張鵬

（青海大學附屬醫(yī)院 介入科，青海 西寧 810000）

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術與藥物聯(lián)合內(nèi)鏡預防肝硬化食管胃底靜脈曲張再出血的比較研究

張鵬

（青海大學附屬醫(yī)院 介入科，青海 西寧 810000）

目的 比較經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）與藥物聯(lián)合內(nèi)鏡預防肝硬化食管胃底靜脈曲張再出血（EGVB）的效果。方法 2013年5月-2014年10月肝硬化EGVB患者75例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組38例和對照組37例，觀察組給予TIPS治療，對照組給予胃鏡下硬化劑注射（EIS）治療，比較兩組治療效果、肝功能、并發(fā)癥情況，觀察TIPS術前后血流動力學變化。結果 治療效果：兩組靜脈曲張清除率、死亡率和30 d再出血率差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；觀察組1年再出血率28.95%明顯低于對照組51.35%（P ＜0.05）；血流動力學：觀察組門靜脈壓（PVP）、門體循環(huán)壓力差（PSG）和肝靜脈壓力梯度（HVPG）均明顯低于手術前（P ＜0.05）；肝功能與血小板計數(shù)：觀察組白蛋白（ALB）、血小板計數(shù)（PLT）明顯低于對照組，總膽紅素（TBIL）明顯高于對照組（P ＜0.05）；并發(fā)癥：兩組肝性腦病、新發(fā)腹水和肝腎綜合征差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。結論 TIPS術與藥物聯(lián)合內(nèi)鏡均能有效預防肝硬化EGVB發(fā)生，藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療有助于保護患者肝功能，TIPS術有助于改善門靜脈系統(tǒng)血流動力學狀態(tài)，TIPS術近期療效優(yōu)于藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療。

食管胃底靜脈曲張；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術；胃鏡下硬化劑注射；肝功能；血流動力學

食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）是肝硬化門脈高壓癥的嚴重并發(fā)癥，病死率高達25.00%～50.00%［1］。目前推薦的治療方案是內(nèi)鏡下止血聯(lián)合血管活性藥物、抗生素等，但仍有10.00%～15.00%患者因治療失敗需多次內(nèi)鏡止血與反復輸血治療［2］。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）為治療肝硬化門靜脈高壓介入微創(chuàng)手術，因術后分流道狹窄、肝性腦病和肝功能衰竭等并發(fā)癥，一直受到質(zhì)疑，隨著操作技術的成熟、新型梅香膜支架的使用，臨床效果得以改善［3］。本文采取隨機對照研究的方法，比較TIPS術、胃鏡下硬化劑注射（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）治療肝硬化EGVB的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月-2014年10月肝硬化EGVB患者75例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組38例和對照組37例，觀察組：男22例，女16例；年齡22～72（51.32±5.24）歲；Child-Turcotte-Pugh分級（CTP分級）：A級17例，B級21例；靜脈曲張分級：G3級35例，G2級3級；肝硬化發(fā)生原因：病毒性肝炎肝硬化22例，酒精性肝硬化4例，原發(fā)性肝汁性肝硬化2例。對照組：男22例，女15例；年齡23～70（51.28±5.20）歲；CTP分級：A級15例，B級22例；靜脈曲張分級：G3級36例，G2級1級；肝硬化發(fā)生原因：病毒性肝炎肝硬化21例，酒精性肝硬化5例，原發(fā)性肝汁性肝硬化1例。兩組患者性別、年齡、CTP分極、靜脈曲張分級、肝硬化誘因、白蛋白（albumin，ALB）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）和血小板計數(shù)（platelets，PLT）等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.2納入標準與排除標準

納入標準：①所有患者均符合肝硬化EGVB診斷標準；②年齡≥18歲或＜75歲：③肝功能CTP分級A級或B級；④報請醫(yī)院倫理委員會批準，告知患者研究事項，且所有患者均簽署知情同意書。排除標準：排除活動性胃底靜脈出血者、肝性腦病發(fā)生史者、合并肝癌者、嚴重心肌功能不全者和嚴重出血性疾病患者。

1.3方法

對照組給予EIS治療術，采用Olympus GIF Q260胃鏡，觀察食管胃底靜脈曲張情況，然后退鏡到食管與胃交界處，選擇距門齒38～40 cm為注射點，硬化劑為1%乙氧硬化醇，行環(huán)開注射，單點4～5 ml，每條靜脈注射8～10 ml；硬化劑總量8～40 ml，拔針前注射2～3 ml組織膠，間隔時間7～10 d，至曲張靜脈消失為止。

