能有效消毒，病原菌經(jīng)由血道遷徙回流至右心；②反復(fù)注射毒品，右心瓣膜血管收縮、缺血，在毒品顆粒沖擊下瓣膜表面損傷；③毒品（如海洛因）可抑制T淋巴細胞的免疫反應(yīng)，同時抑制抗體生成，造成免疫功能紊亂。

由于右心IE的發(fā)病率較左心IE發(fā)病率低，同時右心瓣膜損害引起的血流動力學(xué)紊亂較左心瓣膜輕，其癥狀容易被呼吸系統(tǒng)癥狀掩蓋，若警惕性不夠，臨床上漏診的可能性極大。這種情況下，盡早對有靜脈藥癮史的患者進行超聲心動圖的檢查，排除右心IE就變得十分必要。

超聲心動圖發(fā)現(xiàn)右心結(jié)構(gòu)（包括三尖瓣、肺動脈瓣、右房壁、右室壁、肺動脈壁）附著贅生物是診斷右心IE的主要指標之一[7]，二維超聲不但可以直接、實時地觀察贅生物的位置、形態(tài)、大小和活動度，而且可以對IE的并發(fā)癥如瓣膜穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫等提供重要的診斷信息，相關(guān)研究在文獻中已多有報道[8-10]。二維超聲是IE診斷的首選檢查方法，但其提供的影像信息存在一定的局限性，本研究22例右心贅生物中，有部分贅生物在二維超聲中未被發(fā)現(xiàn)，在三維超聲中卻被發(fā)現(xiàn)。造成這一現(xiàn)象的原因包括：①二維超聲只能顯示其中某個特定切面，在出現(xiàn)肺氣或肋骨遮擋的情況下，贅生物可能顯示不清；②5mm以下的贅生物在二維超聲檢查中容易漏診，三維超聲則通過視角調(diào)整、層面切割而得以發(fā)現(xiàn)。實時三維超聲心動圖探頭采用了超矩陣探頭，高通數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)和三維空間定位系統(tǒng)等先進技術(shù)，具有實時采集和同步顯示心臟三維立體圖形的優(yōu)勢，其空間分辨率大大提高，可從多角度顯示心臟內(nèi)部的空間立體關(guān)系，具有實時、立體感強、無創(chuàng)等特點[11-12]。

本組病例中，二維超聲檢查右心贅生物陰性而三維超聲陽性的病例共6例，其中包括小于5mm的贅生物4例 （2例位于三尖瓣，2例位于肺動脈瓣）、右室壁贅生物1例、肺動脈壁贅生物1例。三維超聲的應(yīng)用充分、及時地彌補了二維超聲的不足之處，是二維超聲心動圖很好的補充。

需要加以說明的是，三維超聲的優(yōu)勢除了在發(fā)現(xiàn)心內(nèi)贅生物時有高分辨率、多方位顯示等特點外，其在評估瓣膜反流、觀察瓣環(huán)及瓣葉結(jié)構(gòu)、數(shù)目、形態(tài)、運動等方面都有著二維超聲不可比擬的優(yōu)勢，特別是在評價瓣膜反流時，彩色實時三維超聲顯像的反流束是一個立體柱狀體，通過測量反流束占房室腔的容積可更客觀地對反流量進行評估，這為臨床術(shù)前準備和手術(shù)選擇提供了重要的信息[13]。

總之，靜脈藥癮者是右心IE的多發(fā)人群，而診斷右心IE的檢查方式中，三維超聲具有高空間分辨率、可多角度、重復(fù)無創(chuàng)操作等優(yōu)點，是二維超聲有益的補充，值得進一步研究與更廣泛的應(yīng)用。

[1]馬玉峰，張微，陳洪波，等.三維超聲心動圖在診斷感染性心內(nèi)膜炎中的應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，21（4）：278-280.

[2]郭穎，鞏路.右心感染性心內(nèi)膜炎15例臨床分析[J].中國感染與化療雜志，2012，12（1）：19-21.

[3]林轉(zhuǎn)娣，陳富榮.右心感染性心內(nèi)膜炎的臨床特點（附23例分析）[J].嶺南心血管病雜志，2000，6（1）：31-33.

[4]陳慧，胡錫襄，陳斌，等.44例感染性心內(nèi)膜炎回顧性分析[J].中華心血管病雜志，2002，30（6）：366-368.

[5]陳國祥，熊利華.右心感染性心內(nèi)膜炎的外科治療進展[J].中華胸心血管外科雜志，2005，21（4）：201-202.

[6]楊旋彪，薛春升.靜脈吸毒患者胸部病變的影像學(xué)表現(xiàn)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2007，28（3）：451-452.

[7]楊燕，梁春香，韋修瑩，等.感染性心內(nèi)膜炎及并發(fā)癥的超聲心動圖診斷與鑒別診斷[J].實用醫(yī)藥雜志，2012，29（5）：385-387.

[8]李馨，賀聲，李寒，等.超聲心動圖診斷先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎的價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，10（1）：50-51.

[9]李雪嬌，朱艷梅，汪習(xí)成，等.超聲診斷艾滋病患者感染性心內(nèi)膜炎[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（5）：935-938.

[10]何錦霞.超聲心動圖對感染性心內(nèi)膜炎的診斷價值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，20（6）：471-472.

[11]Luigi PB,Eustachio A,Leopoldo P,et al.Evaluation of the tricuspid valve morphology and function by transthoracic real-time three-dimensional echocardiography[J].Eur J Echocardiogr,2009, 10(8):477-484.

[12]Liu YW,Tsai WC,Lin CC,et al.Usefulness of real-time three-dimensional echocardiography for diagnosis of infective endocarditis[J].Scand Cardiovasc J,2009,43(5):318-323.

[13]范英，趙香芝，高玉麗，等.實時三維超聲心動圖對三尖瓣下移畸形的診斷價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（1）：55-57.

Retrospective study on infective endocarditis of travenous drug abusers by three-dimentional ultrasound

YE Fu-yong,LIANG Jun-qiang,LAI Dong-xia,LIN Xiao-chun
(Department of Ultrasound,People’s Hospital of Gaozhou,Gaozhou Guangdong 525200,China)

Objective:To analyze the three-dimentional ultrasonic features of right heart infective endocarditis(RHIE)and provide reference for the diagnoses of infective endocarditis caused by travenous injections.Methods:Seventy three-dimentional ultrasonic images of infective endocarditis were reviewed.The prevalence of RHIE related to travenous injections(14 cases)and the value of right heart vegetations diagnosed by three-dimentional ultrasound(22 cases)were analyzed.Results:The prevalence of 14 travenous drug abusers and 56 non-travenous drug abusers compared,9 of the former and 14 of the latter suffered from RHIE(P＜0.05).There were significant differences between them;twenty-two cases which confirmed as right heart vegetations by operations were examined respectively by two-dimentional ultrasound and three-dimentional ultrasound(P＜0.05).Conclusion:While the diagnoses of infective endocarditis caused by travenous injections was diagnosed,three-dimentional ultrasound is a necessary supplement to two-dimentional ultrasound.

Endocarditis;Substance-related disorders;Ultrasonography

R542.41；R445.1

A

1008-1062（2016）04-0257-03

2015-08-24

葉富永（1980-），男，廣東高州人，副主任醫(yī)師。E-mail：drleaf＠sina.com

葉富永，高州市人民醫(yī)院超聲科，525200。E-mail：drleaf＠sina.com