觀察組采用TIPS，按照Seldinger法，于X線透視下行頸內(nèi)靜脈穿刺，將Rups-100經(jīng)上腔靜脈、右心房、下腔靜脈送入肝靜脈，測量右心房壓力。從肝靜脈向門靜脈左支穿刺，將導絲送至脾靜脈行造影檢查，對有明顯曲張胃冠狀靜脈、胃底靜脈患者，將導管插入胃冠狀靜脈等血管，置入彈簧圈，完全閉塞胃冠狀靜脈與所屬食管胃底靜脈。再將Rups-100置入脾靜脈或腸系膜上靜脈，采用6～10 mm球囊擴張穿刺道，根據(jù)球囊擴張程度、門體循環(huán)壓力差（portal and systemic circulation pressure gradient，PSG）置入6～10 mm直徑不等的聚四氟乙烯涂層覆膜支架（Viatorr Gore）。靜脈推注肝素6 250單位，維持4 d，術后6天常規(guī)服用拜阿司匹林、奧美拉唑。

1.4觀察指標

1.4.1TIPS手術前后血流動力學變化手術前、手術后24 h，觀察患者門靜脈壓（portal venous pressure，PVP）、PSG、肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）等變化情況，HVPG為分流道建立前后門靜脈壓力與游離肝靜脈壓力之差。

1.4.2肝功能與血小板計數(shù)手術前、手術后24 h，采集患者空腹靜脈血4 ml，3 000 r/min離心10 min取血清，采用日立全自動生化分析儀檢測ALB、TBIL和PLT。

1.4.3治療效果隨訪1年，記錄兩組靜脈曲張消除率、死亡率、再出血率。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0錄入數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計學分析，血流動力學、肝功能和PLT等計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，治療效果等計數(shù)資料用［例（%）］表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1治療效果

兩組靜脈曲張清除率、死亡率、30 d再出血率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；觀察組1年再出血率28.95%明顯低于對照組51.35%（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較 例（%）

2.2肝功能與血小板計數(shù)

手術前，兩組ALB、TBIL和PLT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；手術后12個月，兩組TBIL、PLT均明顯升高，觀察組ALB明顯降低，觀察組ALB、PLT明顯低于對照組，TBIL明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后ALB、TBIL和PLT指標比較

表2 兩組手術前后ALB、TBIL和PLT指標比較

注：1）與手術前比較，t =5.66～14.66，P ＜0.05；2）與對照組手術后1年比較，t =2.10～8.97，P ＜0.05

PLT/（萬/mm3）觀察組（n =38）手術前38.25±4.3530.42±1.056.68±0.72手術后30.32±3.451）2）41.28±1.241）2）7.43±1.021）2）對照組（n =37）手術前38.18±4.4230.35±1.106.70±0.74手術后37.21±3.6534.56±1.051）7.95±1.121）組別ALB/（g/L）TBIL/（μmol/L）

2.3TIPS手術前后血流動力學變化

手術后，觀察組PVP、PSG和HVPG均明顯低于手術前（P ＜0.05）。見表3。

2.4并發(fā)癥

觀察組發(fā)生肝性腦病、新發(fā)腹水和肝腎綜合征等均高于對照組，但比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表4。

表3 觀察組手術前后血流動力學指標比較（cmH2O

表3 觀察組手術前后血流動力學指標比較（cmH2O

時間PVPPSGHVPG手術前38.56±4.1230.45±3.2128.21±3.12手術后27.05±3.1418.76±2.3219.28±2.56 t值13.8018.2013.64 P值0.0000.0000.000表4 兩組并發(fā)癥比較 例（%）組別肝性腦病新發(fā)腹水肝腎綜合征觀察組（n =38）15（39.47）9（23.68）5（13.16）對照組（n =37）10（27.02）5（13.51）1（2.70）χ2值1.041.282.78 P值0.0820.0740.058

3 討論

食管胃底靜脈曲張最根本的原因在于門靜脈壓力的升高，由于肝硬化患者多伴有纖維組織增生與再生結節(jié)形成，再生結節(jié)動靜脈短路增加了血流阻力，導致門靜脈壓力升高［4］。EGVB為肝硬化門脈高壓最常見并發(fā)癥。EIS治療可誘發(fā)曲張靜脈發(fā)生炎癥壞死，達到預防破裂出血的目的，且技術相對成熟，對肝功能影響較少［5］。但因其為局部治療，難以從根本上降低門靜脈高壓，治療后再出血率較高。本文研究中，對照組隨訪1年后再出血率明顯高于觀察組，蔣波濤等［6］與有類似的文獻報道，提示胃鏡下藥物治療遠期效果有一定的局限性。

TIPS術為一種微創(chuàng)門體分流術，可有效降低門靜脈壓力或HVPG，一定程度減少了曲張靜脈發(fā)展與破裂的危險，能夠有效預防曲張靜脈再出血發(fā)生率，這點國內(nèi)外學者均有共識［7］。然而分流后肝功能受損、肝性腦病和分流道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，患者生存率并未得到明顯的提高，使其在預防肝硬化EGVB的作用受到限制［8］。早期研究中，分流道直徑在10～12 mm，且維持分流道支架多為金屬裸支架，一則分流量較大，二則金屬裸支架易引起血小板聚集、纖維結締組織增生［9］。本文研究中，根據(jù)HVPG調(diào)節(jié)分流道直徑大小，目的在于通過最小的分流預防曲張靜脈破裂再出血，同時選擇四氟乙烯涂層覆膜支架，也有利降低分流道狹窄堵塞的風險［10］。

本研究中，兩組曲張靜脈消除率、死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義，與既往文獻報道基本相似［11］，提示兩種方法均能有效改善患者生存率。但術后1年，TIPS術患者再出血率明顯低于藥物聯(lián)合內(nèi)鏡組，說明TIPS術對于預防術后再出血率有一定的比較優(yōu)勢。

ALB、TBIL和PLT均為診斷肝硬化的有效指標。ALB是反映出肝臟功能的重要指標，肝硬化患者含量明顯高于非肝硬化者；TBIL大部分為衰老紅細胞裂解釋放的血紅蛋白，在肝硬化患者中表達明顯升高，是判斷肝細胞損傷預后的指標［12］；PLT為骨髓成熟巨核細胞裂解脫落的具有生物活性的小塊胞質(zhì)，具有維護血管管壁完整、修復血管內(nèi)皮細胞的作用。本文研究中，觀察組ALB、PLT明顯低于對照組，TBIL明顯高于對照組，國內(nèi)外學者也有類似的文獻報道［13-14］，提示TIPS術對肝硬化EGVB患者肝功能影響較大。

SAAD等［15］文獻均報道TIPS術會增加肝性腦病、新發(fā)腹水和肝腎綜合征的風險，本文研究并不支持這一觀點。盡管TIPS術后相關并發(fā)癥發(fā)生率較高，但與藥物聯(lián)合內(nèi)鏡組比較均無統(tǒng)計學意義。可能與術前選擇患者肝功能狀況較好、小口徑支架限制分流有關。

綜上所述，TIPS術與藥物聯(lián)合內(nèi)鏡均能有效預防肝硬化EGVB發(fā)生，藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療有助于保護患者肝功能，TIPS術有助于改善門靜脈系統(tǒng)血流動力學狀態(tài)，遠期療效還有待于擴大樣本展開研究。

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（吳靜 編輯）

Comparison of transjugular intrahepatic portosystemic shunt and drugs combined with endoscopy on preventing cirrhosis esophageal and gastric fundal varices re-bleeding

Peng Zhang
（Department of Interventional Radiology， the Affi liated Hospital of Qinghai University，Xi’ning， Qinghai 810000， China）

Objective To compare the effect of transjugular intrahepatic portosystemic shunt （TIPS） and drugs combined with endoscopy on preventing cirrhosis esophageal and gastric fundal varices re-bleeding. Methods 75 cases of patients with cirrhosis gastric fundal varices re-bleeding from May 2013 to October 2014 were divided into observation group （38 cases） and control group （37 cases）. Patients in observation group observation group were signifi cantly lower than those of control group， and total bilirubin （TBIL） was signifi cantly higher than that of control group （P ＜0.05）； complications: differences in hepatic encephalopathy， new ascites and hepatorenal syndrome of the two groups have no statistical signifi cance （P ＞0.05）. Conclusion Both TIPS and drugs combined with endoscopy can effectively prevent cirrhosis esophageal and gastric fundal varices re-bleeding， drug combined with endoscopy therapy helps to protect patients’ liver function， TIPS helps to improve hemodynamic status of portal system， and short-term outcome of TIPS is better than that of drug combined with endoscopy therapy.

TIPS treatment， while patients in control group

endoscopic sclerotherapy. The treatment effect， liver function and complications of the two groups were compared， and hemodynamic changes before and after TIPS were observed. Results Treatment effect: varicose clearance rate， mortality rate and 30 d re-bleeding rate of the two groups have no statistical signifi cance （P ＞0.05）； 1-year re-bleeding rate in observation group was 28.95 % and signifi cantly lower than 51.35 % in control group （P ＜0.05）； hemodynamics: portal venous pressure （PVP）， portal-systemic circulation pressure gradient （PSG） and hepatic venous pressure gradient （HVPG） of observation group were signifi cantly lower than those before operation （P ＜0.05）； liver function and platelet count: albumin （ALB） and platelet count （PLT） of

esophageal and gastric fundal varices； transjugular intrahepatic portosystemic shunt； endoscopic sclerotherapy； liver function； hemodynamics

R571.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.005

1007-1989（2016）10-0020-04

2016-02-23